吳 丹

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指在妊娠期首次出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病，是糖尿病的一種特殊類型。隨著生活水平的提高，人們越來越重視妊娠期間的營養(yǎng)補(bǔ)充，導(dǎo)致營養(yǎng)過剩而引發(fā)GDM。近年來，GDM的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢。據(jù)報道，我國GDM的發(fā)病率由過去的1.0%～5.0%上升至1.7%～16.7%［1］。GDM 如果不能得到及時和良好控制，會增加母嬰并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，應(yīng)加強(qiáng)孕前、孕期的營養(yǎng)管理及血糖監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)GDM，以降低母嬰并發(fā)癥發(fā)生，保障孕產(chǎn)婦及圍生兒的安全。本研究通過對2011年12月—2012年12月收治的86例GDM孕婦進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，證明營養(yǎng)干預(yù)能有效降低孕婦的血糖水平且減少孕婦及圍生兒并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)匯報如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 將2010年12月—2012年12月我院收治的GDM病人166例隨機(jī)分為對照組80例，觀察組86例。納入條件：①孕24周～28周常規(guī)進(jìn)行糖尿病篩查試驗(yàn)，空腹血糖、葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT）異常，符合GDM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；②孕婦知情同意；③在本院治療并決定在本院分娩。排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病合并其他內(nèi)科及外科疾病；②使用降糖藥物或胰島素治療。兩組孕婦在年齡、體重、孕周、孕產(chǎn)次，納入時空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理干預(yù) 對照組孕婦進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，包括血糖監(jiān)測、遵醫(yī)囑給藥及健康宣教。觀察組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，孕婦首次就診時進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，干預(yù)后每周進(jìn)行電話干預(yù)，持續(xù)4周。

1.2.1 計算攝入熱量總量 根據(jù)孕前體重指數(shù)（BMI）及孕期增重（IBW）為GDM病人制定個體化的飲食方案，在供給基本能量（En）的（表1）基礎(chǔ)上增加840kJ／d［2］，以滿足胎兒生長發(fā)育需要。

表1 GDM病人基本能量供給模式

1.2.2 熱量攝入及比例 合理安排營養(yǎng)素攝入比例，分別為糖類50%～60%，脂肪25%～30%，蛋白質(zhì)15%～20%，少食多餐，提高膳食纖維的攝入量。合理安排餐次及熱量分配，少食多餐，一般餐次可安排為早餐、加餐、午餐、加餐、晚餐、加餐，一天總熱量按15%～20%、5%、30%、10%、25%～30%、5%的比例進(jìn)行分配。

1.2.3 食物選擇 食物選擇的原則是盡量選擇血糖指數(shù)（GI）較低的食物。主食：少食大米、面粉等含糖類較高的食物，可以選擇燕麥、蕎麥及豆類等含膳食纖維較高的粗糧；蔬菜：多攝入含纖維素及維生素較多的蔬菜，每日應(yīng)攝入500g以上，盡量選擇深色蔬菜，如青椒、韭菜、芹菜、南瓜等；水果：根據(jù)血糖控制情況攝入水果，在血糖控制達(dá)標(biāo)的情況下可以適量攝入含糖量較低的水果，如火龍果、柚子、李子、櫻桃、獼猴桃、草莓、蘋果等，在兩餐之間食用，一次100g～150g，不要過量食用，或以西紅柿、黃瓜代替；蛋白質(zhì)：可以選擇雞蛋、牛奶、魚、牛羊肉、豆制品等，優(yōu)質(zhì)蛋白應(yīng)占每日總蛋白的一半以上；脂肪：盡量減少脂肪的攝入量，烹調(diào)油選用植物油，適量食用核桃、杏仁等堅果類食品；嚴(yán)格控制糖果、點(diǎn)心、水果罐頭、碳酸飲料等含糖極高的食物。

1.2.4 GDM食譜舉例 早餐：豆?jié){1杯（200mL），八寶粥1碗（豆類50g），雞蛋1個 （去蛋黃），拌黃瓜1小盤；加餐：西紅柿2個；午餐：蕎麥饅頭1個（面粉100g），清蒸鱸魚（150g），菠菜湯（菠菜250g）；加餐：獼猴桃2個（150g）；晚餐：豆飯（大米75g），青椒炒肉絲 （青椒250g，瘦肉50g）；加餐：牛奶 1 杯（180 mL），全天烹調(diào)用植物油量15mL，鹽5g。

1.3 評價指標(biāo) ①孕婦血糖水平：兩組孕婦干預(yù)前后的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白水平；②妊娠結(jié)局：孕婦及圍生兒并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫，并進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入；計數(shù)資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用配對t檢驗(yàn)及獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析；計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組孕婦血糖變化比較（見表2）

表2 干預(yù)前后兩組血糖變化比較（±s）

表2 干預(yù)前后兩組血糖變化比較（±s）

時間 組別 例數(shù) 空腹血糖mmol／L早餐后2h血糖mmol／L午餐后2h血糖mmol／L晚餐后2h血糖mmol／L糖化血紅蛋白%干預(yù)前 觀察組 86 6.88±1.23 9.82±1.65 8.82±1.65 7.26±1.45 6.66±0.28對照組 80 6.90±1.28 9.78±1.72 8.78±1.77 7.32±1.34 6.72±0.32 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05干預(yù)后 觀察組 86 5.12±1.01 7.01±1.21 6.58±1.52 6.10±1.28 5.05±0.25對照組 80 6.79±1.23 9.69±1.69 8.59±1.66 7.28±1.30 6.65±0.28 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組GDM病人并發(fā)癥及剖宮產(chǎn)情況比較（見表 3）

表3 兩組GDM病人并發(fā)癥及剖宮產(chǎn)情況比較 例（%）

2.3 兩組圍生兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較（見表4）

表4 兩組圍生兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

3.1 GDM及并發(fā)癥的發(fā)生原因 隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了翻天覆地的變化，糖、脂肪的大量攝入使糖尿病的發(fā)病率逐年升高。孕婦的飲食歷來備受重視，人們普遍認(rèn)為吃得越多，營養(yǎng)越豐富，胎兒就會越健康，受這種觀念的影響大多數(shù)孕婦都會在妊娠期間無所顧忌地進(jìn)食，由于長期進(jìn)食過多刺激胰島分泌更多的胰島素，長此以往使B細(xì)胞功能進(jìn)行性下降，最后不能分泌足夠的胰島素，導(dǎo)致GDM的發(fā)生。同時妊娠期間母體內(nèi)激素分泌量增加，這些激素在外周組織具有拮抗胰島素的作用，進(jìn)一步加重了胰島素相對不足的狀態(tài)，進(jìn)而加速了GDM的發(fā)生。高血糖會引發(fā)血管病變，導(dǎo)致毛細(xì)血管管腔變窄及內(nèi)皮增厚，導(dǎo)致周圍組織供血不足，同時導(dǎo)致外周小動脈痙攣進(jìn)而形成妊娠高血壓綜合征［3］。有研究表明，GDM孕婦高血壓的發(fā)病率是正常孕婦的3倍～5倍［4］。此外，孕婦體內(nèi)的高糖狀態(tài)經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)使胎盤處于高糖狀態(tài)，使胰島B細(xì)胞產(chǎn)生大量的胰島素活化氨基酸轉(zhuǎn)移酶，促進(jìn)脂肪、蛋白質(zhì)合成，最終形成巨大兒，進(jìn)而提高了剖宮產(chǎn)率。孕婦的高糖狀態(tài)使羊水含糖量增加，滲透壓提高，導(dǎo)致水分滲入羊膜腔，最終導(dǎo)致羊水過多，羊水過多又會增加胎膜早破的風(fēng)險。孕婦的高血糖狀態(tài)會引起胎兒高血糖及高胰島素血癥，使胎兒的耗氧量增加，會加重胎兒宮內(nèi)缺氧，造成新生兒窘迫。胎兒出生后，離開了高糖環(huán)境，又可能會出現(xiàn)新生兒低血糖［5］。

3.2 營養(yǎng)干預(yù)可以有效降低GDM孕婦的血糖水平通過制定個體化的飲食方案，既保證孕婦和胎兒充足的營養(yǎng)，又能維持孕婦正常的血糖水平［6］，以降低GDM的發(fā)生率，進(jìn)而降低妊娠高血壓綜合征、胎膜早破、巨大兒、早產(chǎn)兒等并發(fā)癥的發(fā)生。觀察組孕婦的空腹血糖、早餐后2h、午餐后2h、晚餐后2h血糖及糖化血紅蛋白均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組血糖水平也降低到理想范圍，這說明嚴(yán)格合理地控制飲食可有效控制GDM病人的血糖水平，這與尹群芳等［7］的研究結(jié)果一致，大約85%的GDM病人可以通過單純的飲食治療就能將血糖控制到理想水平。

3.3 營養(yǎng)干預(yù)可以降低孕產(chǎn)婦及圍生兒并發(fā)癥的發(fā)生率 本研究中，觀察組孕婦圍生期妊娠高血壓綜合征、胎膜早破發(fā)病率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組孕婦的剖宮產(chǎn)率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。另外，觀察組圍生兒的并發(fā)癥巨大兒、早產(chǎn)兒、新生兒窘迫、新生兒低血糖等的發(fā)病率均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。所有這些研究結(jié)果都說明嚴(yán)格規(guī)范的飲食干預(yù)可以降低孕產(chǎn)婦及圍生兒并發(fā)癥的發(fā)生率。有研究證明，妊娠結(jié)局與糖尿病水平呈正相關(guān)，合理飲食能為孕婦和胎兒提供足夠的營養(yǎng)，不會影響胎兒的生長發(fā)育，使孕期體重增長維持在10.0kg～12.5kg，以降低圍生期母嬰的并發(fā)癥，使孕產(chǎn)婦獲得良好的妊娠結(jié)局，但營養(yǎng)干預(yù)的遠(yuǎn)期效果還有待于進(jìn)一步研究。

［1］ 王春波，孫會蘭，朱國文.妊娠期糖尿病72例臨床分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（10）：49.

［2］ 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1.

［3］ 于康.糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)干預(yù)的證據(jù)支持［J］.臨床藥物治療雜志，2010，8（5）：5－8.

［4］ 趙慶偉，國春玲，高巖.個體化的飲食干預(yù)與運(yùn)動指導(dǎo)對妊娠糖尿病的影響［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2009，6（19）：61.

［5］ 朱玉珍，韓婷，譚佳玢.營養(yǎng)干預(yù)對妊娠糖尿病的意義［J］.同濟(jì)大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2008，29（1）：87.

［6］ 嚴(yán)金霞.糖尿病孕婦妊娠期的護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2012，10（8A）：2044－2045.

［7］ 尹群芳，李清，陳健華，等.營養(yǎng)干預(yù)對妊娠期糖尿病患者營養(yǎng)代謝的影響［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，7（15）：13－15.