吳 鋼 張 杰 呂衛(wèi)華 盛曉東 仲曉偉*

隨著我國醫(yī)療保險制度的健全，醫(yī)療保險的覆蓋面也越來越廣。2011 年，中國城鄉(xiāng)居民參加職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合人數(shù)超過13 億，其中參加新農(nóng)合的人口8.32 億，覆蓋率達到95%以上，中國已經(jīng)建立起世界上最大的醫(yī)療保障網(wǎng)［1］。因此老百姓的醫(yī)療需求也日益增長，尤其是門診診療人次呈快速增長趨勢。面對越來越大的門診就診壓力，各級醫(yī)療機構也在不斷的創(chuàng)新門診就診流程以適應當前形勢?！跋仍\療后付費”是國家衛(wèi)計委倡導的醫(yī)療結算方式，但是“先診療后付費”涉及社會征信體系、醫(yī)?；疬\行安全等多部門協(xié)調(diào)問題，很難作為行政命令“一刀切”推行，全國推廣尚沒有時間表［2］。

常熟市為國家衛(wèi)計委領導醫(yī)改綜合聯(lián)系點，逐年提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保(含新農(nóng)合)的參保率，全市范圍基本實現(xiàn)醫(yī)療保險的全覆蓋。至2011 年，全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人數(shù)60.61 萬人，參保率均穩(wěn)定在99%以上;居民基本(農(nóng)村合作)醫(yī)療保險參保人數(shù)達52.44 萬人，參保率99.8%［3］。常熟市第二人民醫(yī)院作為江蘇省新醫(yī)改試點單位，為了適應門急診量的快速增長，我院依托本地參保人員比例高的特點，逐步探索了適應本地醫(yī)療保險特點的門診“先診療后付費”就診流程。

1 “先診療后付費”現(xiàn)狀分析

國內(nèi)已實施“先診療后付費”的醫(yī)院，主要是以自主發(fā)行就診卡或與銀行合作發(fā)行“銀醫(yī)卡”作為院內(nèi)的“一卡通”，其核心在于持卡就診的病人在“一卡通”內(nèi)存入或凍結一定數(shù)額的現(xiàn)金，在金額范圍內(nèi)可以采用先記賬的模式，病人一般還需要至自助結算的設備上進行結算，一旦結算金額大于預存金額時，病人還需再次存入或凍結部分金額，才能繼續(xù)自助結算。但是不論是采用醫(yī)院自主發(fā)卡還是“銀醫(yī)卡”的模式，都是在一定金融擔保的前提下，提供相應的就診便利，但是其核心還是“預付費后診療”，與國家衛(wèi)計委要求的“先診療后付費”的要求不符;同時對于來醫(yī)院就診的廣大老年人，自助設備的利用率很低。正鑒于此，在國內(nèi)較先推出“預付費后診療”模式的浙江，全省已經(jīng)發(fā)行了40 萬余張健康龍卡，但是每天到浙醫(yī)二院來看門診的患者中，僅約10 人會使用這張卡，而醫(yī)院的日門診量達到1 萬多人次［4］。

2 我院“先診療后付費”流程改造

2.1 充分理解和運用本地醫(yī)療保險政策 常熟市作為全國較早開展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的縣級市，在實施國家醫(yī)療保險制度時就形成了具有本地特色的醫(yī)療結算體系。我市門診醫(yī)療保險就診流程與其他實施醫(yī)療保險制度的城市相比，門診就診流程類似于住院的就診流程，允許醫(yī)療保險病人在一次掛號后，在處方有效期內(nèi)，對于各項檢驗和檢查可以采用中途記賬的模式，只記賬而不用每次結算，當整個門診診療完成后，只需最后一次性結算。但是醫(yī)保病人如果不在已掛號的醫(yī)療結構結算，將不能在其他醫(yī)療機構進行新的掛號。當然在應急情況下，醫(yī)保病人在一個醫(yī)療機構未結算，但是需要在別的醫(yī)療機構就診時，則可以事后到醫(yī)保中心審核報銷。常熟市醫(yī)療保險門診流程的核心就是以政府醫(yī)療保險機構為信用擔保機構，市內(nèi)所有醫(yī)療機構對持卡就診的門診病人都可采用先記賬、再診療、后付費的模式。2010 年1 月1 日起，常熟市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保(含新農(nóng)合)也采用了這種門診付費結算方式。

2.2 自助掛號系統(tǒng)的實施與門診掛號收費方式的調(diào)整 醫(yī)院門診流程的第一個環(huán)節(jié)就是掛號，在傳統(tǒng)的掛號流程中，掛號窗口需要向就診人員收取掛號費和診療費;而采用自助掛號方式時，掛號費和診療費需要通過投幣或銀行卡扣費的方式來支付，因此無法做到“先診療后付費”。常熟醫(yī)療保險制度采用診療費記賬，掛號費個人自理的模式。2008年，針對我院70%以上的是門診醫(yī)保病人的特點，我院在自主開發(fā)自助掛號系統(tǒng)時，通過和常熟市醫(yī)保中心協(xié)商，再進一步將個人自理的掛號費也采用了記賬的方式，在結束就診結算時，自理的掛號費一并結算。原有醫(yī)療保險病人門診掛號由于要收取掛號費和診療費，平均需要1 分30 秒，而自助掛號系統(tǒng)掛號時不收費，僅需25 秒就可以完成掛號及門診候診單的打印［5］。由于自助掛號速度快、使用便捷，投入使用后受到了醫(yī)療保險病人的一致好評，目前日均使用達到了600 人次/日;2011 年3 月開始，通過對整個門診掛號系統(tǒng)的改造，使所有的醫(yī)保門診掛號都采用了掛號費和診療費同時記賬，結束就診時一并結算的模式。至此，我院醫(yī)保門診掛號已經(jīng)實現(xiàn)了“先診療后付費”。

2.3 門診醫(yī)生站的實施與門診醫(yī)技信息系統(tǒng)的改造 門診醫(yī)生站系統(tǒng)是醫(yī)院門診信息系統(tǒng)的核心，也是醫(yī)院從以收費為中心向以診療為中心轉變的的技術保證;同時也要看到的是門診醫(yī)生站系統(tǒng)不是孤立的系統(tǒng)，除了實現(xiàn)方便處方錄入，實現(xiàn)藥物配伍檢查等功能外，還需要與門診收費窗口實現(xiàn)收費信息的自動傳遞，在提高收費窗口工作效率的同時，保證收費的準確。原有醫(yī)院門診檢驗與檢查的流程是病人先至收費窗口繳費后，憑繳費單據(jù)至醫(yī)技科室做相應檢查。2007 開始，我院引進了門診醫(yī)生站系統(tǒng)，在2008 年實現(xiàn)了全院應用，并且同期對門診醫(yī)技信息系統(tǒng)進行了改造，使得門診醫(yī)技信息系統(tǒng)也能直接讀取門診醫(yī)生站開具的醫(yī)技電子申請單，為下一步推進門診檢驗與檢查的后付費流程打下堅實的基礎。

2.4 門診檢驗與檢查后付費流程的調(diào)整 根據(jù)無錫市人民醫(yī)院的統(tǒng)計，患者一次門診就醫(yī)過程中，掛號付費平均每人達3.7 次［6］。由此可見，在醫(yī)院就診時患者大量的時間都消耗在檢驗與檢查的付費排隊等待上，尤其是上午醫(yī)院門診就診高峰階段，由于掛號人流和門診檢查與檢驗付費人流的疊加，一次檢查與檢驗的付費的等待時間將更為漫長。雖然大多數(shù)醫(yī)院采用分層掛號或增加自助設備的方式，盡量縮短付費排隊的時間，但并沒有減少付費的環(huán)節(jié)，因此在實際效果上并不能完全解決付費等待時間長的問題，尤其是對于不善于使用自助設備的老年人。針對以上付費排隊等待時間長問題，2011 年開始，我院開始嘗試應用常熟市醫(yī)療保險允許記賬的功能，結合門診醫(yī)生站直接開具檢驗與檢查電子申請單，以實現(xiàn)醫(yī)技檢驗與檢查的“先診療后付費”流程。改進后的檢驗與檢查流程是，由醫(yī)生在醫(yī)生工作站上直接開具檢驗、檢查申請單，在勾選檢查部位與檢查項目后，由系統(tǒng)自動生成病人的收費信息，并由門診醫(yī)生站直接打印醫(yī)技檢驗、檢查申請單，在申請單上注明病人類型，明確檢查部位、項目及收費信息，醫(yī)保(持卡)病人憑醫(yī)生站的申請單直接至醫(yī)技科室(減少了付費環(huán)節(jié))，醫(yī)技科室通過信息系統(tǒng)核對檢驗與檢查項目及收費信息后，就可以為病人做相關檢驗與檢查;而自費(非持卡)病人還需要去收費窗口或自助設備付費后，才能至醫(yī)技科室做相關檢驗與檢查。而非持卡人員的等待時間因持卡人員的分流退出排隊競爭，所以也會大大降低整個過程中的等待時間［7］。通過以上醫(yī)技檢驗與檢查流程的改進，對于占我們門診75%的醫(yī)療保險病人，完全起到了“先診療后付費”的效果，在方便病人的同時，極大地減輕了收款窗口的壓力，并減少了門診檢查與檢驗付費排隊的人數(shù)。

3 傳統(tǒng)門診流程與我院先診療后付費門診流程的比較(見圖1、2)

圖1 傳統(tǒng)門診流程

圖2 先診療后付費門診流程

通過圖1 傳統(tǒng)流程與圖2 先診療后付費流程的比較，可見門診流程從以收費為核心向以診療為核心轉換，在傳統(tǒng)門診流程中會反復出現(xiàn)的收費環(huán)節(jié)將減少到1 次。正因為減少了反復收費排隊的環(huán)節(jié)，實現(xiàn)了一次掛號，多次檢驗與檢查，診療結束后一次付費的優(yōu)化流程，有效地緩解了醫(yī)院門診收費窗口排長隊的狀況，流程更為合理，完全符合所倡導的“先診療后付費”的門診就診流程。

4 “先診療后付費”門診流程實施效果

超聲檢查是門診中較為常見的檢查項目，因此以門診病人從醫(yī)生開具超聲檢查申請單到病人至超聲科排隊候診所用時間為例，同時為了統(tǒng)計的合理性，以1 次就診中只開具超聲檢查，沒有其他檢查項目的醫(yī)保病人和自費病人所用平均時間比較見圖3，其中深灰代表醫(yī)保病人和淺灰代表自費病人。

圖3 醫(yī)保病人和自費病人開單至超聲科所用時間對比

由圖3 可以明顯看出醫(yī)保病人所用時間是自費病人的一半還不到，其中減少了的環(huán)節(jié)就是一次排隊繳費;同時從2011 年至2013 年9 月，我院醫(yī)保病人單次就診只做超聲檢查的人數(shù)從10 971 人次增加到22 752 人次，而醫(yī)保病人從醫(yī)生開單到超聲室候診的時間只是從4.93 分鐘增加到5.21 分鐘，所用時間的增長比例遠小于翻倍的檢查人次增長;而自費病人單次就診只做超聲檢查的人數(shù)從9 944 人次增加到14 424 人次，但是從醫(yī)生開單，然后繳費，再到超聲室候診的時間從13.07 分鐘減少到11.99分鐘，也進一步論證了“而非持卡人員的等待時間因持卡人員的分流退出排隊競爭，所以也會大大降低整個過程中的等待時間”［7］的理論。

5 “先診療后付費”的體會

我院通過實施“先診療后付費”的門診流程，在方便了病人就醫(yī)的同時，極大地提高了我院門診的工作效率，使得設計容量為1 000 人次/天的門診樓，實現(xiàn)了4 000 人次/天的日常門診量，門診量的提升也促進了醫(yī)院診療水平與服務水平的提高，實現(xiàn)了醫(yī)院跨越式的發(fā)展，使得我院發(fā)展成為本地最大的綜合性醫(yī)院。在2011 年建院25 周年時，順利地跨入了江蘇省首批縣級市“三乙”綜合性醫(yī)院的行列。

我院實施“先診療后付費”的門診流程，依托了本地醫(yī)療保險制度和本地參保比例高的特點，充分運用了政府醫(yī)療保險機構的信用擔保功能，遵循了總體規(guī)劃、循序漸進、信息化管理、逐步實施的建設思路，為探索適合我國國情的“先診療后付費”流程提供參考。

1 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.醫(yī)改快訊第89 期［EB/OL］.(2012-10-23)［2013-05-26］.http://www.moh.gov.cn/mohzcfgs/s9665/201210/56157.shtml.

2 魏銘言.衛(wèi)生部表示先治后付費尚無時間表［N］.新京報，2013-02-20(A01).

3 常熟市統(tǒng)計局.2011 年常熟市國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報［EB/OL］.(2012-03-31)［2013-05-26］.http://www.cstjj.gov.cn/Content/lst_communique.asp?id=3409.

4 黃淼君.看病先診療后付費為何受冷遇［N］.今日早報，2012-07-10(07).

5 仲曉偉，王建強.醫(yī)療保險自助掛號系統(tǒng)的設計與應用［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2009，2(9):129-131.

6 吉建偉，陳炳錫，陶德志，等.大型公立醫(yī)院“預存診療一次付費”的實踐［J］.中國醫(yī)院管理雜志，2012，8(28):630-632.

7 戴春林.門診流程時間優(yōu)化預測分析［J］.中國數(shù)字醫(yī)學，2010，5(2):83-84，86.