蒲維薇 李建偉

河南省新鄉(xiāng)市中心血站，河南新鄉(xiāng) 453000

臨床輸血病歷是記錄臨床用血的重要載體[1]，也是解決有關(guān)輸血醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵證據(jù)，加強臨床輸血病歷管理是規(guī)范醫(yī)務(wù)人員合理用血的安全措施，以及了解醫(yī)、護、技人員是否按照輸血相關(guān)法規(guī)、法律指導(dǎo)臨床操作，是否確切保證了輸血的科學、安全、合理、有效、等相關(guān)情況。主張合理用血，嚴格掌握用血指征，提倡成分輸血，避免輸注營養(yǎng)血、小量血、搭配血等一些傳統(tǒng)輸血舊習[2]。為了解該市各級醫(yī)院的合理用血情況和進一步規(guī)范臨床醫(yī)護人員對輸血病歷書寫、保管等以及合理用血的實際情況，接受調(diào)查的3家醫(yī)院隨機抽取2012年1月—2013年1月期間輸血病歷150份進行對比分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該市Ⅲ級甲等醫(yī)院1家，Ⅱ級醫(yī)院2家接受該次資料調(diào)查取樣分析。病歷年份為2012年1月—2013年1月輸血病歷共150份，其中，Ⅲ級甲等醫(yī)院輸血病歷70份，2家Ⅱ級醫(yī)院各40份。外科病歷為72份，內(nèi)科病歷51份，婦科病歷20份，兒科病歷3份，其它科室4份。

1.2 檢查方法

根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《病因書寫基本規(guī)范》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》為依據(jù)[3]，參考WHO 臨床輸血安全委員會的《臨床合理用血手冊》以及2012 中華人民共和國衛(wèi)生部85 令《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》。調(diào)查員本著公正、公平，評價標準統(tǒng)一的原則，進行病歷審查和討論。并記錄調(diào)查結(jié)果進行分析對比。

2 結(jié)果

①3家醫(yī)院都存在著病歷書寫不規(guī)范、記錄不清晰等缺陷[4]，見表1。②3家醫(yī)院都存在著合理用血指征掌握不嚴格，存在著成分輸血低于全血的傳統(tǒng)用血痕跡。3家醫(yī)院在1年內(nèi)血漿和紅細胞成份輸血量相似，約為48.5%和49.1%，全血應(yīng)用在Ⅱ級醫(yī)院較多，占62.7%，血小板輸注量占臨床用血的8.17%。冷沉淀較少，占用血量的7.15%。

表1 病歷記錄缺陷統(tǒng)計

3 討論

輸血病歷標準化、規(guī)范化管理是確保臨床用血安全的保障機制，病歷是重要的醫(yī)療文書，長期以來，人們只注重采供血機構(gòu)的管理，疏于對醫(yī)療機構(gòu)臨床用血的規(guī)范和標準化管理[5]。隨著人們維權(quán)意識的增強，對整個醫(yī)療機構(gòu)的要求也越來越高，尤其是對輸血的知情同意權(quán)就更加迫切，輸血前的檢查和準備工作，輸血申請單、檢驗單、記錄單、用血反應(yīng)記錄單等，包括核對簽名，一點也不能馬虎。做到臨床輸血核對八知道。要求患者填寫《輸血治療知情同意書》臨床輸血病歷填寫標準化。合理用血，嚴格用血指征，提倡成分輸血，嚴禁輸“營養(yǎng)血”、“搭配血”，以及全血代替一切血液制品的不良傳統(tǒng)用法[6]。及時寫好輸血病程記錄，不僅可以防范醫(yī)療糾紛，還是輸血病案質(zhì)量的根本，用血不合理就可能導(dǎo)致出現(xiàn)不合格的病歷書寫。而完整的輸血病歷也能體現(xiàn)出用血的合理性，符合相關(guān)法律、法規(guī)，是醫(yī)護雙方的合法權(quán)益的根本保障[8]。

通過該次檢查，加強了醫(yī)護人員對臨床輸血相關(guān)法律法規(guī)的認識，增強了輸血風險意識，提高了臨床合理用血的安全性。最大程度規(guī)避了因病歷書寫不清楚不及時而導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛發(fā)生。

[1]溫會燕，杜鴻，朱梅儷.加強輸血病案質(zhì)量管理促進合理用血[J].臨床輸血與檢驗，2013，15（2）：154-155.

[2]楊寶成，孔令魁，邵超鵬，等.2597份臨床輸血病歷用血合理性調(diào)查[J].中國輸血雜志，2008，21（3）：193-196.

[3]王新利.臨床輸血病歷規(guī)范化程度調(diào)查及建議[J].中國中醫(yī)藥咨訊，2011，3（2）：214-216.

[4]鐘春平，申衛(wèi)東，李彬.臨床輸血病歷規(guī)范性調(diào)查與分析[J].2010，17（2）：88-90.

[5]王國云，王俊，雷小菊，等.臨床輸血病歷標準的建立與管理模式探討[J].國際檢驗醫(yī)學雜志，2012，33（1）：121-123.

[6]葛平玲，曹曉明.臨床輸血病歷分析[J].臨床輸血與檢驗，2011（4）：357-359.

[7]袁茜茜，黃梅香，符寶銘.淺析臨床輸血病歷缺陷及防范對策[J].中國美容醫(yī)學，2012，21（10）：416-417.

[8]譚益康，駱偉娟.臨床合理輸血及展望[J].柳州醫(yī)學，2012，25（1）：26-27.

[9]唐萍.淺議臨床輸血病歷的管理與臨床輸血醫(yī)療糾紛的防范[J].中外健康文摘，2012，19（2）：98-99.

[10]陳凱歌.輸血病歷相關(guān)問題調(diào)查分析及防范措施[J].醫(yī)學理論與實踐，2012（17）：323-324.