鐘華，李麗紅，代海洋，黎昕，劉錦文

惠州市中心人民醫(yī)院放射科，惠州516001

前置胎盤(placenta previa)是指妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口的狀態(tài)。胎盤植入(placental adhesive disorders，PADs)是由于胎盤絨毛因子宮底脫膜發(fā)育不良等原因，侵入或穿透子宮肌層所致的一種異常的胎盤種植狀態(tài)[1]。前置胎盤和胎盤植入是產(chǎn)科分娩中最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，產(chǎn)前準(zhǔn)確診斷非常重要。筆者總結(jié)前置胎盤合并胎盤植入的MRI診斷要點，以提高其產(chǎn)前診斷的準(zhǔn)確率。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

搜集2012年3月至2014年3月在本院經(jīng)手術(shù)確診為前置胎盤并有完整的臨床及MRI資料的病例共48例，合并有胎盤植入者12例，年齡22～37歲，平均31歲，其中37例有剖宮產(chǎn)史，7例有刮宮史。孕周31～39周。8例孕婦主訴腹痛，余病例均以陰道不規(guī)則無痛性出血就診。

1.2 MRI檢查

用荷蘭飛利浦公司Achieva 1.5 T超導(dǎo)MR成像系統(tǒng)，八通道相控陣體部線圈，所有孕婦采取仰臥位掃描。采集序列包括橫斷面T1WI、T2WI及冠狀面、矢狀面STIR序列掃描。掃描參數(shù)：T1WI：TR 400 ms，TE 20 ms；T2WI：TR 2000 ms，TE 125 ms；脂肪抑制序列STIR：TR 3000 ms，TE 60 ms，掃描層厚為5 mm，層間隔1 mm，成像矩陣256×256，掃描范圍包括盆腔及子宮。

1.3 影像學(xué)評價內(nèi)容

由2名擅長MRI診斷的高級職稱醫(yī)師對圖像分別進(jìn)行評價，評價內(nèi)容包括是否為前置胎盤，前置胎盤的類型，是否合并胎盤植入及植入類型等，意見不統(tǒng)一時共同協(xié)商確定。前置胎盤的分類參照婦產(chǎn)科學(xué)(人民衛(wèi)生出版社第6版)分完全性前置胎盤、部分性前置胎盤和邊緣性前置胎盤3類。

圖1 女，32歲，剖宮產(chǎn)術(shù)后2年。A：矢狀面T2WI，胎盤下段完全覆蓋宮頸內(nèi)口；B，C：橫斷及冠狀面T2WI，子宮右前壁見副胎盤，副胎盤局部與子宮肌層分界消失，子宮低信號結(jié)合帶消失(箭)。手術(shù)證實為完全性前置胎盤合并胎盤植入 圖2 女，31歲，剖宮產(chǎn)術(shù)后3年。A：冠狀面T2WI，胎盤附著于子宮左下壁；B：矢狀面脂肪抑制序列見胎盤下段未完全覆蓋宮頸內(nèi)口，胎盤局部與子宮前壁分界不清，子宮低信號結(jié)合帶變模糊；C：橫斷面T2WI，胎盤與子宮前壁局部分界不清。手術(shù)證實為部分性前置胎盤合并胎盤粘連(箭)Fig.1 F,32 y.2 years after a caesarean delivery.A:Sagittal T2WI shows the lower part of placenta overlaps the internal cervical completely.B,C:Sectional and coronal T2WI shows accessory placenta in the right front wall of the uterus.The myometrial-placental interface and the integrity of junctional zone were lost(arrow).Complete placenta previa complicated with placenta accreta proved by operation.Fig.2 F,33 y.3 years after a caesarean delivery.A:Coronal T2WI shows the placenta locates at the lower left wall of the uterus.B:Sagittal STIR shows the lower part of placenta partially overlaps the internal cervical.C:Sectional T2WI shows the myometrial-placental interface and the integrity of junctional zone were ambiguous(arrow).Partial placenta previa complicated with adherent placenta proved by operation.

2 結(jié)果

本組共43例MRI診斷的前置胎盤與手術(shù)證實相符，其中完全性前置胎盤31例，部分型前置胎盤9例，邊緣型前置胎盤3例，總體診斷符合率為89.5%(43/48)。經(jīng)手術(shù)證實前置胎盤合并胎盤植入者共12例，占前置胎盤的25.0%(12/48)，其中植入性胎盤植入8例，粘連性胎盤植入4例。MRI術(shù)前正確診斷9例，植入性胎盤植入MRI顯示為子宮肌層信號不規(guī)則或受侵，子宮肌層變薄，子宮結(jié)合帶信號中斷，4例在胎盤基底與子宮肌層之間見增粗、流空的血管影穿過肌層；粘連性胎盤植入MRI顯示胎盤與子宮結(jié)合帶分界不清，結(jié)合帶形態(tài)不規(guī)則、模糊，子宮肌層信號尚完整(圖1，2)。本組無穿透性胎盤植入的病例。

3 討論

前置胎盤和胎盤植入具有共同的發(fā)病因素，即子宮蛻膜發(fā)育不良或缺陷，導(dǎo)致受精卵著床后血供不足，受精卵為獲得更多的血供進(jìn)而導(dǎo)致胎盤面積異常擴大，或胎盤絨毛浸入子宮肌層[2]。前置胎盤和胎盤植入常見的高危發(fā)病因素亦大致相同，主要有子宮手術(shù)病史，如人工流產(chǎn)、刮宮或剖宮產(chǎn)等，另外高齡孕婦，多次妊娠及盆腔放療病史等亦可能是前置胎盤和胎盤植入的發(fā)病因素[3]。另Dare等[4]認(rèn)為前置胎盤是胎盤植入的一個獨立的危險因素，即前置胎盤合并胎盤植入的發(fā)病率明顯高于胎盤正常部位妊娠者，本組病例中前置胎盤合并胎盤植入的發(fā)病率為25.0%(12/48)，明顯高于大宗病例文獻(xiàn)報道的發(fā)病率，考慮為本組病例數(shù)相對較少，且部分病例已經(jīng)超聲篩查后再行MRI檢查的選擇性偏差有關(guān)。

中央性前置胎盤MRI一般可以明確診斷，表現(xiàn)為胎盤組織完全覆蓋于宮頸內(nèi)口。部分型前置胎盤要重點觀察胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，通過本組病例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，筆者認(rèn)為在MRI多方位成像上，只要有一個方位明確胎盤下緣未完全覆蓋宮頸內(nèi)口即可提示部分性前置胎盤的診斷。MRI對邊緣性前置胎盤診斷有較高的漏診和誤診率，在本組病例中即有2例邊緣性前置胎盤診斷為部分性前置胎盤，1例診斷為正常位置的胎盤，分析其原因可能與目測差異及掃描層厚較大對胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系判斷造成失誤有關(guān)。因此應(yīng)在多方位成像圖像上仔細(xì)判斷胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的位置關(guān)系，當(dāng)胎盤下緣達(dá)宮頸內(nèi)口邊緣而無任一方位顯示部分覆蓋宮頸內(nèi)口時可診斷為邊緣性前置胎盤[5]。

目前超聲是胎盤植入的主要常規(guī)檢查方法，但當(dāng)孕婦腹部腸氣較多、體型較胖或胎盤附著于子宮后壁時則會因超聲穿透力減弱而限制其觀察能力。MRI檢查不受上述因素的影響且能多方位、多序列成像，進(jìn)而提供更加直觀、可靠的診斷信息[6-7]。常規(guī)SE序列顯示解剖結(jié)構(gòu)清晰，但成像速度慢、耗時，STIR序列對病變顯示佳，但信噪比欠佳，對不能耐受較長時間檢查的孕婦可采用快速成像序列，不同成像序列可相互補充達(dá)到成像時間與診斷信息的平衡。在妊娠中晚期，子宮體積顯著增大，肌層變薄，但正常子宮肌層、結(jié)合帶及內(nèi)膜層在T2WI上仍可分辨，診斷胎盤植入時應(yīng)重點在T2WI及STIR序列上仔細(xì)觀察胎盤與子宮結(jié)合帶及肌層的關(guān)系。粘連性胎盤診斷較為困難，T2WI顯示子宮肌層信號尚完整，低信號結(jié)合帶形態(tài)不規(guī)則、模糊或中斷，子宮肌層可有局部受壓性改變，本組中2例提示診斷為粘連性胎盤者僅在T2WI上見胎盤與低信號結(jié)合帶分界不清，另有1例漏診，后經(jīng)臨床手術(shù)證實為胎盤粘連。植入性胎盤在T2WI上可見子宮低信號結(jié)合帶信號中斷，胎盤與子宮肌層信號分界不清，子宮肌層形態(tài)不規(guī)則、變薄，植入的胎盤組織T1WI呈略低信號或高低混雜信號，T2WI呈高信號，部分病例可在子宮肌層內(nèi)或肌層與胎盤底蛻膜之間見增粗、流空的血管影[8]。穿透性胎盤植入相對少見，在本組病例中沒有發(fā)現(xiàn)，但其MRI表現(xiàn)較典型，可見子宮肌層信號消失，胎盤與子宮肌層呈融合狀態(tài)，胎盤可侵入到子宮漿膜層甚至穿透漿膜層侵犯膀胱、直腸以及毗鄰器官[9]。妊娠中晚期的胎盤植入根據(jù)其臨床病史及MRI表現(xiàn)一般可明確診斷，妊娠早期的胎盤植入需與妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤以及死胎鑒別。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤具有葡萄胎或其他妊娠疾病的病史，伴有血β-HCG顯著升高，病灶位于宮腔或子宮肌層內(nèi)，子宮內(nèi)膜結(jié)合帶中斷、破壞，增強后病灶強化明顯[10]。死胎位于宮腔內(nèi)，子宮內(nèi)膜結(jié)合帶多完整，結(jié)合臨床及其他輔助檢查一般可明確診斷[11]。

MRI具有成像范圍大、多序列多方位觀察，且不受胎盤位置、體型及腸氣的影響，MRI對前置胎盤和胎盤植入具有較高的診斷價值，但MRI相對費用較高且檢查時間較長，足月孕婦常難以耐受長時間的檢查。MRI對邊緣性前置胎盤和粘連性胎盤植入有一定的漏診和誤診率，應(yīng)結(jié)合多方位多序列觀察，必要時行MRI增強檢查，同時應(yīng)密切結(jié)合臨床及超聲檢查，以提高術(shù)前診斷率。

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