范影，謝玉海，李曼曼，趙雷，史曉飛，曹莉，哈傳傳，王軍

安徽省太和縣人民醫(yī)院磁共振室，太和 236600

腦血管畸形是一種由于胚胎期腦血管胚芽發(fā)育異常，直至出生后仍存在異常血管的先天性腦血管疾病，病理學(xué)將其分為動靜脈畸形(cerebral arterio-venous malformation，AVM)、海綿狀血管瘤、毛細(xì)血管擴張癥、靜脈血管畸形和血管曲張。其中，AVM約占腦血管畸形的90%以上[1]，是中青年顱內(nèi)出血和誘發(fā)癲癇的主要原因之一[2]，也是血管內(nèi)栓塞治療的重點疾病之一。三維對比增強MR血管成像(3D CE-MRA)作為一種無創(chuàng)、安全、簡便快捷、無電離輻射及較高的敏感性和特異性等檢查方法，已廣泛應(yīng)用于臨床。然而，國內(nèi)外文獻報道[3-5]對比增強MRA多是采用雙倍劑量對比劑，但近年來越來越多的文獻報道，發(fā)生腎源性系統(tǒng)性纖維化(nephrogenic systemic fi brosis,NSF)的患者與使用釓對比劑密切相關(guān)[6-8]，且當(dāng)劑量達到0.2 mmol/kg時即會顯著增加NSF發(fā)生的風(fēng)險[8]。因此，筆者旨在探討單倍劑量3D CE-MRA診斷腦AVM的臨床價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

搜集自2012年7月至2014年1月經(jīng)手術(shù)或DSA證實的11例腦AVM患者，所有病例均行常規(guī)MRI檢查、SD 3D CE-MRA，部分病例行增強掃描。11例患者中男8例，女3例，年齡13～78歲，平均46歲。

1.2 設(shè)備與參數(shù)

采用Siemens Avanto 1.5 T MR掃描儀及并行采集iPAT快速掃描技術(shù)，頭、頸聯(lián)合線圈，3D小角度激發(fā)快速梯度回波序列(3D FLASH)冠狀面掃描，掃描參數(shù)：TR 3.48 ms，TE 1.22 ms，反轉(zhuǎn)角30°，帶寬380 Hz/pixel，F(xiàn)OV 320 mm×320 mm，矩陣448×358，層厚1.0 mm，層數(shù)88，體素1.4 mm×0.9 mm×1.0 mm，并行采集因子3，選擇k空間中心優(yōu)先采集(3D Centric Reordering)，采集時間15 s；采用Carebolus技術(shù)，即先掃靶血管范圍的快速血管影，用于掃描定位，采用快速梯度回波序列先行冠狀面容積掃描一次作為減影蒙片；注射對比劑同時啟動透視掃描序列，觀察至對比劑進入主動脈弓后手動觸發(fā)進入3D CE-MRA序列掃描。對比劑為釓噴酸葡胺注射液，濃度為0.5 mmol/L，注射劑量為0.1 mmol/Kg，注射流率為3.0 ml/s，隨后以相同速率注射生理鹽水20 ml。

1.3 圖像后處理

原始數(shù)據(jù)經(jīng)減影(SUB)功能處理后，以三維最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)和容積再現(xiàn)(VR)進行圖像重建，進行多方位、多角度投影觀察。

2 結(jié)果

2.1 AVM常規(guī)MRI表現(xiàn)

MRI可清晰顯示AVM的大小、形態(tài)及部位，本組11例患者均單發(fā)，其中7個呈楔形分布(圖1)，3個呈不規(guī)則叢狀，1個呈球形分布，瘤灶內(nèi)可見蚯蚓狀、團狀或結(jié)節(jié)狀低信號流空血管影，瘤周還能見到迂曲、粗大的引流靜脈，呈低信號表現(xiàn)。

2.2 AVM的SD 3D CE-MRA表現(xiàn)

10例SD 3D CE-MRA可清晰顯示AVM的畸形血管團、供血動脈和引流靜脈。其中單支供血動脈6例(大腦中動脈供血5例，大腦前動脈供血1例)，聯(lián)合供血4例(圖2)(左側(cè)大腦中動脈和大腦前動脈供血2例，右側(cè)大腦中動脈和大腦前動脈1例，兩側(cè)大腦前動脈1例)，單支靜脈引流7例(圖2)(引流入上矢狀竇5例，橫竇1例，乙狀竇1例)，多支靜脈引流3例(圖3)(乙狀竇和椎靜脈2例，上矢狀竇和大腦大靜脈1例)。1例SD 3D CE-MRA顯示正常，而在增強MRI見多條擴張的深髓靜脈呈輻射狀向1條引流靜脈匯聚，即呈海蛇頭征(圖4)。

3 討論

3.1 腦AVM病理與臨床：

AVM是胚胎期血管叢形成動脈、靜脈和毛細(xì)血管的正常發(fā)育發(fā)生障礙而引起的腦血管畸形。病變部位的腦動靜脈之間沒有毛細(xì)血管，代之以一團管徑粗細(xì)不均、管壁厚薄不均的異常血管團。異常血管團表示大量的原始動靜脈溝通，其取代了正常的小動脈和毛細(xì)血管，并為血管提供了一個低阻力旁路。由于動靜脈間的短路產(chǎn)生低動脈流入壓、高靜脈流出壓、血液分布異常盜流現(xiàn)象、正常腦灌注不足及正常腦血管自動調(diào)節(jié)功能受損等腦血流動力學(xué)紊亂，并產(chǎn)生相應(yīng)臨床癥狀，如反復(fù)出血、癲癇、頭痛、短暫性腦缺血發(fā)作以及進行性神經(jīng)功能障礙等。發(fā)病年齡高峰為20～40歲，平均25歲。

3.2 3D CE-MRA工作原理及其優(yōu)缺點

DSA被認(rèn)為是血管檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，但其屬于有創(chuàng)檢查，存在X線輻射、含碘對比劑的副作用及插管相關(guān)的并發(fā)癥，且DSA檢查時患者需住院，檢查費用高。3D CE-MRA是在靜脈血管內(nèi)快速團注順磁性物質(zhì)，大大縮短血液的T1弛豫時間至100 ms以下，從而明顯提高血液信號，使血管與周圍組織對比強烈，產(chǎn)生明亮的血管影。其優(yōu)點是不但具有無創(chuàng)、安全、無X線輻射，圖像空間分別率高，不受顱骨遮擋等，而且對AVM的定位及三維空間結(jié)構(gòu)顯示優(yōu)于DSA，便于手術(shù)方案的設(shè)計，但對細(xì)小供血動脈的顯示不如DSA[9]。以往對比增強MRA多采用雙倍劑量[3-5]，而本研究只采用單倍劑量(0.1 mmol/kg)，亦能獲得腦AVM的血管信息，這不但減輕了病人的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，還大大減少了對比劑對腎臟的損害，降低對比劑腎病的發(fā)生率。

3.3 SD 3D-CE-MRA診斷AVM的意義

MRI能清晰顯示畸形血管團的部位、大小、范圍及與周圍腦組織的關(guān)系以及AVM的并發(fā)癥如顱內(nèi)出血、軟化灶等[9]。廖江等[10]研究中證實，MRI增強掃描可明顯提高引流靜脈特別是深髓靜脈的顯示率，主要呈海蛇頭征，即多條擴張的深髓靜脈形如枯樹枝樣呈輻射狀或呈叢狀向1條引流靜脈匯聚。本組資料有1例SD 3D CE-MRA顯示正常而增強MRI發(fā)現(xiàn)異常引流靜脈呈海蛇頭征(圖2)。與常規(guī)MRI相比，SD 3D-CE-MRA仍具有以下優(yōu)勢：(1)SD 3D-CE-MRA能提高AVM血管的三維解剖結(jié)構(gòu)，顯示供血動脈和引流靜脈的全程。本組有10例患者均能清晰顯示瘤巢的供血動脈及引流靜脈全程及其數(shù)量，其中單支供血動脈6例(大腦中動脈供血5例，大腦前動脈供血1例)，聯(lián)合供血4例(左側(cè)大腦中動脈和大腦前動脈供血2例，右側(cè)大腦中動脈和大腦前動脈1例，兩側(cè)大腦前動脈1例)，單支靜脈引流7例(引流入上矢狀竇5例，橫竇1例，乙狀竇1例)，多支靜脈引流3例(乙狀竇和椎靜脈2例，上矢狀竇和大腦大靜脈1例)。有研究表明[11]，AVM出血率與引流靜脈的數(shù)目呈反比，即引流靜脈數(shù)目越少，出血率越高。因此，準(zhǔn)確評估引流靜脈情況對病情預(yù)后發(fā)展具有重要作用。(2)SD 3D CE-MRA還能清晰顯示瘤巢與周圍腦組織的三維解剖關(guān)系，這為臨床手術(shù)入路的選擇提供了十分重要的信息。

總之，SD 3D CE-MRA聯(lián)合常規(guī)MRI對AVM的瘤體大小、形態(tài)、供血動脈和引流靜脈進行全面可靠的評價，可作出準(zhǔn)確的定位、定性診斷，對臨床治療方案的選擇具有重要價值。

圖1 患者 男，19歲。T2-TRA(A)顯示左側(cè)額頂葉畸形血管團呈楔形分布，瘤內(nèi)見迂曲蚯蚓狀、斑點狀低信號影，瘤灶旁見粗大引流靜脈(箭)；T1-軸面增強顯示畸形血管團呈明顯不均勻強化(B)圖2 患者 男，65歲。SD 3D CE-MRA(MIP相)顯示畸形血管團由右側(cè)大腦中動脈(A)和左側(cè)大腦前動脈(B)聯(lián)合供血，引流靜脈流入上矢狀竇(C)圖3 圖1患者的SD 3D CE-MRA(VRT相)表現(xiàn)。MRA(A)示畸形血管團由左側(cè)大腦中動脈兩條二級分支血管供血(箭頭)，引流靜脈動脈期顯影(箭)；MRV(B)示畸形血管團由多支靜脈引流(箭)，分別流入乙狀竇和椎靜脈 圖4 患者男，34歲。T1軸面增強掃描示左側(cè)小腦半球病灶呈海蛇頭征Fig.1 Male,19-year-old.T2 – TRA(A)shows that the left fronto parietal nidus is wedge-shaped distribution,tortuosity earthworm and speckled low signal intensity were found within the tumor,and a large draining vein in the tumor adjacent(arrow).T1- axial enhanced display of vascular malformation is obviously inhomogeneous enhancement(B).Fig.2 Male,65-year-old.SD 3D CE-MRA - display deformities arteriolar by right middle cerebral artery(A)and the left side of the brain arteries(B)joint supply blood,venous drainage into superior sagittal sinus(C).Fig.3 Figure 1 patients with SD 3D CE MRA(VRT).MRA(A)display deformities arteriolar by two secondary branches of left middle cerebral artery supply blood(arrow),the drainage vein arterial enhancement(arrow).MRV(B)display the venous of deformities arteriolar drainage into the sigmoid sinus and vertebral vein respectively(arrow).Fig.4 Male,34-year-old.T1 axial enhanced scanning in the left cerebellar hemisphere lesions shows “sea snake” sign.

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