殷 駿，王紹林，劉小彬，俞 蕾，張 進，王 斌，陳 俊，程慶余，何 磊，張晶晶

(安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院麻醉科，安徽蕪湖 241000)

留置胃管是消化系統(tǒng)手術(shù)前的一項重要準備工作。傳統(tǒng)方法是于術(shù)晨在病房內(nèi)，患者處于清醒狀態(tài)時進行。其不僅讓患者感到恐懼和痛苦，且胃管置入失敗率也高。如在全麻后盲探置入胃管，因患者無主動吞咽，常需反復多次置管，可導致?lián)p傷。右美托咪啶是一種α2腎上腺素能受體激動劑，不僅有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，而且容易喚醒、無呼吸抑制［1］。為了消除患者恐懼心理，減輕患者痛苦，舒適便捷地完成胃管置入術(shù)，本研究擬于術(shù)前在手術(shù)室內(nèi)，將右美托咪啶運用胃管置入術(shù)中，觀察該方法的安全性與可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，并和患者簽署臨床研究知情同意書，選擇60例擬行消化系統(tǒng)擇期手術(shù)的全麻患者，年齡40～65歲，體重45～65 kg，ASAⅠ～Ⅱ級。排除標準:控制不佳的高血壓、肝腎腦血管疾病、糖尿病、哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、認知功能障礙、長期服用鎮(zhèn)靜藥、Mallampati分級Ⅲ～Ⅳ、竇性心動過緩、房室傳導阻滯。采用隨機數(shù)字表法將60例患者分成兩組。A組為右美托咪啶組(n=30)，B組為對照組(n=30)。

1.2 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)腸道準備，禁飲、禁食8 h，無術(shù)前用藥?；颊呷胧液蟪Ｒ?guī)開放靜脈，采用多功能監(jiān)護儀(SL2700，Spacelab，美國)監(jiān)測心率(HR)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。在局麻下，行左橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓(IBP)。A組靜脈泵注右美托咪啶1 μg·kg－1(生產(chǎn)批號:12011734，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)，稀釋至10 mL，10 min泵完。B組靜脈泵注生理鹽水10 mL，10 min泵完。兩組患者均使用微量輸液泵(PILOTE，AstraZeneca，英國)。泵注結(jié)束后，開始留置胃管。

1.3 操作方法 A、B兩組患者均由同一位不知情麻醉醫(yī)師使用相同方法置入胃管。采用一次性PVC胃管(產(chǎn)品規(guī)格:16Fr)，無菌液體石蠟油潤滑胃管后，經(jīng)一側(cè)鼻腔輕柔插入，進入15～16 cm達咽喉部，抬高患者頭部，使下頜貼近胸骨柄，囑患者做吞咽動作，迅速插入食道至45～55 cm刻度處，抽吸胃管判斷其位置正確后，固定胃管。

1.4 監(jiān)測指標 在患者入室時(T0)、胃管置入前(T1)、胃管置入口腔時(T2)、胃管置入成功時(T3)，記錄收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)。記錄胃管置入操作用時，從胃管進入一側(cè)鼻腔開始計時，至固定胃管時結(jié)束。記錄胃管置入一次成功的例數(shù)，一次成功為置管順利，中途無往返操作。觀察患者留置胃管相關(guān)不良反應(惡心、嘔吐、嗆咳、流淚、黏膜損傷)。固定胃管后，采用舒適度評級判定患者在胃管置入過程中的舒適程度:Ⅰ級為舒適，Ⅱ級為輕度不適，Ⅲ級為中度不適，Ⅳ級為重度不適。

1.5 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的比較 A、B兩組患者例數(shù)、年齡、性別組成、體重、ASA分級比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

組別 例數(shù)/例年齡/歲男/女體重/kg ASA分級(級，Ⅰ/Ⅱ)A組30 55.2 ±11.1 18/12 48.8 ±4.4 7/23 B組30 54.9 ±10.5 16/14 49.2 ±4.8 9/21

2.2 兩組患者血流動力學的比較 B組 T2、T3時 SBP、DBP、HR 顯著高于 B 組 T0時 SBP、DBP、HR(P ＜0.05)。A組 T2、T3時 SBP、DBP、HR 均顯著低于 B 組 T2、T3時 SBP、DBP、HR(P ＜0.05)。其他時點兩組 SBP、DBP 和 HR 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)(表2)。

表2 兩組患者血流動力學的比較(±s)

表2 兩組患者血流動力學的比較(±s)

注:與 T0比較，aP ＜0.05;與 A 組比較，bP ＜0.05。

指標 組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3 SBP/mmHg A組 30 129±12 121±14 131±22 133±14 B組 30 127±14 125±13 142±25ab148±15ab A組 30 72±12 70±11 79±13 78±13 B組 30 71±11 74±12 90±14ab 98±11ab HR(次/分)DBP/mmHg A組 30 80±11 76±13 82±12 83±12 B組 30 82±15 80±11 101±11ab103±15ab

2.3 兩組患者胃管置入操作用時的比較 A組患者胃管置入操作用時顯著少于B組(P＜0.05)(表3)。

表3 兩組患者胃管置入操作用時的比較(±s)

表3 兩組患者胃管置入操作用時的比較(±s)

注:與 A 組比較，aP ＜0.05。

組別 例數(shù) 胃管置入操作用/s A組30 122±18 B組 30 201±11a

2.4 兩組患者胃管置入一次成功例數(shù)及不良反應的比較 A組患者胃管置入一次成功例數(shù)顯著多于B組(P＜0.05)。A組患者留置胃管發(fā)生相關(guān)不良反應(惡心、嘔吐、嗆咳、流淚、黏膜損傷)的例數(shù)顯著少于B組(P＜0.05)(表4)。

表4 兩組患者胃管置入一次成功例數(shù)及不良反應比較(例)

2.5 兩組患者舒適度評級的比較 A組患者舒適度評級為Ⅰ級的例數(shù)顯著多于B組(P＜0.05)，而B組患者舒適度評級為Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級的例數(shù)顯著多于A組(P＜0.05)(表5)。

表5 兩組患者舒適度評級的比較(例)

3 討論

置入胃管是一項臨床常規(guī)操作，廣泛應用于消化系統(tǒng)疾病的防治中。傳統(tǒng)方法是患者在清醒狀態(tài)下，操作者持續(xù)插入胃管通過鼻孔、咽喉、食道到達胃內(nèi)。由于大腦意識對于吞咽非食物(如胃管)有排斥，胃管通過咽喉進食道較困難，常發(fā)生胃管盤曲在口咽部，導致置管失敗。此過程產(chǎn)生強烈的機械刺激，易導致患者嗆咳、惡心、嘔吐、疼痛以及鼻腔、咽喉黏膜損傷，甚至導致食道撕裂傷。術(shù)前禁食患者的咽部干燥，增加了胃管置入阻力。如果第一次置管失敗，患者因組織損傷和恐懼心理將給再次置管造成更大困難。

舒適化醫(yī)療是順應社會進步和時代發(fā)展的要求［2］，本研究將右美托咪啶運用于留置胃管術(shù)中。

右美托咪啶是美托咪啶的右旋異構(gòu)體，屬于咪唑類衍生物，作用時間較短，靜脈注射的分布半衰期約為6 min，消除半衰期約為2.0～2.5 h，蛋白結(jié)合率為94%，分布容積為1.33 L·kg－1。主要由肝臟代謝，肝功能受損導致消除率下降，變異度加大，肝功能損傷患者用量應減少。腎功能損害患者右美托咪啶的血漿蛋白結(jié)合率和藥代動力學參數(shù)未改變，用量不需減少［3］。

右美托咪啶是一種新型高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，其與α2和α1受體親和力比為1 620∶1。α2腎上腺素受體主要分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腎上腺素神經(jīng)元和交感神經(jīng)末梢，激活后抑制去甲腎上腺素釋放，降低血液中兒茶酚胺濃度。α2腎上腺素受體有 α2A，α2B，α2C三種亞型。α2A受體亞型介導了鎮(zhèn)靜、遺忘、鎮(zhèn)痛、抗交感作用，α2B受體亞型可引起血壓短暫升高反應，α2C受體亞型介導了抗焦慮作用［4］。右美托咪啶具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮等臨床作用［5］。

研究認為，右美托咪啶產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的機制為，其結(jié)合脊髓后角一級神經(jīng)元突觸前膜及二級神經(jīng)元突觸后膜α2受體，激活細胞內(nèi)第二信使，開放K+通道，使細胞膜超極化，降低細胞內(nèi)Ca2+濃度，抑制一級神經(jīng)元P物質(zhì)釋放，抑制二級神經(jīng)元產(chǎn)生動作電位，于突觸處阻止傷害性信息傳遞。研究發(fā)現(xiàn)［6］，術(shù)前肌注右美托咪啶2.5 μg·kg－1，患者圍術(shù)期循環(huán)波動小，氧耗和機體能耗降低，二氧化碳生成減少。本研究中，在胃管置入過程中，A組較B組血流動力學波動小，不良反應輕。舒適度評級A組優(yōu)于B組。

右美托咪啶是無呼吸抑制且容易喚醒合作的鎮(zhèn)靜藥物［7］。研究發(fā)現(xiàn)，1 μg·kg－1右美托咪啶與 0.08 mg·kg－1咪唑安定鎮(zhèn)靜及抗焦慮的效果相當。在清醒患者頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)中使用右美托咪啶，患者術(shù)中平穩(wěn)安靜配合［8］。右美托咪啶無呼吸抑制作用。一項健康志愿者的研究［9］發(fā)現(xiàn)，靶控輸注右美托咪啶8 μg·L－1(靜脈用量的5～10倍)，患者呼吸動力未明顯減弱。研究發(fā)現(xiàn)［10］，右美托咪啶作用于第四腦室旁藍斑核產(chǎn)生鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜可能機制是:(1)減弱中樞交感神經(jīng)活性，抑制去甲腎上腺素釋放，降低突觸后膜興奮性。(2)通過介導G蛋白產(chǎn)生3種效應:①抑制腺苷酸環(huán)化酶，降低細胞內(nèi)cAMP聚集;②激活鉀離子通道，促進鉀離子外流，致細胞膜超極化，產(chǎn)生突觸后抑制;③抑制神經(jīng)末梢鈣離子內(nèi)流，遞質(zhì)釋放減弱，導致突觸前抑制。右美托咪啶產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜催眠反應與其它鎮(zhèn)靜藥物不同，為自然非動眼睡眠(NREM)，存在喚醒功能［11］。通過磁共振檢查，對健康志愿者的交叉研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪啶麻醉后與自然睡眠狀態(tài)中的血流信號相似［12］。而異丙酚、咪達唑侖等藥物的鎮(zhèn)靜催眠作用是通過激動γ-GABA受體產(chǎn)生，其催眠反應為非自然睡眠。使用右美托咪啶鎮(zhèn)靜的患者易喚醒，可與醫(yī)護人員溝通、合作［13－14］。本研究中，A組胃管置入操作用時明顯少于B組，A組胃管置入一次成功例數(shù)明顯多于B組。

右美托咪啶具有的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制應激等作用，患者無呼吸抑制、易喚醒合作、依從性高。在胃管置入術(shù)中使用右美托咪啶是安全可行的，并縮短了置管時間，提高了置管的成功率，改善了患者的舒適度，減少了不良反應，相對于傳統(tǒng)方法有明顯的優(yōu)越性。

［1］ 趙德彩，鄧雪峰.右美托咪定用于眼科手術(shù)病人術(shù)中鎮(zhèn)靜的臨床觀察［J］.安徽醫(yī)藥，2012，16(7):1014 －1015.

［2］ Morrow SP，Abramo TJ.Dexmedetomidine sedation:uses in pediatric procedural sedation outside the operating room［J］.Pediatr Emerg Care，2012，28(3):292 －296.

［3］ Su F，Hammer GB.Dexmedetomidine:pediatric pharmacolog，clinical uses and safety［J］.Expert Opin Drug Saf，2011，10(1):55 －66.

［4］ Kanda H，Kunisawa T，Kurosawa A，et al.Effect of dexmedetomidine on anesthetic requirements in cardiovascular surgery［J］.Masui，2009，58(12):1496 －1500.

［5］ Abdelmalak B，Gutenberg L，Lorenz RR，et al.Dexmedetomidine supplemented with local anesthesia for awake laryngoplasty［J］.J Clin Anesth，2009，21(6):442 －443.

［6］ Jakob SM，Ruokonen E，Grounds RM，et al.Dexmedetomidine vs midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation:two randomized controlled trials［J］.JAMA，2012，307(11):1151－1160.

［7］ 沈 勤，肖建軍.右美托咪定用于輔助臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的效果觀察［J］.安徽醫(yī)藥，2012，16(2):230 －231.

［8］ Afonso J，Reis F.Dexmedetomidine:current role in anesthesia and intensive care［J］.Rev Bras Anestesiol，2012，62(1):118 －133.

［9］ Bajwa SJ，Kaur J，Singh A，et al.Attenuation of pessor respose and dose sparing of opioids and anesthetics with preoperative dexmedetomidine［J］.Indian J Anaesth，2012，56(2):123 －128.

［10］ Gerlach AT，Murphy CV，Dasta JF.An updated focused review of dexmedetomidine in adults［J］.Ann Pharmacother，2009，43(12):2064－2074.

［11］ Ohtani N，Yasui Y，Watanabe D，et al.Perioperative infusion of dexmedetomidine at a high dose reduces postoperative analgesic requirements:a randomized control trial［J］.J Anesth，2011，25(6):872－878.

［12］ Chi OZ，Hunter C，Liu X，et al.The effects of dexmedetomidine on regional cerebral blood flow and oxygen consumption during severe hemorrhagic hypotension in rats［J］.Anesth Analg，2011，113(2):349－355.

［13］ Boyer J.Patient agitation and dexmedetomidine［J］.Nurse Pract，2010，35(10):7 －11.

［14］ Keane MJ.Dexmedetomidine and procedural sedation［J］.Anaesth Intensive Care，2011，39(1):133 －134.