張海娟 葉 璐 鄭小波

2010 年全國啟動“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”，通過開展以“夯實基礎(chǔ)護(hù)理，提供滿意服務(wù)”為主題的活動，切實加強(qiáng)臨床護(hù)理工作，使護(hù)理工作“貼近患者，貼近臨床，貼近社會”［1］。通過對文獻(xiàn)的檢索發(fā)現(xiàn)，Barthel 指數(shù)評定量表(Barthel index，BI)是現(xiàn)今最廣泛使用的日常生活自理(activities of daily living，ADL)能力的測量量表，BI 在康復(fù)學(xué)領(lǐng)域已得到廣泛的應(yīng)用，它是評定康復(fù)療效最為重要的指標(biāo)之一［2］。筆者查閱資料發(fā)現(xiàn)在德國和日本，分級護(hù)理就將病情觀察和生活護(hù)理作為患者需求的兩個方面，根據(jù)患者的ADL 等級為A1～A3 共3 級。日本分級護(hù)理根據(jù)患者的生活自由度分1，2，3，4 四級;根據(jù)病情觀察的程度分A，B，C 三度。這兩個方面組合為12 級。德國根據(jù)患者的ADL 分為A1～A3 三個級別，再根據(jù)對患者病情觀察、生命體征監(jiān)測以及導(dǎo)管護(hù)等方面的需求分為sl～s3 三個級別［3～5］。但在國內(nèi)，將日常生活自理(activities of daily living，ADL)能力的測量量表用于分級護(hù)理中，缺乏針對性的研究。因此，將評估ADL 能力的量表(Barthel index，BI)用于分級護(hù)理，在臨床使用中結(jié)合我國的國情和國人的特殊情況，對Barthel 指數(shù)評定量表進(jìn)行必要的改良，制定一套行之有效的評定方法即ADL 評定改良巴氏指數(shù)評價表。對本科住院患者的日常生活自理能力進(jìn)行評估，根據(jù)ADL 評定改良巴氏指數(shù)評價表評估的結(jié)果給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，從而細(xì)化分級護(hù)理的規(guī)章制度、護(hù)理規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，使其更具有可操作性，便于落實分級護(hù)理的具體項目，為患者提供安全、滿意的服務(wù)。

1.方法

1.1 全面評估，認(rèn)真落實基礎(chǔ)護(hù)理 隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，系統(tǒng)化整體護(hù)理模式的開展以及“以人為本”護(hù)理理念的普及，要求護(hù)士“以患者為中心”，切實加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，落實分級護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，努力為人民群眾提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護(hù)理服務(wù)。但國內(nèi)調(diào)查研究表明，在臨床分級護(hù)理實施過程中，存在護(hù)理等級劃分與適應(yīng)范圍不一致、缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性與客觀性、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)要求不當(dāng)、缺乏可操作性、護(hù)理措施不到位等問題。如一級護(hù)理中規(guī)定認(rèn)真細(xì)致做好各項基礎(chǔ)護(hù)理工作，實際工作中有些一級護(hù)理的患者無需提供飲食、排泄、衛(wèi)生等方面的護(hù)理，但如果不做就違背了工作制度［6］。我科主要收治老年患者，老年患者受各種疾病影響，器官功能減退，感覺遲鈍，行動遲緩，加之住院期間由于環(huán)境的突然改變，容易發(fā)生意外跌倒，研究顯示65 歲以上老年人每年約1/3 的人跌倒1 次或多次，并隨年齡的增長而遞加［7］。自從各科室使用ADL 評定改良巴氏指數(shù)評價表后有效避免了老年患者跌倒的發(fā)生，提高了住院患者的滿意度。但ADL 評定改良巴氏指數(shù)評價表可以作為依據(jù)落實分級護(hù)理的具體項目，而并非所有項目。所有患者入院后，均由責(zé)任護(hù)士使用ADL 評定改良巴氏指數(shù)評價表對其進(jìn)行患者日常生活自理能力評估，以確定患者的自理能力，從而實施不同的護(hù)理干預(yù)。ADL 評定改良巴氏指數(shù)評價表包括十項內(nèi)容:大便，小便，修飾，用廁，吃飯，轉(zhuǎn)移，活動，穿衣，上下樓梯，洗澡;每項內(nèi)容分別從完全依賴別人、需部分幫助、自理等級別評分，總分100 分。評分結(jié)果:0～20 分為極嚴(yán)重功能障礙，評定為完全依賴;25～45 分為嚴(yán)重功能障礙，50～70 分為中度功能缺陷，25～70 分評定為部分依賴;75～95 分為輕度功能缺陷，100 分為ADL 自理，75～100 分評定為自理。填表說明:10 個項目按照評定標(biāo)準(zhǔn)分別評分，十項累加為總分。填表要求:①Ⅰ級護(hù)理、生活完全不能自理的患者(癱瘓、癡呆)、≥70 歲患者的患者必須評分。②入院時評分，以后每周評分1 次，至患者出院，若發(fā)生病情變化應(yīng)隨時評分。③評分結(jié)果:完全依賴——完全由護(hù)士完成;部分依賴——由護(hù)士協(xié)助完成;自理——由護(hù)士督促或患者自己完成。

1.2 ADL 評定改良巴氏指數(shù)評價表的應(yīng)用

1.2.1 醒目標(biāo)牌的使用:使用ADL 評定改良巴氏指數(shù)評價表對入院患者進(jìn)行評估，完全依賴(≤20)，部分依賴(25～70)，自理(75～100)，根據(jù)評分在患者床頭掛一醒目標(biāo)牌(完全依賴或部分依賴或自理)。病區(qū)的各級工作人員，患者及家屬均知道這個標(biāo)牌的意義，便于病區(qū)內(nèi)工作人員在患者活動時能給予協(xié)助或警告，及時通知護(hù)理人員，以防止危險的發(fā)生。

1.2.2 落實入院宣教:入院時耐心引領(lǐng)患者熟悉病區(qū)環(huán)境，向新入院的患者以及家屬做好詳盡的入院環(huán)境宣教，在病情允許的情況下，扶助患者親臨各處，包括醫(yī)護(hù)辦公室、洗漱間、污物間、治療室等處。對評分≤70 的患者除給予提醒安全防范之外，還要向家屬以及陪護(hù)人員關(guān)照讓老年患者穿防滑鞋;在起床或坐立起來時要緩慢，避免體位性低血壓引起眩暈，教會患者使用合適的助行器具;如離開患者時，需拉起床護(hù)欄，合理安置和固定護(hù)欄，如長時間離開患者時應(yīng)通知護(hù)士，日常用品放置于患者觸手可及的地方，并將呼叫器妥當(dāng)放置在床頭或枕邊。

1.2.3 完善環(huán)境設(shè)施建設(shè):病房的走廊、衛(wèi)生間、病床等安置防護(hù)欄。病房內(nèi)有充足的光線，地板隨時保持清潔干燥;走廊掛有“分級護(hù)理”宣傳展板;衛(wèi)生間門口有紅色醒目“小心地滑”的警示牌;夜間打開地?zé)簦孛婕靶l(wèi)生間保持干燥。嚴(yán)格落實分級護(hù)理，定時進(jìn)行安全巡視;夜間患者上床后拉起床欄，將物品收于柜內(nèi)，如地面潮濕，則放置警示標(biāo)識。

1.2.4 活動指導(dǎo):通過患者日常生活自理能力評估對評分≤60 的患者進(jìn)行活動指導(dǎo)，活動要遵循循序漸進(jìn)的原則，針對不同患者、不同病因及患者活動耐受情況制定不同的活動計劃。多維運(yùn)動計劃是改善社區(qū)居住老年人直立平衡和步態(tài)功能，降低跌倒危險的重要手段［8］。對需要完全輔助的患者實施床上被動訓(xùn)練，預(yù)防褥瘡及深靜脈血栓的發(fā)生。

1.2.5 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理:基礎(chǔ)護(hù)理的實施是與患者的日常生活自理能力有密切關(guān)系的。責(zé)任護(hù)士對部分或完全依賴的患者每天進(jìn)行口腔護(hù)理、床上擦浴，更換床單、患服、翻身等保持患者的“三短九潔”，在工作中處處從患者利益出發(fā)，分析老年人特點(diǎn)及了解老年人的困難，進(jìn)行換位思考，主動詢問患者所需，落實分級護(hù)理的具體項目，為患者提供安全、滿意的服務(wù)。

2.結(jié)果

2.1 ADL 評定改良巴氏指數(shù)評價表使用前后基礎(chǔ)護(hù)理檢查結(jié)果 見表1。

2.2 ADL 評定改良巴氏指數(shù)評價表實施前后護(hù)理質(zhì)量考核合格率情況 見表2。

表1 評價表使用前后基礎(chǔ)護(hù)理檢查結(jié)果(平均分)

表2 施前后護(hù)理質(zhì)量考核合格率情況

2.3 ADL 評定改良巴氏指數(shù)評價表實施前后5 種慢性病老年患者跌倒情況比較 見表3。

表3 評價表使用前位跌倒情況比較

3.體會

3.1 表1，表2 顯示根據(jù)ADL 評定改良巴氏指數(shù)評價表評分給予患者不同的級別護(hù)理，特別是基礎(chǔ)護(hù)理的落實，改變依賴患者家屬及陪護(hù)完成生活護(hù)理的不良現(xiàn)狀，真正做到“以患者為中心”，為患者提供了優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，減輕了患者的負(fù)擔(dān)，提高了住院患者護(hù)理質(zhì)量滿意度。

3.2 表3 顯示通過ADL 評定改良巴氏指數(shù)評價表對評分≤70 分的患者進(jìn)行活動指導(dǎo)，可及時有效地預(yù)防跌倒。防止老年人跌倒不僅要給予及時有效的治療，盡量去除其軀體的原因，更要給他們行為方式上的指導(dǎo)。

3.3 ADL 評定改良巴氏指數(shù)評價表提高了護(hù)士的基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量意識和工作效率。護(hù)士的基礎(chǔ)護(hù)理意識是決定基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵［9］，評分后患者床頭的輔助標(biāo)識時刻提醒著責(zé)任護(hù)士要完成的護(hù)理內(nèi)容，從而提高服務(wù)意識。

綜上所述，根據(jù)ADL 評定改良巴氏指數(shù)評價表評估的結(jié)果給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，從而細(xì)化分級護(hù)理的規(guī)章制度、護(hù)理規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，使其更具有可操作性，便于落實分級護(hù)理的具體項目，既為患者提供了安全、滿意的服務(wù)，又有效避免了老年患者跌倒的發(fā)生，使老年患者生活質(zhì)量提高的同時又提高了住院患者護(hù)理質(zhì)量滿意度。

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3 宮建美，劉曉丹，等.國外分級護(hù)理介紹［J］.中國護(hù)理管理，2009，9(10):76-77.

4 楊潔.介紹日本分級護(hù)理制度［J］.中華護(hù)理雜志，2004，39(9):680.

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6 紀(jì)華，紀(jì)霞.淺談我國分級護(hù)理制度現(xiàn)狀［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15(4):114-115.

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9 丁炎娥，杜立.護(hù)士對基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量意識的調(diào)查與分析［J］.護(hù)理管理雜志，2006，6(8):12-14.