林景榮

·皮膚科教程·

特殊部位病變的皮膚鏡診斷與鑒別診斷

林景榮

皮膚鏡作為一種新的數(shù)字化影像學(xué)診斷方法主要是從水平面上對(duì)皮損放大進(jìn)行二維圖像觀(guān)察,組織病理檢查則是對(duì)垂直于皮損表面一個(gè)斷面的顯微鏡圖像觀(guān)察,兩者密切相關(guān)、相輔相成。位于面部、掌跖、黏膜、甲等不同部位的病變,由于各部位組織結(jié)構(gòu)不同而具有不同的皮膚鏡表現(xiàn),呈明顯的部位特殊性。本文主要就上述各特殊部位病變的皮膚鏡診斷與鑒別診斷進(jìn)行總結(jié)和綜述。

一、面部

面部常見(jiàn)的色素性皮膚病有色素痣、脂溢性角化病、老年性雀斑樣痣、惡性雀斑樣痣、光線(xiàn)性角化病、基底細(xì)胞上皮瘤等。皮膚鏡下除基底細(xì)胞上皮瘤之外,這些病變共同的表現(xiàn)有假網(wǎng),即色素沉著的背景上大小相近的圓形脫色素網(wǎng)眼,組織病理上對(duì)應(yīng)為毛孔和汗孔(圖1a)。色素痣的皮膚鏡表現(xiàn)主要為假網(wǎng)、黑褐色小點(diǎn)、小球,邊緣可有線(xiàn)條。面部的脂溢性角化病除可見(jiàn)脂溢性角化病共有的溝壑樣結(jié)構(gòu)(圖1b)、粉刺樣開(kāi)口(圖1c)、粟丘疹樣囊胞、發(fā)夾狀血管外,還可見(jiàn)面部色素性疾病的特征性結(jié)構(gòu)——假網(wǎng)[1]。早期的脂溢性角化病也稱(chēng)為老年性雀斑樣痣,多可見(jiàn)假網(wǎng)、粉刺樣開(kāi)口、粟丘疹樣囊胞、指紋樣結(jié)構(gòu)(圖1d)、蟲(chóng)蝕樣邊緣、網(wǎng)樣結(jié)構(gòu)及凝膠征。惡性雀斑樣痣及惡性雀斑樣痣黑素瘤常見(jiàn)的皮膚鏡表現(xiàn)有毛孔周?chē)粚?duì)稱(chēng)色素沉著、藍(lán)灰色小球、小點(diǎn)、環(huán)狀顆粒結(jié)構(gòu)、深色菱形結(jié)構(gòu)及均質(zhì)性區(qū)域(圖1e)[2]。光線(xiàn)性角化病是一種癌前期損害,臨床有時(shí)與脂溢性角化病及惡性雀斑樣痣不易鑒別。光線(xiàn)性角化病的皮膚鏡表現(xiàn)有紅斑性假網(wǎng)、表面鱗屑、線(xiàn)狀波浪狀血管、毛孔擴(kuò)張及毛孔角栓,毛孔角栓因?yàn)橄癫葺N子也被稱(chēng)為草莓征(圖1f)[3]。有些光線(xiàn)性角化病可見(jiàn)到深色菱形結(jié)構(gòu)、毛孔周?chē)粚?duì)稱(chēng)色素沉著、環(huán)狀顆粒結(jié)構(gòu)、灰色小點(diǎn)等,即使應(yīng)用皮膚鏡也難與惡性雀斑樣痣鑒別,因此對(duì)有上述皮膚鏡表現(xiàn)的皮損應(yīng)做病理活檢進(jìn)一步明確診斷[4]。

圖1 面部色素性病變的皮膚鏡表現(xiàn) 1a:色素痣表現(xiàn)為假網(wǎng);1b:脂溢性角化病呈溝壑樣結(jié)構(gòu);1c:脂溢性角化病呈粉刺樣開(kāi)口;1d:老年性雀斑樣痣呈指紋樣結(jié)構(gòu);1e:惡性雀斑樣痣黑素瘤呈深色菱形結(jié)構(gòu)、環(huán)狀顆粒結(jié)構(gòu)及毛孔周?chē)粚?duì)稱(chēng)色素沉著;1f:光線(xiàn)性角化病呈紅斑性假網(wǎng)、表面鱗屑,并可見(jiàn)毛孔擴(kuò)張

二、掌跖

掌跖部主要需鑒別的病變有色素痣、惡性黑素瘤和黑踵病。黑踵病在皮膚鏡下表現(xiàn)為紅褐色至黑褐色的小球或腔隙性結(jié)構(gòu)(圖2a);掌跖部的色素性病變?cè)谄つw鏡下則表現(xiàn)為特征性的平行模式。依據(jù)色素分布在皮丘部位還是皮溝部位又分為平行皮丘模式和平行皮溝模式(圖2b,2c)[5]。色素痣的黑素細(xì)胞增生位于皮溝下方的表皮突起處,而原位惡性黑素瘤的不典型黑素細(xì)胞增生多位于皮丘下方的真皮乳頭處。因此掌跖部的色素痣主要表現(xiàn)為平行皮溝模式,而原位惡性黑素瘤主要表現(xiàn)為平行皮丘模式[5-6]。平行皮溝模式的幾種變異類(lèi)型,分別是雙軌型平行皮溝模式(圖2d)、格子樣模式(圖2e)、纖維樣模式(圖2f)[7]。其中格子樣模式及纖維樣模式是由于平行皮溝模式的角質(zhì)層在重力作用下沿垂直于皮溝方向發(fā)生偏移所致[7]。此外,掌跖部的色素痣尤其是先天性色素痣還常表現(xiàn)為皮丘點(diǎn)狀模式。平行皮丘模式不僅見(jiàn)于肢端惡性黑素瘤,也可見(jiàn)于Peutz-Jeghers綜合征、抗癌藥誘導(dǎo)的掌跖部色素沉著、黑踵病及跖疣,需結(jié)合病史進(jìn)行鑒別。另外,需要注意的是,纖維樣模式不僅可見(jiàn)于掌跖部良性黑素細(xì)胞性病變,也可見(jiàn)于惡性黑素瘤[8]。因此,對(duì)掌跖部的后天性色素性病變,建議應(yīng)用三步法進(jìn)行診斷與鑒別診斷:第一步判斷該病變是否為平行皮丘模式,如果是,直接進(jìn)行病理活檢;如果否,第二步判斷是否為典型的平行皮溝模式、格子樣模式或規(guī)則的纖維樣模式,如果是,則為良性病變,無(wú)需隨診;如果否,進(jìn)行第三步觀(guān)察病變的直徑,直徑＜7 mm者隨診,＞7 mm者進(jìn)行病理活檢[9]。

圖2 掌跖部色素性病變的皮膚鏡表現(xiàn) 2a:黑踵病呈紅色小點(diǎn);2b:掌跖色素痣呈平行皮溝模式;2c:掌跖惡性黑素瘤呈平行皮丘模式;2d:雙軌型平行皮溝模式;2e:格子樣模式;2f:纖維樣模式

圖3 黏膜部位色素性病變的皮膚鏡表現(xiàn) 3a:小點(diǎn)/小球模式;3b:均質(zhì)狀模式;3c:指環(huán)樣模式;3d:魚(yú)鱗樣模式;3e:菌絲樣模式;3f:混合模式(口唇部惡性黑素瘤)

三、黏膜

黏膜部的色素性病變主要有色素痣、黑變病、鮑恩樣丘疹病、Peutz-Jeghers綜合征、藍(lán)痣和惡性黑素瘤。黏膜部的良性病變主要表現(xiàn)為小點(diǎn)/小球狀模式(圖3a)、均質(zhì)狀模式(圖3b)、指環(huán)樣模式(圖3c)、魚(yú)鱗樣模式(圖3d)、菌絲樣模式(圖3e)等;惡性黑素瘤則主要表現(xiàn)為混合模式和均質(zhì)狀模式(圖3f)[10]。指環(huán)樣模式為圓形或卵圓形色素環(huán),魚(yú)鱗狀模式由很多魚(yú)鱗樣不封閉的半環(huán)組成,菌絲狀模式則由各種長(zhǎng)短及形態(tài)不一的曲線(xiàn)組成,呈波浪狀,類(lèi)似真菌的菌絲。魚(yú)鱗樣模式和菌絲樣模式的組織病理與指環(huán)樣模式基本一致,均表現(xiàn)為表皮突起處基底細(xì)胞黑素沉著,而真皮乳頭部無(wú)色素沉著。只不過(guò)菌絲樣模式的表皮突起傾斜于皮膚表面,從表面看就形成了線(xiàn)狀、菌絲樣的形態(tài)。由于這幾種模式的病理表現(xiàn)基本一致,可以認(rèn)為魚(yú)鱗樣模式與菌絲樣模式是指環(huán)樣模式的變異類(lèi)型。ABCD[asymmetry(非對(duì)稱(chēng)性),border(邊界),color(顏色)和dermoscopic structures(皮膚鏡結(jié)構(gòu))]法則、Menzies法、7點(diǎn)核對(duì)法、3點(diǎn)核對(duì)法及CASH[color(顏色),architecture(結(jié)構(gòu)),asymmetry(非對(duì)稱(chēng)性)和homogeneity(均一性)]法等應(yīng)用于軀干四肢部位的皮膚鏡診斷法則對(duì)黏膜部病變同樣適用,且具有較高的靈敏度及特異度[10]。

圖4 甲色素性病變的皮膚鏡表現(xiàn) 4a:甲下出血呈紅黑色腔隙性改變;4b:甲母痣的色素線(xiàn)條呈整齊模式排列;4c:甲下原位惡性黑素瘤線(xiàn)條寬度較寬,且可見(jiàn)微Hutchinson征

四、甲

甲的色素性病變即色素甲。引起色素甲的常見(jiàn)疾病有種族性黑甲、藥物誘導(dǎo)的色素沉著、甲下出血、甲母痣、甲下惡性黑素瘤和甲真菌病等。種族性黑甲和藥物誘導(dǎo)的色素沉著常表現(xiàn)為灰色背景上規(guī)則的灰色線(xiàn)條。甲下出血皮膚鏡下可見(jiàn)紅褐色區(qū)域,形狀不規(guī)則(圖4a)。甲母痣在皮膚鏡下表現(xiàn)為褐色背景或規(guī)則的褐色線(xiàn)條,線(xiàn)條的間隙及粗細(xì)均勻、顏色均一,呈整齊模式排列,可有規(guī)則的色素小點(diǎn)(圖4b)。甲下惡性黑素瘤的線(xiàn)條則呈非整齊模式排列,表現(xiàn)為不規(guī)則線(xiàn)條、微Hutchinson征(micro-Hutchinson sign)、寬的色素帶、三角形色素沉著及微小的凹溝[11]。有學(xué)者通過(guò)對(duì)40例色素甲進(jìn)行皮膚鏡診斷,發(fā)現(xiàn)不規(guī)則線(xiàn)條及微Hutchinson征是診斷甲下惡性黑素瘤最有意義的指征[12]。甲下惡性黑素瘤的診斷可用ABCDEF法則進(jìn)行。A(age)代表年齡,好發(fā)于50～70歲非洲和亞洲人,B(band)代表線(xiàn)條寬度大于3 mm,C(change)代表改變,為甲線(xiàn)條和形態(tài)的改變;D(digit involved)為受累指趾多為單發(fā),累及第1、2指趾;E(extension)為微Hutchinson征;F(family and personal history)為家族史及個(gè)人史有不典型痣或惡性黑素瘤病史。兒童的甲色素線(xiàn)條盡管寬度常較寬,多為良性。但對(duì)兒童色素甲仍要提高警惕,定期隨診。有報(bào)道1例患兒6歲時(shí)出現(xiàn)食指黑甲,13歲時(shí)出現(xiàn)甲下腫瘤伴疼痛,經(jīng)切除病理活檢顯示為惡性黑素瘤[13]。另外,雖然較少見(jiàn),我們還需警惕甲下出血伴有甲下惡性黑素瘤的可能及無(wú)色素性黑素瘤的甲下表現(xiàn)。此外,甲的非黑素細(xì)胞性疾病如外傷性甲松解及甲真菌病也可應(yīng)用皮膚鏡進(jìn)行鑒別,前者的顏色改變往往表現(xiàn)為線(xiàn)性邊緣,而后者則表現(xiàn)為鋸齒狀邊緣和縱向條紋[14]。

綜上所述,各部位病變的皮膚鏡表現(xiàn)以其解剖結(jié)構(gòu)和組織病理為基礎(chǔ),具有明顯的部位特殊性。因此,我們?cè)趹?yīng)用皮膚鏡輔助檢查時(shí),需根據(jù)病變分布的部位而選擇不同的皮膚鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)。掌握這些特殊部位的皮膚鏡特點(diǎn)將有助于我們更準(zhǔn)確地對(duì)疾病做出診斷與鑒別診斷。

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2013-07-29)

(本文編輯:尚淑賢)

測(cè)試題

1.下列哪種皮膚鏡表現(xiàn)提示光線(xiàn)性角化病?

A.蟲(chóng)蝕樣結(jié)構(gòu) B.色素網(wǎng)

C.草莓征 D.環(huán)狀顆粒結(jié)構(gòu)

2.足底病變表現(xiàn)為下述哪種模式時(shí)需警惕惡性黑素瘤?

A.平行皮溝模式 B.雙軌型平行皮溝模式

C.平行皮丘模式 D.混合模式 E.纖絲狀模式

3.下列哪種表現(xiàn)不是提示甲下惡性黑素瘤的特征性皮膚鏡表現(xiàn)?

A.寬的色素帶及三角形色素沉著

B.不規(guī)則的紅褐色區(qū)域

C.微Hutchinson征

D.不規(guī)則線(xiàn)條

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.07.024

116011大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科

林景榮,Email:amy4963@163.com