戴潤芝 李 謹(jǐn) 王麗欣

各種原因?qū)е碌墓哪ご┛资嵌瞥Ｒ姴。粌H影響患者的聽力，且因鼓膜屏障作用的破壞，導(dǎo)致反復(fù)感染致聽力進(jìn)一步損失。臨床上“鼓膜修補(bǔ)術(shù)”是通過替補(bǔ)材料修復(fù)穿孔，重建完整的鼓膜，完善氣骨導(dǎo)傳遞鏈接，以達(dá)到提高患者聽力及恢復(fù)鼓膜屏障目的。對于紛繁眾多的修補(bǔ)材料，從中選取哪種材料以提高修補(bǔ)成功率，重建能更接近正常鼓膜，更有效的提高術(shù)后患者聽力及盡可能減少患者創(chuàng)傷仍是耳科手術(shù)需要探討的問題。為此，本研究將2011 年2 月～2013 年10 月我科住院的中老年鼓膜穿孔患者56 例隨機(jī)分為兩組，分別采用同種異體羊膜和自體顳肌筋膜行鼓膜修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后將臨床療效行對比觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.材料與方法

1.1 材料 選擇鼓膜穿孔患者56 例，其中男性30 例，女性26 例，年齡在41～57 歲，平均年齡為52 歲，中耳炎導(dǎo)致穿孔44 例，外傷性鼓膜穿孔11 例。所有患者術(shù)前均進(jìn)行篩查符合以下標(biāo)準(zhǔn):①鼓膜穿孔均在緊張部，直徑在2～6mm，干耳1 月以上(鼓室黏膜可有少許黏液，但絕無膿性分泌物);②外傷性鼓膜穿孔經(jīng)保守治療3 個(gè)月以上不能自愈者;③術(shù)前行鼓膜貼補(bǔ)治療聽力提高至少10 分貝或聽力學(xué)檢查提示聽骨鏈活動及兩窗功能正常;④咽鼓管功能正常;⑤鼓室黏膜正常，無鱗狀上皮化生或鼓室無膽脂瘤形成;⑥影像學(xué)檢查未示中耳病變。

1.2 材料

1.2.1 人羊膜的取材及保存:在無菌條件下取產(chǎn)前經(jīng)血清學(xué)檢查排除感染人免疫缺陷病毒(HIV)、梅毒螺旋體、衣原體、乙肝病毒(HBV)、丙肝病毒(HCV)等的健康產(chǎn)婦足月手術(shù)產(chǎn)的胎盤，依據(jù)魯靜等［1］制作及保存同種異體羊膜，貼好制備日期，放入4℃冰箱中備用，保存期3 月。使用時(shí)取出，以生理鹽水沖洗后放入生理鹽水中浸泡20～30 分鐘復(fù)水。依據(jù)鼓膜穿孔大小修剪適宜大小，備用。

1.2.2 顳肌筋膜取材:取術(shù)側(cè)耳廓上2 橫指處橫行切口，分離頭皮及皮下組織，取直徑約5cm 大小顳肌筋膜，盡量避免肌層附帶，肌層面朝下，平鋪，放置于無菌量杯底面晾干備用。

1.3 方法 全麻下經(jīng)耳內(nèi)鏡手術(shù)，使用STORZ 廣角硬性耳內(nèi)鏡，采用內(nèi)置法行修補(bǔ)術(shù)，在耳內(nèi)鏡下以耳科尖針劃開距離穿孔邊緣約2mm 寬的上皮層或上皮卷曲硬化環(huán)，再用直角小刮匙搔刮鼓膜穿孔邊緣鼓室面黏膜上皮，以望徹底清理上皮化的黏膜，制備有新鮮創(chuàng)面的植入床，并清理錘骨柄上的鱗狀上皮。然后以浸有頭孢孟多酯針劑溶液(0.05g/ml)的明膠海綿顆粒填充鼓室腔作支墊。將修補(bǔ)材料修剪成比穿孔直徑大2mm 的備用片。分別將兩種修補(bǔ)材覆蓋于明膠海綿于穿孔黏膜面之間，充分展開平整，檢查移植物于鼓膜穿孔邊緣無間隙，再以上述明膠海綿顆粒覆蓋移植物與殘余鼓膜表面，外耳道以碘仿紗條填塞，其中顳肌筋膜修補(bǔ)患者在上訴基礎(chǔ)上行患側(cè)顳部加壓包扎。術(shù)后抗炎治療10 天，術(shù)后2 周取出外耳道碘仿紗條。囑患者避免感冒，勿用力擤鼻，保持外耳道干燥，至1 月、2 月、3 月后復(fù)查鼓膜生長情況及純音聽閾測定，其后繼續(xù)隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 手術(shù)持續(xù)時(shí)間及耳外并發(fā)癥比較 28 例人羊膜組比顳肌筋膜組手術(shù)麻醉時(shí)間短，且患側(cè)顳部無手術(shù)瘢痕，術(shù)后局部無需加壓包扎。羊膜組無顳部并發(fā)癥，其中顳肌筋膜組發(fā)生顳部頭皮下血腫2 例，感染1 例(如表1 所示)。

表1 兩種修補(bǔ)材料手術(shù)時(shí)間及顳部并發(fā)癥

2.2 鼓膜Ⅰ期愈合情況 兩組中，鼓膜小穿孔者Ⅰ期愈合率無明顯差異，大穿孔者有差異(表2)。其中顳肌筋膜組1例穿孔較前無改變，余2 例均在鼓膜前下方形成1～2mm 小穿孔，在門診耳內(nèi)鏡下經(jīng)搔刮穿孔邊緣并以噴有金因肽液的羊膜貼補(bǔ)治療，1 例因感染未愈合，余Ⅱ期愈合。羊膜組2 例術(shù)后穿孔較前減小，經(jīng)上述同樣方法處理后愈合。

表2 兩種修補(bǔ)材料鼓膜愈合情況［例(%)］

2.3 術(shù)前、術(shù)后1 月聽力結(jié)果 兩組手術(shù)后平均聽閾(0.5kHz、1kHz、2kHz 氣導(dǎo)平均值)均有提高，且羊膜組明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 鼓膜修補(bǔ)前后兩組聽力情況(db)

3.討論

鼓膜穿孔多由中耳感染或外傷等因素導(dǎo)致。有研究者［2］發(fā)現(xiàn)動物實(shí)驗(yàn)中鼓膜穿孔面積小于30%的小穿孔自然愈合比率為66.6%，穿孔面積大于50%的大穿孔自然愈合比率低為26.6%，故通過手術(shù)恢復(fù)鼓膜的完整性成為臨床上患者的急切需求。鼓膜修補(bǔ)材料種類多，所取材若具有良好的免疫相容性、組織相容性、經(jīng)濟(jì)、方便、無創(chuàng)等特性將成為最滿意的修補(bǔ)材料。

本人經(jīng)臨床治療得出以下體會:

(1)對于中老年鼓膜大穿孔患者，應(yīng)用同種異體羊膜行鼓膜修補(bǔ)Ⅰ期愈合成功率高于顳肌筋膜者，且術(shù)后1 月聽力提高上亦有優(yōu)勢?？赡芘c人羊膜薄，半透明，有一定彈性，主要由類似角膜的基底膜和無血管、神經(jīng)、淋巴的基質(zhì)構(gòu)成，無免疫性，含有大量細(xì)胞因子和蛋白抑制劑，具有生物學(xué)特性［3］。同種異體人羊膜不論保持或新鮮，均有良好的免疫相容性和組織相容性［4］?；谝陨咸匦?，以人羊膜行鼓膜修補(bǔ)術(shù)，無排異反應(yīng)，成功率高，愈合后鼓膜的形態(tài)功能接近正常鼓膜，無復(fù)發(fā)及毒副作用表現(xiàn)，術(shù)后效果滿意，得到患者認(rèn)可。

(2)鼓膜修補(bǔ)材料取材經(jīng)濟(jì)方便，符合醫(yī)學(xué)倫理性，對患者無損傷，再次取材不受局限，不額外增加患者創(chuàng)傷及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，易于患者接受。

(3)對中老年鼓膜小穿孔患者，鼓膜修補(bǔ)Ⅰ期愈合成功率不及顏永忠等用顳肌筋膜等［5］100%成功率，可能與以下因素有關(guān):①回顧兩例鼓膜小穿孔患者病史，該兩例患者每次干耳時(shí)間很難完全控制超過3 月，故修補(bǔ)時(shí)間取在患者干耳一月余，鼓室均見少許清涼黏液，可能由于炎癥尚未完全控制致術(shù)后感染導(dǎo)致修補(bǔ)失敗;②羊膜例患者使用的保存羊膜時(shí)間為2 月余，其堿性成纖維細(xì)胞生長因子等較保存時(shí)間短的羊膜明顯降低［6］，從而導(dǎo)致羊膜促上皮細(xì)胞生長、抗微生物的生物特性［7］喪失。綜合分析，對鼓膜小穿孔，顳肌筋膜與同種異體羊膜在修補(bǔ)成功率上無明顯差異。但取材過程后者無創(chuàng)，且經(jīng)濟(jì)方便。

總之，羊膜來源方便經(jīng)濟(jì)，手術(shù)簡便易行，盡量選取處理好的新鮮人羊膜或保存期短的羊膜可進(jìn)一步保證手術(shù)的成功率，且術(shù)后若修補(bǔ)失敗，在耳內(nèi)鏡下二次取材貼補(bǔ)治療操作簡單無創(chuàng)，患者易于接受，也減少醫(yī)患糾紛。自此對同種異體羊膜的研究，進(jìn)一步證實(shí)了人羊膜作為鼓膜修補(bǔ)材料的優(yōu)越性及評定其在鼓膜穿孔治療上的優(yōu)勢。

1 魯靜，趙敏，等.四種方法保存羊膜的組織形態(tài)學(xué)研究［J］.眼科新進(jìn)展，2007，27(7):509 -513.

2 Imamoglu M，Isik AU，Acuner O，et al.Fat-PLUG and paperpatch myringoplasty in rats［J］.J Otolaryngol，1998，27:318 -321.

3 趙敏，胡柯，張琪，等.新鮮羊膜與不同保存方式羊膜眼表移植后轉(zhuǎn)歸的實(shí)驗(yàn)研究［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，30:634 -636.

4 張琪，趙敏，胡柯，等.異源性新鮮和保存羊膜移植后免疫相容性及組織學(xué)轉(zhuǎn)歸的比較研究［J］.中國修復(fù)重建外科雜志，2008，22:619 -624.

5 顏永忠，張志剛，陳穗俊.應(yīng)用不同自體材料行單純鼓膜修補(bǔ)的療效比較［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2010，17(2):77 -79.

6 魯靜，趙敏，張琪，等.新鮮羊膜與保存羊膜中HGF、bFCG 表達(dá)的對照研究［J］.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，30(4):533 -552.

7 周錦川，王東，陳忠樹.同種異體羊膜修補(bǔ)外傷性鼓膜穿孔［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2009，16(9):498 -499.