蘇志榮 梁 波

大規(guī)模的臨床實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)，糖尿病導(dǎo)致的心臟性死亡占心源性死亡總數(shù)的84%以上，大多數(shù)是以冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(心絞痛、心肌梗死等)、糖尿病型心肌病、惡性心律失常甚至發(fā)展到心力衰竭、心源性休克以及猝死等臨床表現(xiàn);因此，專家一致同意將“糖尿病視為冠心病發(fā)病的等危癥”，以高度警戒臨床醫(yī)生對糖尿病可能引發(fā)心臟病的并發(fā)癥的重視［1］。既往不少實(shí)驗(yàn)主要著眼于研究糖尿病合并冠心病患者心肌缺血發(fā)作時的心電圖臨床表現(xiàn)，而很少致力于不同血糖水平對冠心病心肌缺血發(fā)作時心電圖表現(xiàn)是否有差異。因此本中心根據(jù)入院血糖水平的不同分組來觀察其發(fā)作心肌缺血時的心電圖表現(xiàn)，給臨床治療和決策帶來新的思路。

1.材料與方法

1.1 材料 連續(xù)收集廣西興業(yè)縣人民醫(yī)院2012 年2 月到2014 年2 月診斷糖尿病合并冠心病患者共493 例，男性319 例，女性174 例，年齡39～87 歲，平均年齡58.3 ±18.4歲。所有入選患者清晨靜脈血測量OGTT 2h 血糖值，根據(jù)血糖不同水平分成3 組:A 組(＜7.8mmol/L，n=158)，B 組(7.8～11.0mmol/L，n=172)，C 組(≥11.1mmol/L，n=163)。所有患者均按照冠心病的診療程序(如雙抗血小板、強(qiáng)化降脂、合理降壓、降糖、改善飲食生活方式、戒煙、適量運(yùn)動等，必要時行冠狀動脈造影及冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)或冠狀動脈旁路移植術(shù)等)。通過24 小時動態(tài)心電圖的臨床特征分析其心肌缺血發(fā)作的不同表現(xiàn)(包括心肌缺血發(fā)作總次數(shù)、無痛性心肌缺血發(fā)作次數(shù)及夜間發(fā)作次數(shù))。排除標(biāo)準(zhǔn):心力衰竭、心臟瓣膜病、先天性心臟病、心肌病、心肌炎、合并嚴(yán)重肺心病、嚴(yán)重肝、腎功能障礙及惡性腫瘤、預(yù)期壽命小于12 個月及拒絕該臨床觀察研究等患者。所有患者均取得該臨床觀察研究及倫理同意書。

糖尿病均符合WTO1979 年診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］:糖尿病癥狀加任意時間血漿葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)，或空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L(126mg/dl)，或口服糖耐量實(shí)驗(yàn)(OGTT)2 小時血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)，需要重復(fù)一次確認(rèn)，診斷才成立。心肌缺血的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn):ST 段水平型或下斜型壓低≥0.1mv，持續(xù)時間大于1 分鐘，兩陣缺血發(fā)作時間間隔大于1 分鐘。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 連續(xù)性資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x ±s)表示，采用兩獨(dú)立樣本的t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示，用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 17.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2.結(jié)果

2.1 一般基線資料比較 A 組男性114 例，女性44 例，平均年齡59 ±14 歲，吸煙患者67 例，合并高血壓病41 例，既往腦梗死患者13 例，院前服用雙抗血小板(氯吡格雷、拜阿司匹林)51 例，服用降脂藥物(阿托伐他汀或是瑞舒伐他汀)82例;B 組男性108 例，女性64 例，平均年齡62 ±18 歲，吸煙患者58 例，合并高血壓病37 例，既往腦梗死患者17 例，服用雙抗血小板62 例，服用降脂藥物79 例;C 組男性97 例，女性66例，平均年齡61 ±12 歲，吸煙患者49 例，合并高血壓病32例，既往腦梗死患者21 例，服用雙抗血小板47 例，服用降脂藥物63 例，比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表1。

2.2 缺血發(fā)作的心電圖臨床表現(xiàn) A 組患者共發(fā)作心肌缺血411 次，平均發(fā)作2.6 ±1.3 次;B 組患者共發(fā)作心肌缺血877 次，平均發(fā)作5.1 ±2.5 次;C 組患者共發(fā)作心肌缺血1011 次，平均發(fā)作6.2 ±1.8 次;B、C 組發(fā)作心肌缺血均比A 組多，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但B、C 組間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。A 組無痛性心肌缺血發(fā)作共130 次(31.79%)，B 組無痛性心肌缺血發(fā)作共493 次(56.24%)，C 組無痛性心肌缺血發(fā)作共641 次(63.39%)，B、C 組無痛性心肌缺血發(fā)作均比A 組多，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但B、C 組間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。A組無痛性心肌缺血于夜間(下午8 點(diǎn)至次日上午8 點(diǎn))發(fā)作36 次(27.65%)，B 組夜間發(fā)作204 次(41.35%)，C 組夜間發(fā)作322 次(50.26%)，B、C 組無痛性心肌缺血夜間發(fā)作均比A組多，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但B、C 組間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見表2)。

表1 三組患者的一般基線資料比較［例數(shù)(%)］

表2 三組患者缺血發(fā)作動態(tài)心電圖的臨床特征分析

3.討論

糖尿病合并冠心病患者心肌缺血發(fā)作常常不典型，沒有穩(wěn)定型心絞痛的癥狀，且個體差異較大;更多以無癥狀性心肌缺血或是無痛性心肌缺血(甚至無痛性心肌梗死等)或是各種惡性心律失常(頻發(fā)室性早搏、短陣室性心動過速等)發(fā)生為多見。其發(fā)生機(jī)制可能與糖尿病合并冠心病患者的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能下降，使痛閾大大提高，表現(xiàn)為缺血發(fā)生時間較長、程度較重且多無心絞痛或是心肌梗死的常見臨床表現(xiàn)(如胸前區(qū)憋悶、鈍痛、上肢放射痛等)［3］。本實(shí)驗(yàn)同時觀察到糖尿病合并冠心病患者無痛性心肌缺血多發(fā)生在夜間，可能與迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，心率下降、冠狀動脈血供減少等有關(guān)，或是黎明現(xiàn)象引起血漿胰島素分泌量的絕對或相對不足有關(guān)，使血糖升高，血液黏稠度增加，心肌缺血加重等［4，5］。通過該實(shí)驗(yàn)可以看到不同的血糖水平對冠心病的心肌缺血發(fā)病特點(diǎn)不同:血糖水平越高，心肌缺血發(fā)作次數(shù)、無痛性心肌缺血比例及夜間發(fā)作比例越高。但是當(dāng)血糖水平達(dá)到一定水平(如＞7.8mmol/L)，血糖水平可能對冠心病心肌缺血發(fā)作影響降低;可能機(jī)制是血糖水平對心臟神經(jīng)痛閾閥門效應(yīng)，是否牽扯相關(guān)細(xì)胞膜的離子通道效應(yīng)或是體內(nèi)某些代謝中產(chǎn)物如細(xì)胞因子等參與有關(guān)，尚且需要更進(jìn)一步大規(guī)模臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)來設(shè)計(jì)探討。

本實(shí)驗(yàn)通過隨機(jī)對照分組實(shí)驗(yàn)，合理控制實(shí)驗(yàn)對象，得出不同血糖水平也可能會對冠心病心肌缺血發(fā)作的心電圖臨床表現(xiàn)產(chǎn)生一定影響，合理控制血糖水平，可以減少冠心病心肌缺血發(fā)作次數(shù)，減少隱匿性心絞痛的漏診，及時挽救患者生命，將大大減少冠心病的死亡率，改善冠心病患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。

1 Ojaberi R，Beishuizen ED，Pereira AM，et a1.Non-invasive cardiac imaging techniques and vascular tools for the assessment of cardiovascular disease in type 2 diabetes mellitus［J］.Diabetologia，2008，5l:1581 -1593.

2 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2 型糖尿病防治指南(2007 年版)［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2008，88(18):1227 -1242.

3 Shlomo S，Samuel S.The ECG in Diabetes Mellitus［J］.Circulation，2009，120:1633 -1636.

4 晏文紅.2 型糖尿病合并冠心病臨床特點(diǎn)分析［J］.實(shí)用糖尿病雜志，2007，3(4):37 -38.

5 楊文燦，王恩榮，劉海英，等.冠心病合并2 型糖尿病患者冠狀動脈造影特點(diǎn)分析［J］.實(shí)用糖尿病雜志，2007，3(5):33 -34.