吳艷 王靈香 殷淑君

[摘要] 目的 探討心臟介入術(shù)中有創(chuàng)血壓監(jiān)測及護理措施。 方法 收集實施心臟介入術(shù)治療的患者370例，在心臟介入術(shù)過程中進行動脈測壓管的護理、并發(fā)癥觀察和護理。 結(jié)果 置管期間穿刺部位少量滲血9例，少量出血5例，腫脹2例；測壓管受壓扭曲12例，體位及感應(yīng)器調(diào)整后波形正常；寒戰(zhàn)、發(fā)熱2例，抗生素治療后好轉(zhuǎn)。其余患者均不明顯并發(fā)癥發(fā)生。 結(jié)論 心臟介入術(shù)中，護理人員在置管期間要嚴(yán)密觀察，采取正確護理措施，最大限度降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，有利于手術(shù)順利完成。

[關(guān)鍵詞] 心臟介入術(shù)；有創(chuàng)血壓監(jiān)測；并發(fā)癥

[中圖分類號] R473.5 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）19-117-03

心臟介入術(shù)中往往需要進行無創(chuàng)或有創(chuàng)血壓監(jiān)測，因有創(chuàng)血壓監(jiān)測可通過將動脈導(dǎo)管置入動脈內(nèi)而直接獲得血液內(nèi)壓強，目前已成為測量血壓的主要方法，其在心臟介入術(shù)中可及時準(zhǔn)確反映動脈的壓力變化[1-2]。因此，確保術(shù)中有創(chuàng)血壓監(jiān)測的及時準(zhǔn)確性對成功完成手術(shù)顯得尤為重要。2013年10月～ 2014年2月我院結(jié)構(gòu)性心臟病病區(qū)收治370例行心臟介入術(shù)的患者，所有患者均采用有創(chuàng)血壓監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果進行分析并采取針對性護理，取得了滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年10月～2014年2月于我院結(jié)構(gòu)性心臟病病區(qū)實施心臟介入術(shù)治療的患者370例，其中男218例，女152例；年齡38～80歲，平均（60.3±6.1）歲。橈、股動脈分別為320例、50例；冠脈造影20例，冠脈腔內(nèi)成形術(shù)67例，冠脈內(nèi)支架置入術(shù)283例。

1.2 手術(shù)方法

先對患者進行Allen實驗，即同時壓迫患者一側(cè)上肢尺、橈動脈，手變蒼白后放開壓迫，若10s內(nèi)手恢復(fù)血色為陰性，反之陽性。陰性者采用橈動脈置管，外周動脈炎、血管嚴(yán)重病變及Allen陽性患者采用股動脈置管。常規(guī)消毒穿刺部位后，注射1%利多卡因局部麻醉，穿刺針頭與皮膚30°～40°斜下刺入尺動脈或橈動脈搏動最明顯處，成功后置入導(dǎo)管，迅速將肝素鹽水測壓管連接起來，洗凈管道里及針頭內(nèi)的回血，局部消毒后用無菌紗布覆蓋固定，連接壓力感應(yīng)器。轉(zhuǎn)動三通開關(guān)，讓感應(yīng)器將動脈和大氣隔絕，啟動監(jiān)護儀，所獲得數(shù)值和波形即為有創(chuàng)血壓。

1.3 護理

1.3.1 動脈測壓管的護理 為確保測量血壓的準(zhǔn)確性，一般選擇將壓力感應(yīng)器置于心臟水平腋中線第4肋間[3-4]，因此患者更換體位時及時調(diào)整感應(yīng)器位置。定期校驗血壓監(jiān)測儀。注意觀察管道有無漏液、脫落情況，三通性能是否良好等，若壓力袋內(nèi)肝素生理鹽水漏液、三通性能不佳則及時更換。導(dǎo)管固定牢固，避免受壓或扭曲、移動或脫出。囑患者穿刺側(cè)肢體活動幅度不宜過大。對躁動不安的患者防止其拔除導(dǎo)管，必要時使用鎮(zhèn)靜劑。保持三通開關(guān)方向正確避免影響監(jiān)測結(jié)果。保持持續(xù)的肝素鹽水沖管，壓力袋壓力20～30kPa，流速3mL/h[5]，防止導(dǎo)管阻塞。肝素鹽水沖管時控制沖洗入量，防止沖洗入量過大而致出血。若血凝塊堵塞導(dǎo)管則以注射器抽吸。

1.3.2 密切觀察監(jiān)護儀上數(shù)值及波形變化 取值前調(diào)零，且體位變化時進行調(diào)零，監(jiān)護儀上的波形正常后再取值。若發(fā)現(xiàn)波形異常，則檢查管道扭曲折疊、有無氣泡或血凝塊堵塞等情況。若發(fā)現(xiàn)異常則及時處理后再重新調(diào)零至血壓波形正常后再取值。監(jiān)護的同時觀察患者生命體征變化，并記錄患者癥狀、體征，一旦發(fā)現(xiàn)異常則通知醫(yī)師。

1.3.3 并發(fā)癥觀察和護理 （1）血栓、栓塞的預(yù)防和護理。選擇合適的穿刺針，穿刺動作輕柔準(zhǔn)確，減少反復(fù)穿刺的次數(shù)，避免因血管壁損傷而引起血栓形成。持續(xù)肝素鹽水沖洗測壓管道，確保其通暢，當(dāng)測壓管有回血時及時抽出，避免血栓形成堵塞管道，若疏通困難則立即拔管后重置[6]。調(diào)零、取血時注意防止空氣進入導(dǎo)管堵塞管道。觀察患者術(shù)側(cè)遠端肢體膚色皮溫變化情況，若出現(xiàn)皮膚蒼白、皮溫下降、肢體疼痛等現(xiàn)象及時向醫(yī)生報告。若肢體腫脹疼痛用50%硫酸鎂濕敷或手術(shù)取出血栓。盡量減少動脈置管時間，若患者循環(huán)功能穩(wěn)定則拔除測壓管。（2）局部出血及血腫的預(yù)防和護理。穿刺時減少穿刺次數(shù)、動作輕柔以免損傷血管引起出血和血腫。測壓管及穿刺側(cè)肢體固定牢固，囑患者盡量減少穿刺肢體的活動幅度，避免導(dǎo)管脫出引起出血和血腫。拔管后加壓保持>10min，伴凝血功能紊亂者則用肝素抗凝延長至20min，待無滲血后以無菌紗布加壓包扎24h[7]，定時檢查滲血、出血及肢體末梢血供情況。保持測壓管連接牢固，處于密閉狀態(tài)，防止接口出血、滲血。（3）預(yù)防感染。嚴(yán)格遵循無菌操作原則，壓力感應(yīng)器及三通開關(guān)均處于無菌狀態(tài)下。對股動脈穿刺部位皮膚每日消毒1次；對橈動脈穿刺部位使用的透明敷料，每3天更換1次，更換無菌透明敷貼、觸摸插管部位前后，以及更換敷料前后，均做手衛(wèi)生。透明貼可觀察穿刺部位皮膚滲血、出血、紅腫等情況。若發(fā)現(xiàn)患者汗出較多或敷貼松動則及時更換無菌透明敷貼；發(fā)現(xiàn)紅腫則拔除導(dǎo)管另選穿刺部位[8]。每次抽取血標(biāo)本或沖洗測壓管后均常規(guī)消毒。測壓管留管時間<3d。每日測量體溫4次。若患者有發(fā)熱、寒戰(zhàn)癥狀，則及時尋找感染源，另取創(chuàng)面物進行血培養(yǎng)以確診，準(zhǔn)醫(yī)囑進行抗生素治療。

2 結(jié)果

370例患者測壓管留置時間30min～48h，平均17.6h，血壓穩(wěn)定后均拔除導(dǎo)管，用無菌紗布加壓包扎。置管期間穿刺部位少量滲血11例，少量出血6例，腫脹3例；測壓管受壓扭曲15例，體位及感應(yīng)器調(diào)整后波形正常；寒戰(zhàn)、發(fā)熱2例，抗生素治療后好轉(zhuǎn)。其余患者均不明顯并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

心臟介入術(shù)有潛在發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險，作為臨床生命體征監(jiān)測重要手段之一，有創(chuàng)血壓監(jiān)測的準(zhǔn)確性直接影響患者術(shù)中的安全[9-10]。有創(chuàng)血壓監(jiān)測避免了無創(chuàng)血壓監(jiān)測受袖帶松緊、肥胖等外界因素的影響，此方法可直接獲得動脈內(nèi)血壓，且可動態(tài)、實時準(zhǔn)確的監(jiān)測，從而為手術(shù)順利進行提供了依據(jù)。術(shù)中使用血管活性藥物時，可通過有創(chuàng)血壓監(jiān)測及時發(fā)現(xiàn)動脈壓的變化，直觀而準(zhǔn)確，同時可進行動脈血氣分析，了解心肌的收縮功能，有利于心臟介入治療患者病情的觀察以及為醫(yī)生術(shù)后制定合理治療方案提高依據(jù)，預(yù)測治療效果及疾病的預(yù)后，從而為搶救患者爭取寶貴時間。但手術(shù)的順利完成，仍受到以下因素的影響：

3.1 患者因素[11-12]

（1）緊張焦慮：患者由于對手術(shù)了解不夠，擔(dān)心費用、疼痛；且心臟介入術(shù)是在患者處于清醒狀態(tài)下完成，醫(yī)務(wù)人員的言談舉止及手術(shù)操作均可影響其心理狀態(tài)，產(chǎn)生不良情緒，致使血壓的穩(wěn)定。因此，護理人員應(yīng)于術(shù)前評估患者心理狀況，以通俗易懂的語言、實物講解、圖片顯示等方法充分做好健康教育。術(shù)中確保室內(nèi)溫度、濕度適宜，使患者體位舒適，傾聽患者主訴，滿足需求，使其獲得心理支持。（2）憋尿：若手術(shù)時間長，造影劑使用過多，過度緊張易引起憋尿，因此術(shù)前應(yīng)囑患者排空膀胱，術(shù)中讓其放松，并鼓勵其排尿。（3）高危患者：伴有糖尿病、高血壓以及高齡患者，由于血管退行性改變，易致血壓異常波動。因此，術(shù)前評估患者基礎(chǔ)血壓，常規(guī)建立靜脈通道，術(shù)中密切監(jiān)測，用注射器吸好多巴胺20mg+生理鹽水20mL、阿托品1mg以備用。

3.2 醫(yī)務(wù)人員因素[13-14]

（1）醫(yī)生介入：①導(dǎo)管嵌頓；②導(dǎo)管插入冠狀動脈次數(shù)過多，引起損傷，使冠脈痙攣，導(dǎo)致患者急性心絞痛的發(fā)生；③導(dǎo)管阻塞；④急性冠狀動脈閉塞。因此需嚴(yán)格規(guī)范導(dǎo)管操作規(guī)程，在高危患者中，護理人員注意力需高度集中，密切觀察有創(chuàng)血壓、心電、無創(chuàng)血壓變化，及時提醒操作者，以減少導(dǎo)管嵌頓及冠狀動脈痙攣的發(fā)生。（2）護士要求：介入護士需于術(shù)前對患者認真評估，術(shù)中傾聽患者主訴，盡可能穩(wěn)定其情緒，嚴(yán)密監(jiān)測壓力變化，保持與術(shù)者、患者溝通。對高?；颊?，常規(guī)做好急救準(zhǔn)備。

3.3 壓力監(jiān)測系統(tǒng)因素[15-16]

（1）監(jiān)測儀器的故障或壓力傳感器敏感性降低；（2）調(diào)零不到位或不準(zhǔn)確；（3）管道內(nèi)存在氣泡或管路連接不緊密。

從上述影響因素可見，護理人員除了熟練操作技能、管理能力、敏銳觀察力及預(yù)見能力外，還應(yīng)了解心臟介入術(shù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測的影響因素，以便正確處理圍手術(shù)期的各種突發(fā)情況，最大限度降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

[參考文獻]

[1] 王曉玲.重癥心臟患者術(shù)后有創(chuàng)血壓與無創(chuàng)血壓監(jiān)測的對比性探討[J].安徽醫(yī)學(xué)，2004，25（4）：339-340.

[2] 孫瑩，陳立，李志紅.循證護理在減少心臟介入術(shù)后并發(fā)低血壓中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2010，19（z2）：8-10.

[3] 楊佩娣.危重患者有分明動脈壓監(jiān)測影因素的探討[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2008，11（8）：46-48.

[4] 黃岸容.護理干預(yù)對預(yù)防心臟介入手術(shù)后尿潴留的效果觀察[J].護理實踐與研究，2011，8（14）：12-13.

[5] 李志梅.護理干預(yù)對心臟介入術(shù)后患者的影響[J].中國臨床實用醫(yī)學(xué)，2010，4（12）：235-236.

[6] 孫明英，李懷軍，趙崇梅，等.全程護理干預(yù)對預(yù)防心臟介入術(shù)后并發(fā)癥的影響[J].齊魯護理雜志，2010，16（9）：79-80.

[7] 潘寧萍，黃海英.心臟介入術(shù)中有創(chuàng)血壓監(jiān)測的影響因素及護理對策[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2011，6（5）：491-492.

[8] 耿兢，樂濤.心臟術(shù)后有刨動脈壓的監(jiān)測和護理[J].實用醫(yī)學(xué)臨床雜志，2007，4（2）：107.

[9] 張春桂，陳芳，陸紅，等.心臟術(shù)后有創(chuàng)血壓監(jiān)測的并發(fā)癥及護理[J].右江醫(yī)學(xué)，2009，37（1）：114-115.

[10] 王其燕.心臟介入治療術(shù)后護理分析及并發(fā)癥預(yù)防[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9（23）：159-160.

[11] 張曉輝.有創(chuàng)動脈壓測定在冠狀動脈介入治療中的影響因素及處理[J].護理研究，2008，22（9）：2423.

[12] 曹志多.60例心臟介入術(shù)后并發(fā)出血患者的臨床療效[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（23）：209-210.

[13] 盂紅麗，吳燕，畢珍瓊，等.冠脈介入術(shù)中有創(chuàng)血壓監(jiān)測的偽血壓變化及護理對策[J].中國誤診雜志，2008，8（11）：2681.

[14] 顏瓊，王霞，王靜.心臟介入診療術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥的急救護理[J].護士進修雜志，2010，25（15）：1396-1397.

[15] 潘寧萍.黃海英.心臟介入術(shù)中有創(chuàng)血壓監(jiān)測的影響因素及護理對策[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2012，6（5）：490-492.

[16] 白金英.心臟介入術(shù)中并發(fā)癥的原因及臨床處理[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（6）：6-7.

（收稿日期：2014-06-09）