韋信洪

廣西合山市人民醫(yī)院，廣西合山 546500

上腹部手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，術(shù)中麻醉及手術(shù)操作都會(huì)引起患者強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)中麻醉是上腹部手術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，目前臨床常用全身麻醉或者硬膜外阻滯麻醉的方式處理[1]。但是經(jīng)大多數(shù)學(xué)者研究證明[2]，單獨(dú)應(yīng)用硬膜外麻醉處理的缺點(diǎn)較多，肌松效果、鎮(zhèn)痛效果并不完善，對(duì)血液循環(huán)系統(tǒng)功能會(huì)存在較大影響，因此越來(lái)越多的手術(shù)采用全身麻醉方式。全麻雖然能夠克服硬膜外阻滯麻醉的一些缺陷，但是單獨(dú)采取全身麻醉處理時(shí)麻醉藥物用量較大，術(shù)后蘇醒時(shí)間較長(zhǎng)，也容易產(chǎn)生煩躁、躁動(dòng)、疼痛等不良反應(yīng)。近年來(lái)，該院對(duì)于上腹部手術(shù)患者采取全麻聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉處理，結(jié)果均取得滿(mǎn)意效果，本文現(xiàn)將該院收治的64 例患者臨床麻醉及其效果進(jìn)行回顧性分析，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院在2012年6月—2014年5月收治的64 例擇期上腹部手術(shù)患者為研究對(duì)象，ASA 分級(jí)為II 級(jí)或III 級(jí)，同時(shí)排除合并嚴(yán)重的意識(shí)障礙者及精神疾病者，嚴(yán)重高血壓、心肺功能障礙者，凝血功能障礙者以及妊娠和哺乳期婦女。手術(shù)類(lèi)型主要包括脾臟、胰腺、結(jié)腸、膽囊、胃、小腸等。現(xiàn)將所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（32 例）和對(duì)照組（32 例），觀察組中男18 例，女14 例；患者年齡最小18 歲，最大69 歲，平均（51.3±6.1）歲；體重介于47～79 kg 之間，平均（63.4±4.6）kg。對(duì)照組中男17 例，女15 例；患者年齡最小19 歲，最大71 歲，平均（51.5±6.4）歲；體重介于49～80 kg 之間，平均（63.6±4.5）kg。

1.2 方法

術(shù)前半小時(shí)給予0.5 mg 阿托品皮下注射+0.1 g 苯巴比妥鈉肌肉注射，所有患者入室后接心電監(jiān)護(hù)，開(kāi)放中心靜脈通路。

1.2.1 對(duì)照組 采取單純的全麻處理，全麻誘導(dǎo)前均靜脈輸入10～15 mL/kg 林格氏液，并預(yù)先準(zhǔn)備好阿托品、麻黃素等血管活性藥，利用3～4 μg/kg 芬太尼+0.05 mg/kg 咪達(dá)唑侖+1～2 mg/kg 丙泊酚+0.6～0.8 mg/kg 阿曲庫(kù)銨聯(lián)合快速進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉，然后進(jìn)行氣管插管，連接麻醉機(jī)進(jìn)行輔助通氣治療，將PETCO2 水平維持在35～45 mmHg，吸呼比為1:2，呼吸頻率控制為10～12 次/min 左右，SPO2 水平在96%以上。

1.2.2 觀察組 采用全麻聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉處理，取患者側(cè)臥位，選擇T9～T10 之間間隙作為穿刺點(diǎn)進(jìn)行硬膜外麻醉，將3.5 cm硬膜外導(dǎo)管放置在頭端，并妥善固定。剛開(kāi)始應(yīng)給予5 mL 濃度2% 利多卡因(含腎上腺素1：20 萬(wàn))作為實(shí)驗(yàn)量，確認(rèn)無(wú)全脊麻和局麻藥中毒現(xiàn)象，然后再追加0.375%鹽酸羅哌卡因，控制麻醉平面

兩組患者術(shù)中均根據(jù)實(shí)際情況，給予4～6 mg/（kg·h）丙泊酚以及0.1～0.5 μg/（kg·min）瑞芬太尼持續(xù)泵注，間斷靜脈注射阿曲庫(kù)銨維持肌松，對(duì)照組可適當(dāng)給予0.8%～1.5%七氟醚吸入，觀察組不用。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)圍麻醉期瑞芬太尼、阿曲庫(kù)銨、丙泊酚等使用總量，觀察并記錄兩組患者誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后、術(shù)畢時(shí)、術(shù)后10 min 不同時(shí)點(diǎn)HR、MAP、CVP 等指標(biāo)變化。并且記錄兩組患者術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、完全清醒時(shí)間等恢復(fù)情況以及躁動(dòng)、煩躁、疼痛等不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選用SPSS11.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量數(shù)據(jù)用（±s）表示，使用t 檢驗(yàn)，對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉維持用藥總量情況

觀察組患者術(shù)中麻醉使用的瑞芬太尼、阿曲庫(kù)銨、丙泊酚等總量均較對(duì)照組均明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者麻醉維持用藥總量情況[±s，ug/（kg·min）]

表1 兩組患者麻醉維持用藥總量情況[±s，ug/（kg·min）]

注：* 表示與對(duì)照組相比，P<0.05。

組別瑞芬太尼阿曲庫(kù)銨丙泊酚觀察組（n=32）對(duì)照組（n=32）0.10±0.14*0.28±0.22 6.61±1.39*10.03±1.77 65.23±12.77*96.34±11.66

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)情況在麻醉前后不同時(shí)刻的變化情況

兩組患者在麻醉期間HR、MAP 及CVP 等各項(xiàng)指標(biāo)情況并無(wú)明顯差異（P>0.05），術(shù)后10 min 觀察組各項(xiàng)指標(biāo)水平與誘導(dǎo)前無(wú)明顯變化，對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)水平較誘導(dǎo)前明顯升高（P<0.05），詳見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果對(duì)比

觀察組患者術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間和完全清醒時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P<0.05），且觀察組出現(xiàn)疼痛時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組（P<0.05），詳見(jiàn)表3。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)情況在麻醉前后不同時(shí)刻的變化情況（±s）

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)情況在麻醉前后不同時(shí)刻的變化情況（±s）

組別指標(biāo)誘導(dǎo)前誘導(dǎo)后術(shù)畢即刻術(shù)后10 min觀察組（n=32）對(duì)照組（n=32）HR（次/min）MAP（mmHg）CVP（cmH2O）HR（次/min）MAP（mmHg）CVP（cmH2O）78.8±3.8 97.1±8.5 7.8±1.9 77.8±4.9 96.4±8.1 7.6±1.9 60.9±3.8 90.2±9.1 6.1±1.9 63.8±3.9 91.2±8.1 6.5±2.0 70.8±5.7 95.2±11.9 7.6±2.0 79.8±4.9 96.3±10.3 7.8±2.8 80.8±2.9 96.2±8.2 8.5±2.0 94.3±10.9 105.2±8.2 9.6±2.1

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果對(duì)比（±s，min）

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果對(duì)比（±s，min）

組別自主呼吸恢復(fù)時(shí)間拔管時(shí)間完全清醒時(shí)間出現(xiàn)疼痛時(shí)間觀察組（n=32）對(duì)照組（n=32）5.05±1.49 15.81±2.01 16.60±2.01 30.44±3.31 22.89±3.29 40.21±4.19 60.98±11.98 17.98±2.89

2.4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比

觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)躁動(dòng)、煩躁、疼痛等不良反應(yīng)發(fā)生率（9.3%）明顯低于對(duì)照組（31.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

上腹部手術(shù)的手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，在探查內(nèi)臟器官時(shí)很容易產(chǎn)生牽拉反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，改變患者的血流動(dòng)力學(xué)狀況[3]。采用硬膜外阻滯麻醉，對(duì)于交感神經(jīng)活性有強(qiáng)效抑制作用，有利于改善患者的冠狀動(dòng)脈血流情況，使冠狀動(dòng)脈血流量增加，減緩心率，減弱心肌收縮力，降低外周血管阻力，減輕心臟前后負(fù)荷，提高心肌供氧量，有利于保護(hù)心肌[4]。同時(shí)硬膜外阻滯麻醉也可減輕由于機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的凝血機(jī)制以及血小板活化反應(yīng)，有利于降低血液黏稠度，緩解血液高凝狀態(tài)，減少心肌損傷。硬膜外阻滯麻醉可以在阻滯區(qū)達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，但是無(wú)法有效抑制由于迷走神經(jīng)核發(fā)出的對(duì)于腹腔內(nèi)臟器官支配的迷走神經(jīng)，因此術(shù)中腹腔牽拉疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)無(wú)法完全阻斷[5]。采取全麻處理可以在很多方面彌補(bǔ)硬膜外阻滯麻醉的缺陷，但其只能對(duì)大腦皮層的投射系統(tǒng)抑制作用較強(qiáng)，對(duì)于術(shù)區(qū)傷害性刺激的抑制作用較差，麻醉維持較復(fù)雜，術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)較大，極易導(dǎo)致心率加快、血壓升高，鎮(zhèn)痛效果較差，術(shù)后蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)[6]。采用全麻聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉，兩者可以?xún)?yōu)勢(shì)互補(bǔ)，不僅可有效抑制因切口疼痛造成的應(yīng)激反應(yīng)，也可以阻滯下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)軸的興奮性，抑制交感神經(jīng)活性[7]。羅宗云等[8]研究表明，相對(duì)于單純的全麻而言，更加有利于將術(shù)中患者的應(yīng)激反應(yīng)控制在較低水平，也可以提高硬膜外阻滯平面的范圍，增強(qiáng)瑞芬太尼、丙泊酚等藥物的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效應(yīng)，有利于減少麻醉藥物的使用劑量，血流動(dòng)力學(xué)也更加穩(wěn)定。

本組研究顯示，觀察組患者圍麻醉期麻醉藥物使用總量均明顯少于對(duì)照組（P<0.05），且術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)情況相對(duì)穩(wěn)定，術(shù)后蘇醒時(shí)間更短，出現(xiàn)疼痛時(shí)間延長(zhǎng)，且術(shù)后不良反應(yīng)率降低了22%，與余長(zhǎng)異等[10]研究報(bào)道基本一致。由此可見(jiàn)，上腹部手術(shù)患者術(shù)中采用全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉處理，有利于減少全麻藥物用量，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)循環(huán)狀況穩(wěn)定，可幫助患者盡快蘇醒、恢復(fù)，且不良反應(yīng)較輕，可作為一種理想的麻醉方案。

[1]周廣利，于金貴，類(lèi)維富.全麻復(fù)合硬膜外阻滯在老年病人上腹部手術(shù)的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2012，18(12):637-639.

[2]張澤勛，周江明，馮新林.全麻聯(lián)合硬膜外阻滯用于上腹部手術(shù)的麻醉效果觀察[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13(20)：17-19.

[3]張洪林.全麻復(fù)合硬膜外阻滯用于老年患者胸部及上腹部手術(shù)的臨床體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012，3(10)：61-62.

[4]Kreuer S，Bruhn J，Stracke C，et al.Narcotrend or bispectral index monitoring during desflurane-remifentanil anesthesia:a comparison with a standard practice protocol[J].Anesth Analg，2013，101(2):427-434.

[5]Kreuer S，Biedler A，Larsen R，et al.Narcotrend monitoring allows faster emergence and a reduction of drug consumption in propofol-remifentanil anesthesia[J].Anesthesiology，2013，99(1):34-41.

[6]錢(qián)江，祝勝美，項(xiàng)燕.不同硬膜外阻滯對(duì)患者異丙酚鎮(zhèn)靜效應(yīng)的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2011，31（7）：819-821.

[7]吳雙平.上腹部手術(shù)全麻聯(lián)合胸段硬膜外麻與單純?nèi)樾Ч容^[J].右江醫(yī)學(xué)，2013，37(5)：552-553.

[8]羅宗云，陳愉安，戈榮瓊.全麻聯(lián)合硬膜外麻醉在胸部手術(shù)臨床觀察[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，2012，12(6)：71.

[9]屈文慧，李剛.硬膜外阻滯復(fù)合全麻在合并高血壓患者手術(shù)中的應(yīng)用[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2013，26(2)：101-102.

[10]余長(zhǎng)異，張?jiān)铝?硬膜外阻滯復(fù)合全麻在合并高血壓患者手術(shù)中的應(yīng)用[J].青海醫(yī)藥雜志，2012，39(7)：18.