楊先騰 田曉濱 胡如印 孫 立 韓 偉 田家亮 李 博

貴州省人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，貴州貴陽 550002

高齡的老年人因身體機能老化，骨骼條件變差，是股骨頸骨折的高發(fā)人群。如不能及時治療股骨頸骨折，較易引發(fā)嚴重并發(fā)癥，喪失活動能力，甚至會危害到生命健康[1]。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床采用較多的治療辦法，具有較好的效果[2]。該研究共收集了2010年3月—2013年3月該院收治的87 例高齡股骨頸骨折病例，現(xiàn)對其臨床資料進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組87 例股骨頸骨折均為新鮮性骨折。Garden 分型：Ⅲ型51 例，Ⅳ型36 例。按照手術(shù)方式，患者分為觀察組（骨水泥型人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，43 例）與對照組（生物型人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)44 例）。觀察組男性15 例，女性28 例，年齡74～89(77.2±6.7)歲，送診時間為受傷后的1～7 d，合并高血壓14 例，冠心病6 例，合并糖尿病9 例，慢性阻塞性肺疾病7 例，陳舊性腦梗塞4 例；對照組男性13 例，女性31 例，年齡73～86(74.9±5.9)歲，送診時間為受傷后的1～5 d，合并糖尿病12 例，慢性阻塞性肺疾病6 例，冠心病5 例，高血壓13 例，陳舊性腦梗死2 例。

1.2 方法

術(shù)前實施全面的身體檢查，常規(guī)行超聲心動圖、肺功能及血氣分析檢查，詳細評估身體對手術(shù)及麻醉的耐受程度，存在心肺功能異常的患者，先針對異常情況進行調(diào)整處理，改善身體狀態(tài)；排除存在嚴重臟器疾病者，如不穩(wěn)定性心絞痛、新發(fā)腦梗等。合并糖尿病者，術(shù)前給予胰島素治療，將空腹血糖控制在8 mmol/L之下，降糖治療一直持續(xù)到術(shù)后出院，然后改用口服降糖藥；血紅蛋白術(shù)前調(diào)整至90 g/L 以上。存在陳舊性腦梗者或心梗者，要經(jīng)相關(guān)科室會診確定病情穩(wěn)定、無手術(shù)禁忌癥方能安排手術(shù)。

1.3 治療方法

觀察組：采取氣管插管全麻或連續(xù)硬膜外麻醉方式，均取健側(cè)臥位，采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)改良Gibson 入路[3]，依次切開皮膚、皮下、闊筋膜，鈍性分開臀大肌，于轉(zhuǎn)子間窩切斷上下孖肌腱、閉孔內(nèi)肌腱及股方肌上1/3，顯露并切開關(guān)節(jié)囊。保留股骨距1.2～1.5 cm修整股骨頸，取出股骨頭測量器直徑，并清理髖臼，使股骨近端暴露出來，擴髓，安裝試模，假體檢查調(diào)試完畢，取出假體。將髓腔栓填充在髓腔的底部，預防骨水泥下沉。壓力沖洗髓腔之后，用干紗布填塞使處于無血狀態(tài)，將骨水泥調(diào)制至拉絲狀，用骨水泥槍把骨水泥加壓注入股骨髓腔，并把假體柄放置入髓腔，保持大約15°的前傾角，骨水泥固化后清除骨水泥碎屑，試模測試合適后安裝雙動股骨頭假體，復位髖關(guān)節(jié)，檢查關(guān)節(jié)的活動性及穩(wěn)定性，確認假體無異后，沖洗術(shù)野，放入自體血回輸器或負壓吸引器，關(guān)閉切口。

對照組：顯露同對照組，股骨近端擴髓后測試假體合適于前傾15°壓配安裝生物型股骨柄，安裝合適大小雙動股骨頭，余后處理同觀察組。

兩組術(shù)后患肢均保持外展中立位，術(shù)后1 d 內(nèi)去除引流管，麻醉清醒后即開始主動肌肉舒縮訓練防止血栓形成，可床上進行屈髖小于60°內(nèi)康復鍛煉，術(shù)后2～7 d 根據(jù)身體恢復情況可下床扶助行器適量活動。

1.4 觀察指標及評價標準

術(shù)后2 周、6 周、3 個月、12 個月定期隨訪，觀察對比兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動時間、扶拐活動時間、Harris評分及優(yōu)良率、圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況。髖關(guān)節(jié)活動功能根據(jù)Harris 評分標準作出評價，功能47 分，疼痛44 分，關(guān)節(jié)活動5分，畸形4 分，總分100 分。

優(yōu)：Harris 評分≥90 分；良：Harris 評分在70～89 區(qū)間；差：Harris 評分＜70 分。

優(yōu)良率=(優(yōu)秀例數(shù)+良好例數(shù))/總?cè)藬?shù)。

1.5 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)分為計數(shù)資料和計量資料，采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料用均數(shù)（±s）表示，用t 檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，設(shè)定α=0.05 為檢驗水準。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后基本

除2 例術(shù)后24 h 內(nèi)死亡外，其余85 例均獲得隨訪。兩組手術(shù)時間及術(shù)中出血量的組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；其余術(shù)后引流量、術(shù)后下床活動時間、扶拐活動時間、并發(fā)癥發(fā)生等指標，觀察組均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。觀察組共出現(xiàn)4 例并發(fā)癥，其中，2 例術(shù)中骨水泥中毒，血壓大幅度下降，1 例經(jīng)補液搶救治療成功恢復；另1 例經(jīng)搶救治療生命體征恢復后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護病房治療，于術(shù)后8 h 出現(xiàn)心跳驟停搶救無效死亡，此外，還有1 例術(shù)后肺部感染，1 例創(chuàng)傷后應激性精神障礙。對照組并發(fā)癥7例，1 例術(shù)后12 h 發(fā)生心肌梗死搶救無效死亡，4 例發(fā)生肺部感染，2 例發(fā)生應激性精神障礙。所有肺部感染患者經(jīng)抗感染治療治愈，精神障礙患者經(jīng)糾正缺血、缺氧及鎮(zhèn)靜治療治愈。隨訪期內(nèi)，兩組均無再次骨折、假體松動、假體脫位、髖關(guān)節(jié)感染等不良反應。見表1。

表1 兩組手術(shù)基本情況

2.2 髖關(guān)節(jié)Harris 評分

觀察組術(shù)后2 周、6 周Harris 評分中，觀察組得分顯著高于對照組，且優(yōu)良率均高于對照組（P＜0.05）；術(shù)后3、12 個月的評分兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），優(yōu)良率的比較差異也無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組Harris 評分對照（分）

3 討論

對于老年性的股骨頸骨折，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是直接、有效的治療方式，術(shù)后能夠較快下床活動，能夠較好地避免術(shù)后長期臥床引發(fā)的肺炎、尿路感染、床褥等并發(fā)癥，有利于患者生活質(zhì)量的提高[4-5]。但是對于年齡較高的股骨頸骨折患者，因其普遍存在骨質(zhì)疏松情況，骨代謝功能較弱，植入非骨水泥型假體，其長入能力差，并不利于術(shù)后早期活動及功能鍛煉，而且高齡患者再次承受關(guān)節(jié)翻修的風險較高，不建議多次反復翻修[6]。骨水泥型假體在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，具有更迅速、顯著的內(nèi)固定作用，對患者術(shù)后早期活動較有利。本組研究顯示，觀察組術(shù)后下床活動時間是（4.4±2.1）d，扶拐下床活動時間是（19.7±5.0）d，二者均顯著短于對照組的（19.7±5.0）d、（19.7±5.0）d（P＜0.05）。觀察組2 例發(fā)生骨水泥中毒反應，該2 例患者合并有冠心病，提示合并有嚴重心血管系統(tǒng)疾病患者對于使用骨水泥假體需要謹慎，使用時術(shù)中應嚴密觀察，有中毒征兆要及時處理[7]。且由于對照組手術(shù)時間更短，更適合于生物型假體固定[8]。對照組術(shù)后應激性精神障礙及肺部感染均高于觀察組，分析原因可能是觀察組術(shù)后下床活動時間較早，避免了長期臥床的高肺部感染風險；同時由于觀察組骨水泥假體對髓腔的即刻封閉作用，術(shù)后引流量較少，術(shù)后失血較少，患者術(shù)后缺血缺氧相對較輕，不易發(fā)生應激性精神障礙。術(shù)后2 周、6 周Harris 評分中，觀察組更高，提示觀察組的近期療效相對更好，而3、12 個月的評分兩組比較無顯著差異性，這提示兩種方式具有相近的后期療效?？偠灾瑢τ谝蚝喜⒍喾N內(nèi)科疾病、一般情況較差、預期壽命小于10年、不能接受全髖置換的高齡股骨頸骨折患者，采用骨水泥型人工半髖進行治療，術(shù)后恢復更快，并發(fā)癥更少，近期、遠期療效均理想，對患者病情進展及生活質(zhì)量提升更有益處。

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