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        48例手部爆炸傷的分型及臨床治療分析

        2014-12-09 02:53:02劉洋洋魏金棟張洪相武永東
        中外醫(yī)療 2014年30期
        關(guān)鍵詞:植皮清創(chuàng)手部

        劉洋洋 魏金棟 張洪相 武永東

        河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科,河北滄州 061000

        手部爆炸傷在手外傷中約占2%~5%[1],臨床缺乏明確的分型指導(dǎo),對預(yù)后預(yù)估困難。為闡述手部爆炸傷的損傷特點及分型,分析總結(jié)其治療方法及臨床治療效果。選取該院2003年1—4月期間收治的手部爆炸傷病人48 例為研究對象,根據(jù)創(chuàng)面特點和嚴(yán)重程度分為4 種類型,不同類型選擇相應(yīng)治療方法,治療效果滿意,現(xiàn)報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        該組共48 例,男46 例,女2 例;年齡2~53 歲,平均年齡(17.31±1.70)歲。受傷原因:鞭炮傷37 例,雷管傷6 例,礦山爆炸3 例,其他爆炸物損傷2 例。根據(jù)創(chuàng)面特點和嚴(yán)重程度48 例患者中,Ⅰ型14 例,Ⅱ型15 例,Ⅲ型17 例,Ⅳ型2 例。

        1.2 治療方法

        Ⅰ型14 例,急診清創(chuàng)縫合術(shù):(1)清洗去污:①用無菌紗布覆蓋傷口;②剪去毛發(fā),除去傷口周圍的污垢油膩(用肥皂水、松節(jié)油),用外用生理鹽水清洗創(chuàng)口周圍皮膚。(2)傷口的處理:①常規(guī)麻醉后,消毒傷口周圍的皮膚,取掉覆蓋傷口的紗布,鋪無菌巾。換手套,穿無菌手術(shù)衣;②檢查傷口,清除血凝塊和異物;③切除失去活力的組織;④必要時可擴(kuò)大傷口,以便處理深部創(chuàng)傷組織;⑤傷口內(nèi)徹底止血;⑥最后再次用無菌生理鹽水和雙氧水反復(fù)沖洗傷口。(3)縫合傷口:①更換手術(shù)單、器械和手術(shù)者手套;②按組織層次縫合創(chuàng)緣;③污染嚴(yán)重或留有死腔時應(yīng)置引流物或延期縫合皮膚。(4)傷口覆蓋無菌紗布或棉墊,以膠布固定。

        Ⅱ型15 例,清創(chuàng)后一期或延期行游離植皮、皮瓣移植術(shù):①外傷創(chuàng)面;②肉芽創(chuàng)面,肉芽創(chuàng)面應(yīng)鮮紅,平整,分泌物少,無水腫,植皮才能生長較好,個別情況下可用刀將肉芽組織切削一層,再行植皮;③整形常規(guī)手術(shù)植皮區(qū)的準(zhǔn)備同瘢痕,腫瘤,先天性畸形的常規(guī)手術(shù)準(zhǔn)備,剃毛后術(shù)區(qū)清洗干凈,手術(shù)時再次清洗消毒后鋪清毒巾。游離植皮4 例,魚際皮瓣1 例,腹部帶蒂皮瓣3例,鎖骨下皮瓣2 例,指動脈終末背側(cè)支島狀皮瓣2 例,骨間背側(cè)動脈逆行島狀皮瓣3 例。

        Ⅲ型17 例,選擇帶蒂皮瓣或復(fù)合組織移植,應(yīng)用顯微外科技術(shù)實施血管吻合、斷指再植或拇指再造:用金屬假體或自體骨骼代替再造手的掌骨,橈骨和尺骨分別縮短5 cm 和6 cm。前臂多出來的軟組織瓣為掌骨提供了良好的皮膚覆蓋,形成新的手掌。手指是通過移植足趾或(和)拇趾皮甲瓣來再造的。雙足供趾時,一足取第二足趾,另一足取第二或(和)第三足趾。單足供趾時,從同側(cè)足取拇趾皮甲瓣及其相鄰的第二或(和)第三足趾,這為全手指缺失提供了新的再造方法。最后,常規(guī)修復(fù)血管、神經(jīng)和肌腱,并關(guān)閉皮膚。游離植皮3 例,腹部帶蒂皮瓣5 例,鎖骨下皮瓣2 例,骨間背側(cè)動脈逆行島狀皮瓣5 例,游離移植第二足趾再造拇指2 例。其中斷指7 例15 指。

        Ⅳ型2 例,組織結(jié)構(gòu)毀損嚴(yán)重,無法修復(fù),行截肢術(shù):理想的截斷平面為大轉(zhuǎn)子頂端以下25 cm。皮瓣設(shè)計應(yīng)前長后短(2∶1),皮瓣切口在側(cè)面的交點應(yīng)超過截斷平面。于截斷平面下2~3 cm處環(huán)行切斷肌肉直達(dá)股骨,在預(yù)定截斷平面切面骨膜,鋸斷股骨,離斷病肢。處理后側(cè)血管、神經(jīng)在斷面的的股骨與內(nèi)收大肌、股二頭肌間分出股深動、靜脈,雙重結(jié)扎。松開止血帶,徹底止血,放膠皮片引流。注意近端截肢宜用膠管負(fù)壓引流。

        1.3 統(tǒng)計方法

        利用SPSS 16.0 統(tǒng)計學(xué)分析軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)展開統(tǒng)計學(xué)分析,對計數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗。

        2 結(jié)果

        48 例患者經(jīng)過3~12 個月的術(shù)后隨訪,平均8 個月,按照中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)[2]對患者術(shù)后功能進(jìn)行評定,肌腱修復(fù)后評定應(yīng)用TAM 系統(tǒng)。結(jié)果如下:Ⅰ型:14 例,均一期治療,愈合較好,無感染發(fā)生?;颊呤止δ芑謴?fù)正常,1 例術(shù)后肌腱粘連,優(yōu)良率92.86%。Ⅱ型:15 例,感染3 例,均為一期修復(fù)后感染,皮瓣遠(yuǎn)端發(fā)生部分壞死1 例,其余皮瓣修復(fù)均愈合較好?;颊呤止δ芑净謴?fù)正常,2 例遺留關(guān)節(jié)僵直,1例拇指外展受限,優(yōu)良率80%。Ⅲ型:17 例,4 例感染,一期修復(fù)后感染3 例,二期修復(fù)后感染1 例。斷指7 例15 指,再植9 指,殘端修整6 指,成活5 指。患者手功能恢復(fù)較差,6 例術(shù)后發(fā)生肌腱粘連或關(guān)節(jié)僵直,3 例拇指缺損,2 例擇期行拇指再造,優(yōu)良率41.18%。Ⅳ型:2 例。愈合良好,手部功能完全喪失。經(jīng)對比,Ⅰ型患者治療優(yōu)良率顯著高于其他類型患者(P<0.05),Ⅱ型患者治療優(yōu)良率顯著高于Ⅲ型與Ⅳ型(P<0.05),Ⅲ型治療優(yōu)良率顯著高于Ⅳ型患者(P<0.05)。見表1。

        表1 48 例患者術(shù)后優(yōu)良率對比

        3 討論

        手部爆炸傷多是因為爆炸物于受眾發(fā)生爆炸引發(fā),其損傷機(jī)制為沖擊、撕脫、擠壓、燒傷及撕裂等,且這些機(jī)制可復(fù)合發(fā)生,患者傷情多數(shù)嚴(yán)重復(fù)雜且各有不同。目前手部爆炸傷在臨床中尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范,且不同分型患者的治療效果參差不齊??祽c林等[3]將手部爆炸傷分為撕裂傷、離斷傷和毀損傷,張長清等[4]將其分為3 種類型,分別包括:Ⅰ型:皮膚挫裂傷及灼傷,Ⅱ型:中等面積及以下皮膚缺損,可伴有1 個手指缺損,Ⅲ型:大面積皮膚缺損或毀損性截肢,可伴有2 個以上手指缺損或多處神經(jīng)、肌腱損傷。在治療時,可分別實施清創(chuàng)縫合、皮瓣修復(fù)或植皮、皮瓣修復(fù)或截肢治療。這兩種方法均對手部爆炸傷治療有很大幫助,但尚不夠全面,不能對臨床治療及預(yù)后評估做出準(zhǔn)確判斷,因此探討手部爆炸傷更準(zhǔn)確的分型方法十分重要。

        該次研究將該院收治的48 例手部爆炸傷患者按照損傷程度和創(chuàng)面情況分為四型,Ⅰ型至Ⅳ型受傷程度逐漸加重,在為其治療時方法也有所不同。Ⅰ型僅傷及淺表皮膚層,可直接給與縫合或者植皮修復(fù),患者術(shù)后患肢功能恢復(fù)良好;Ⅱ型傷及骨關(guān)節(jié)、軟組織及肌腱組織,但不存在患肢的血運(yùn)障礙,因此僅采取皮瓣修復(fù)便可恢復(fù)患肢良好的肢體功能;Ⅲ型可存在患肢缺失,在治療時,不僅采取皮瓣修復(fù),同時需保證患肢的再造,同時恢復(fù)其血運(yùn),患者術(shù)后可尋在程度不同的患肢功能障礙;Ⅳ型為手部組織被完全破壞,即使進(jìn)行重建與修復(fù),也無法恢復(fù)患肢功能。此種分類方法將患肢的傷情特點、嚴(yán)重程度與手部的解剖特點、術(shù)式選擇及術(shù)后功能恢復(fù)情況充分結(jié)合起來,確保了診斷的明確性,同時明確治療方法,準(zhǔn)確評估預(yù)后。因此作者認(rèn)為此種分類方法更為全面,且符合臨床實際情況,操作性較強(qiáng),具體較好的指導(dǎo)意義。在為各分型的手部爆炸傷患者治療時,徹底清創(chuàng)均是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵之一,清創(chuàng)應(yīng)盡量在傷后6~8 h 以內(nèi)進(jìn)行。清創(chuàng)一般采用4C 法,術(shù)中清除顏色異常、彈性、收縮和血供較差的組織,如何做到徹底清創(chuàng),避免術(shù)后發(fā)生感染是手部爆炸傷區(qū)別于其他手外傷的重要特點。對于神經(jīng)和血管的清創(chuàng),可在顯微鏡下進(jìn)行,修剪其外膜或斷端,行血管、神經(jīng)吻合。對可疑無生機(jī)的肌肉,不可過多切除,可留待2 次再次清創(chuàng)。

        通過該次研究認(rèn)識到,在為手部爆炸傷患者進(jìn)行治療時,對于Ⅱ、Ⅲ型創(chuàng)面應(yīng)盡量做延期修復(fù),可以減少創(chuàng)面感染的機(jī)率。該型創(chuàng)面污染嚴(yán)重,一次難以徹底清創(chuàng),部分受創(chuàng)組織需在傷后48~72 h 后界限方能逐漸清楚[5],因此對于污染及損傷比較嚴(yán)重的創(chuàng)面行延遲閉合是十分必要的。Ⅱ型、Ⅲ型損傷多伴有皮膚或軟組織缺損,采用皮瓣修復(fù)效果較好,伴有拇指缺損可行第2 足趾游離移植拇指再造術(shù),可恢復(fù)患肢的外形,改善手部功能。

        該次研究結(jié)果顯示,不同分型患者的治療效果中,Ⅰ型患者治療優(yōu)良率顯著高于其他類型患者(P<0.05),Ⅱ型患者治療優(yōu)良率顯著高于Ⅲ型與Ⅳ型(P<0.05),Ⅲ型治療優(yōu)良率顯著高于Ⅳ型患者(P<0.05),這和唐舉玉等[5]人的研究結(jié)果一致。之所以會有這樣的結(jié)果,其主要原因是Ⅰ型爆炸傷患者損傷程度較輕,且無皮膚及軟組織缺損,清創(chuàng)完畢后,將創(chuàng)面縫合,術(shù)后恢復(fù)較好,患肢功能幾乎不受影響。Ⅱ、Ⅲ型爆炸傷常會伴有皮膚及軟組織缺損,缺損的創(chuàng)面可采用植皮或皮瓣進(jìn)行修復(fù),雖恢復(fù)了患肢的外形,但會遺留不同程度的疤痕及功能障礙。Ⅲ型中伴有手指缺血、離斷或缺失,尤其是拇指損傷的患者,術(shù)后功能恢復(fù)較差,常常導(dǎo)致殘疾。Ⅳ型患者組織毀損嚴(yán)重,在目前條件下已經(jīng)失去修復(fù)的可能,術(shù)后患肢功能完全喪失??傮w來講,爆炸傷患者由于損傷嚴(yán)重,預(yù)后情況較差,致殘率較高,且傷后多數(shù)患手外觀會遺留畸形,對心理造成不良影響。減少煙花爆竹及炸藥的燃放,可以從根本上減少爆炸傷的損害。因此,預(yù)防比治療更為重要。

        通過該次研究筆者發(fā)現(xiàn),手部爆炸傷傷情復(fù)雜,嚴(yán)重創(chuàng)面可延期修復(fù),根據(jù)病人損傷的性質(zhì)和程度將其分為4 種類型,此分型不僅能代表患者的傷情和治療難度,而且與患肢的預(yù)后有密切關(guān)系,在爆炸傷的診斷和治療過程中可以起到較大作用,故而手部爆炸傷的合理臨床分型對治療方法的選擇及預(yù)后具有一定指導(dǎo)意義。

        [1]王澍寰.手外科學(xué)[M].2 版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:181-194.

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