劉洋洋 魏金棟 張洪相 武永東

河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科，河北滄州 061000

手部爆炸傷在手外傷中約占2%～5%[1]，臨床缺乏明確的分型指導(dǎo)，對(duì)預(yù)后預(yù)估困難。為闡述手部爆炸傷的損傷特點(diǎn)及分型，分析總結(jié)其治療方法及臨床治療效果。選取該院2003年1—4月期間收治的手部爆炸傷病人48 例為研究對(duì)象，根據(jù)創(chuàng)面特點(diǎn)和嚴(yán)重程度分為4 種類型，不同類型選擇相應(yīng)治療方法，治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組共48 例，男46 例，女2 例；年齡2～53 歲，平均年齡（17.31±1.70）歲。受傷原因：鞭炮傷37 例，雷管傷6 例，礦山爆炸3 例，其他爆炸物損傷2 例。根據(jù)創(chuàng)面特點(diǎn)和嚴(yán)重程度48 例患者中，Ⅰ型14 例，Ⅱ型15 例，Ⅲ型17 例，Ⅳ型2 例。

1.2 治療方法

Ⅰ型14 例，急診清創(chuàng)縫合術(shù)：（1）清洗去污：①用無菌紗布覆蓋傷口；②剪去毛發(fā)，除去傷口周圍的污垢油膩(用肥皂水、松節(jié)油)，用外用生理鹽水清洗創(chuàng)口周圍皮膚。（2）傷口的處理：①常規(guī)麻醉后，消毒傷口周圍的皮膚，取掉覆蓋傷口的紗布，鋪無菌巾。換手套，穿無菌手術(shù)衣；②檢查傷口，清除血凝塊和異物；③切除失去活力的組織；④必要時(shí)可擴(kuò)大傷口，以便處理深部創(chuàng)傷組織；⑤傷口內(nèi)徹底止血；⑥最后再次用無菌生理鹽水和雙氧水反復(fù)沖洗傷口。（3）縫合傷口：①更換手術(shù)單、器械和手術(shù)者手套；②按組織層次縫合創(chuàng)緣；③污染嚴(yán)重或留有死腔時(shí)應(yīng)置引流物或延期縫合皮膚。（4）傷口覆蓋無菌紗布或棉墊，以膠布固定。

Ⅱ型15 例，清創(chuàng)后一期或延期行游離植皮、皮瓣移植術(shù)：①外傷創(chuàng)面；②肉芽創(chuàng)面，肉芽創(chuàng)面應(yīng)鮮紅，平整，分泌物少，無水腫，植皮才能生長較好，個(gè)別情況下可用刀將肉芽組織切削一層，再行植皮；③整形常規(guī)手術(shù)植皮區(qū)的準(zhǔn)備同瘢痕，腫瘤，先天性畸形的常規(guī)手術(shù)準(zhǔn)備，剃毛后術(shù)區(qū)清洗干凈，手術(shù)時(shí)再次清洗消毒后鋪清毒巾。游離植皮4 例，魚際皮瓣1 例，腹部帶蒂皮瓣3例，鎖骨下皮瓣2 例，指動(dòng)脈終末背側(cè)支島狀皮瓣2 例，骨間背側(cè)動(dòng)脈逆行島狀皮瓣3 例。

Ⅲ型17 例，選擇帶蒂皮瓣或復(fù)合組織移植，應(yīng)用顯微外科技術(shù)實(shí)施血管吻合、斷指再植或拇指再造：用金屬假體或自體骨骼代替再造手的掌骨，橈骨和尺骨分別縮短5 cm 和6 cm。前臂多出來的軟組織瓣為掌骨提供了良好的皮膚覆蓋，形成新的手掌。手指是通過移植足趾或(和)拇趾皮甲瓣來再造的。雙足供趾時(shí)，一足取第二足趾，另一足取第二或(和)第三足趾。單足供趾時(shí)，從同側(cè)足取拇趾皮甲瓣及其相鄰的第二或(和)第三足趾，這為全手指缺失提供了新的再造方法。最后，常規(guī)修復(fù)血管、神經(jīng)和肌腱，并關(guān)閉皮膚。游離植皮3 例，腹部帶蒂皮瓣5 例，鎖骨下皮瓣2 例，骨間背側(cè)動(dòng)脈逆行島狀皮瓣5 例，游離移植第二足趾再造拇指2 例。其中斷指7 例15 指。

Ⅳ型2 例，組織結(jié)構(gòu)毀損嚴(yán)重，無法修復(fù)，行截肢術(shù)：理想的截?cái)嗥矫鏋榇筠D(zhuǎn)子頂端以下25 cm。皮瓣設(shè)計(jì)應(yīng)前長后短（2∶1），皮瓣切口在側(cè)面的交點(diǎn)應(yīng)超過截?cái)嗥矫?。于截?cái)嗥矫嫦?～3 cm處環(huán)行切斷肌肉直達(dá)股骨，在預(yù)定截?cái)嗥矫媲忻婀悄ぃ彅喙晒?，離斷病肢。處理后側(cè)血管、神經(jīng)在斷面的的股骨與內(nèi)收大肌、股二頭肌間分出股深動(dòng)、靜脈，雙重結(jié)扎。松開止血帶，徹底止血，放膠皮片引流。注意近端截肢宜用膠管負(fù)壓引流。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

利用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)展開統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

48 例患者經(jīng)過3～12 個(gè)月的術(shù)后隨訪，平均8 個(gè)月，按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[2]對(duì)患者術(shù)后功能進(jìn)行評(píng)定，肌腱修復(fù)后評(píng)定應(yīng)用TAM 系統(tǒng)。結(jié)果如下：Ⅰ型：14 例，均一期治療，愈合較好，無感染發(fā)生?；颊呤止δ芑謴?fù)正常，1 例術(shù)后肌腱粘連，優(yōu)良率92.86%。Ⅱ型：15 例，感染3 例，均為一期修復(fù)后感染，皮瓣遠(yuǎn)端發(fā)生部分壞死1 例，其余皮瓣修復(fù)均愈合較好?；颊呤止δ芑净謴?fù)正常，2 例遺留關(guān)節(jié)僵直，1例拇指外展受限，優(yōu)良率80%。Ⅲ型：17 例，4 例感染，一期修復(fù)后感染3 例，二期修復(fù)后感染1 例。斷指7 例15 指，再植9 指，殘端修整6 指，成活5 指?；颊呤止δ芑謴?fù)較差，6 例術(shù)后發(fā)生肌腱粘連或關(guān)節(jié)僵直，3 例拇指缺損，2 例擇期行拇指再造，優(yōu)良率41.18%。Ⅳ型：2 例。愈合良好，手部功能完全喪失。經(jīng)對(duì)比，Ⅰ型患者治療優(yōu)良率顯著高于其他類型患者（P＜0.05），Ⅱ型患者治療優(yōu)良率顯著高于Ⅲ型與Ⅳ型（P＜0.05），Ⅲ型治療優(yōu)良率顯著高于Ⅳ型患者（P＜0.05）。見表1。

表1 48 例患者術(shù)后優(yōu)良率對(duì)比

3 討論

手部爆炸傷多是因?yàn)楸ㄎ镉谑鼙姲l(fā)生爆炸引發(fā)，其損傷機(jī)制為沖擊、撕脫、擠壓、燒傷及撕裂等，且這些機(jī)制可復(fù)合發(fā)生，患者傷情多數(shù)嚴(yán)重復(fù)雜且各有不同。目前手部爆炸傷在臨床中尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范，且不同分型患者的治療效果參差不齊?？祽c林等[3]將手部爆炸傷分為撕裂傷、離斷傷和毀損傷，張長清等[4]將其分為3 種類型，分別包括：Ⅰ型：皮膚挫裂傷及灼傷，Ⅱ型：中等面積及以下皮膚缺損，可伴有1 個(gè)手指缺損，Ⅲ型：大面積皮膚缺損或毀損性截肢，可伴有2 個(gè)以上手指缺損或多處神經(jīng)、肌腱損傷。在治療時(shí)，可分別實(shí)施清創(chuàng)縫合、皮瓣修復(fù)或植皮、皮瓣修復(fù)或截肢治療。這兩種方法均對(duì)手部爆炸傷治療有很大幫助，但尚不夠全面，不能對(duì)臨床治療及預(yù)后評(píng)估做出準(zhǔn)確判斷，因此探討手部爆炸傷更準(zhǔn)確的分型方法十分重要。

該次研究將該院收治的48 例手部爆炸傷患者按照損傷程度和創(chuàng)面情況分為四型，Ⅰ型至Ⅳ型受傷程度逐漸加重，在為其治療時(shí)方法也有所不同。Ⅰ型僅傷及淺表皮膚層，可直接給與縫合或者植皮修復(fù)，患者術(shù)后患肢功能恢復(fù)良好；Ⅱ型傷及骨關(guān)節(jié)、軟組織及肌腱組織，但不存在患肢的血運(yùn)障礙，因此僅采取皮瓣修復(fù)便可恢復(fù)患肢良好的肢體功能；Ⅲ型可存在患肢缺失，在治療時(shí)，不僅采取皮瓣修復(fù)，同時(shí)需保證患肢的再造，同時(shí)恢復(fù)其血運(yùn)，患者術(shù)后可尋在程度不同的患肢功能障礙；Ⅳ型為手部組織被完全破壞，即使進(jìn)行重建與修復(fù)，也無法恢復(fù)患肢功能。此種分類方法將患肢的傷情特點(diǎn)、嚴(yán)重程度與手部的解剖特點(diǎn)、術(shù)式選擇及術(shù)后功能恢復(fù)情況充分結(jié)合起來，確保了診斷的明確性，同時(shí)明確治療方法，準(zhǔn)確評(píng)估預(yù)后。因此作者認(rèn)為此種分類方法更為全面，且符合臨床實(shí)際情況，操作性較強(qiáng)，具體較好的指導(dǎo)意義。在為各分型的手部爆炸傷患者治療時(shí)，徹底清創(chuàng)均是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵之一，清創(chuàng)應(yīng)盡量在傷后6～8 h 以內(nèi)進(jìn)行。清創(chuàng)一般采用4C 法，術(shù)中清除顏色異常、彈性、收縮和血供較差的組織，如何做到徹底清創(chuàng)，避免術(shù)后發(fā)生感染是手部爆炸傷區(qū)別于其他手外傷的重要特點(diǎn)。對(duì)于神經(jīng)和血管的清創(chuàng)，可在顯微鏡下進(jìn)行，修剪其外膜或斷端，行血管、神經(jīng)吻合。對(duì)可疑無生機(jī)的肌肉，不可過多切除，可留待2 次再次清創(chuàng)。

通過該次研究認(rèn)識(shí)到，在為手部爆炸傷患者進(jìn)行治療時(shí)，對(duì)于Ⅱ、Ⅲ型創(chuàng)面應(yīng)盡量做延期修復(fù),可以減少創(chuàng)面感染的機(jī)率。該型創(chuàng)面污染嚴(yán)重，一次難以徹底清創(chuàng)，部分受創(chuàng)組織需在傷后48～72 h 后界限方能逐漸清楚[5]，因此對(duì)于污染及損傷比較嚴(yán)重的創(chuàng)面行延遲閉合是十分必要的。Ⅱ型、Ⅲ型損傷多伴有皮膚或軟組織缺損，采用皮瓣修復(fù)效果較好，伴有拇指缺損可行第2 足趾游離移植拇指再造術(shù)，可恢復(fù)患肢的外形，改善手部功能。

該次研究結(jié)果顯示，不同分型患者的治療效果中，Ⅰ型患者治療優(yōu)良率顯著高于其他類型患者（P＜0.05），Ⅱ型患者治療優(yōu)良率顯著高于Ⅲ型與Ⅳ型（P＜0.05），Ⅲ型治療優(yōu)良率顯著高于Ⅳ型患者（P＜0.05），這和唐舉玉等[5]人的研究結(jié)果一致。之所以會(huì)有這樣的結(jié)果，其主要原因是Ⅰ型爆炸傷患者損傷程度較輕，且無皮膚及軟組織缺損，清創(chuàng)完畢后，將創(chuàng)面縫合，術(shù)后恢復(fù)較好，患肢功能幾乎不受影響。Ⅱ、Ⅲ型爆炸傷常會(huì)伴有皮膚及軟組織缺損，缺損的創(chuàng)面可采用植皮或皮瓣進(jìn)行修復(fù)，雖恢復(fù)了患肢的外形，但會(huì)遺留不同程度的疤痕及功能障礙。Ⅲ型中伴有手指缺血、離斷或缺失，尤其是拇指損傷的患者，術(shù)后功能恢復(fù)較差，常常導(dǎo)致殘疾。Ⅳ型患者組織毀損嚴(yán)重，在目前條件下已經(jīng)失去修復(fù)的可能，術(shù)后患肢功能完全喪失。總體來講，爆炸傷患者由于損傷嚴(yán)重，預(yù)后情況較差，致殘率較高，且傷后多數(shù)患手外觀會(huì)遺留畸形,對(duì)心理造成不良影響。減少煙花爆竹及炸藥的燃放，可以從根本上減少爆炸傷的損害。因此，預(yù)防比治療更為重要。

通過該次研究筆者發(fā)現(xiàn)，手部爆炸傷傷情復(fù)雜，嚴(yán)重創(chuàng)面可延期修復(fù)，根據(jù)病人損傷的性質(zhì)和程度將其分為4 種類型，此分型不僅能代表患者的傷情和治療難度,而且與患肢的預(yù)后有密切關(guān)系,在爆炸傷的診斷和治療過程中可以起到較大作用，故而手部爆炸傷的合理臨床分型對(duì)治療方法的選擇及預(yù)后具有一定指導(dǎo)意義。

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