毛 輝

云南省第二人民醫(yī)院產(chǎn)科，云南昆明 650021

兇險型前置胎盤主要指剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦再次妊娠時胎盤前置并粘連在前壁子宮瘢痕處，伴隨或不伴隨胎盤植入。近年來，前置胎盤的伴隨剖宮產(chǎn)頻繁出現(xiàn)其發(fā)生率也明顯提高。由于具有一定的特殊性，對其選擇的治療方法與普通前置胎盤有所差別[1]。臨床多采用按摩子宮，使用縮宮素，宮腔填塞紗條，結(jié)扎盆腔血管等方法，如果治療效果不理想時會選擇摘除子宮以?；颊呱瑢颊叩纳砗托睦砭薮蟮膫?。隨著介入放射學(xué)的進(jìn)步，經(jīng)皮髂內(nèi)動脈造影栓塞開始被應(yīng)用在婦產(chǎn)科急性大出血的緊急止血中[2]。隨著臨床介入介入技術(shù)的進(jìn)步，球囊閉塞動脈技術(shù)在臨床開始應(yīng)用，在盆腔手術(shù)中起到了良好的控制出血作用[3]。該研究2008年1月—2014年5月期間主要總結(jié)該院使用雙髂內(nèi)動脈球囊閉塞術(shù)在兇險型前置胎盤兇險型前置胎盤伴胎盤植入患者中的應(yīng)用經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的既往實施剖宮產(chǎn)史后出現(xiàn)兇險型前置胎盤者50 例，所有患者入院后均簽署知情同意書，并申報醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，按照數(shù)字隨機(jī)法分為兩組，各25 例，其中觀察組：年齡28～33 歲，平均（31.1±1.1）歲，孕周33～41 周，平均（35.6±1.7）周，孕次2～7 次，平均（4.1±0.5）次，產(chǎn)次1～4 次，平均（2.3±0.5）次；對照組：年齡27～33 歲，平均（31.2±1.2）歲，孕周34～41周，平均（35.7±1.8）周，孕次2～6 次，平均（4.2±0.5）次，產(chǎn)次1～4次，平均（2.4±0.5）次，兩組年齡、孕周、孕次及產(chǎn)次等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均在全身麻醉下完成手術(shù)，其中觀察組術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者心電監(jiān)護(hù)，了解患者血壓、氧飽和度及尿量變化。觀察組患者消毒鋪巾于雙側(cè)腹股溝區(qū)，檢查確認(rèn)球囊內(nèi)無氣體，沿雙側(cè)股動脈入路，分別置入7 F 動脈鞘和經(jīng)鞘管，將6 F 球囊導(dǎo)管置于髂內(nèi)動脈。經(jīng)動脈鞘在交替導(dǎo)絲引導(dǎo)下插5 F 導(dǎo)管到髂內(nèi)動脈進(jìn)行碘造影，明確髂內(nèi)動脈起始段、直徑及其分支走行后，經(jīng)鞘管將6 F球囊導(dǎo)管置于髂內(nèi)動脈起始段，預(yù)留，未擴(kuò)張，產(chǎn)婦下腹部縱行切口入路，推開腹膜反折后觀察子宮前壁，J 型切口切開子宮前壁，盡量避開胎盤，胎兒取出后阻斷髂內(nèi)動脈，之后固定動脈鞘及球囊導(dǎo)管。術(shù)中取出胎兒后擴(kuò)張預(yù)留置于雙側(cè)髂內(nèi)動脈的球囊。向球囊中注入生理鹽水，觀察髂內(nèi)動脈遠(yuǎn)端血流，同時觀察足背動脈傳感波形或雙足趾脈搏氧飽和度，當(dāng)足背動脈傳感波形消失或者雙足趾脈搏氧飽和度消失，且髂內(nèi)動脈遠(yuǎn)端血流被阻斷，表明阻斷成功，停止注入生理鹽水,剝離胎盤，胎盤部分植入或部分植入者可行楔形切除后8 字縫合創(chuàng)面，全胎盤植入者行子宮切除術(shù)，術(shù)后觀察24 h 無活動性出血后將球囊中生理鹽水放出，然后觀察3 h 后拔出導(dǎo)管。對照組則實施常規(guī)剖宮產(chǎn)，必要時切除患者子宮，前縱切口入路，胎兒取出后剝離胎盤，胎盤剝離后滲血者可以行宮腔填塞，活動性出血及全胎盤植入者行子宮切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況，入術(shù)中出血量、手術(shù)時間，術(shù)后住院時間，再次手術(shù)率、術(shù)后凝血功能障礙、下肢靜脈栓塞及失血性休克等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS13.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析處理,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示,使用t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較

觀察組術(shù)中出血顯著少于對照組（P<0.05），手術(shù)時間顯著短于對照組（P<0.05），術(shù)后住院時間顯著短于對照組（P<0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 兩組并發(fā)癥比較

觀察組需要再次手術(shù)、出現(xiàn)凝血功能障礙、失血性休克及下肢靜脈栓塞的比率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較（±s）

組別出血量（mL）手術(shù)時間（min）術(shù)后住院時間（d）觀察組對照組tP 1042.5±235.0 1896.0±300.0 28.530 0.000 45.4±2.1 112.3±14.5 22.831 0.000 6.7±1.1 9.5±2.1 5.906 0.000

表2 兩組處理結(jié)果比較[n（%）]

3 討論

兇險性前置胎盤是導(dǎo)致產(chǎn)中及產(chǎn)后大出血的主要原因之一，兇險性前置胎盤導(dǎo)致的產(chǎn)后大出血常出血迅猛，容易導(dǎo)致休克及DIC 等嚴(yán)重后果，導(dǎo)致產(chǎn)婦臨床死亡，因此對于兇險性前置胎盤產(chǎn)婦分娩時機(jī)的把握及術(shù)中、術(shù)后胎盤的處理一直是產(chǎn)科的臨床熱點[4]。

兇險型前置胎盤產(chǎn)婦由于胎盤的部分或者全部植入子宮壁，因此導(dǎo)致剝離創(chuàng)面多為開放性血竇，出血較為迅速，因此在術(shù)中首先采取的止血措施是否有效尤為重要，如止血無效，往往導(dǎo)致大量失血，甚至危及產(chǎn)婦的生命。在兇險型前置胎盤產(chǎn)婦的分娩過程中，對剝離胎盤導(dǎo)致的出血有多種止血方法，如BLynch 縫合術(shù)，子宮下段橫行壓迫縫合術(shù)等，但是子宮壁交通支豐富，采用縫合創(chuàng)面止血的方法，子宮復(fù)原過程中子宮壁收縮容易引起縫合線松脫以及交通支再開放等，單純的縫合止血術(shù)后仍有再次出血的可能，從而導(dǎo)致患者的全子宮切除甚至危及生命。此外，尚有髂動脈結(jié)扎及栓塞等止血措施，雖然能夠達(dá)到有效的止血效果，主要應(yīng)用于術(shù)中及術(shù)后出血患者的止血，如果術(shù)中采用，必然延長手術(shù)的時間，加重術(shù)中的損傷。

雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊閉塞是近年來在臨床采用的預(yù)止血措施，在術(shù)前預(yù)植髂內(nèi)動脈的擴(kuò)張球囊，不影響術(shù)中的操作[5-6]，而且在手術(shù)剝離胎盤前擴(kuò)張球囊閉塞，能夠達(dá)到有效阻斷子宮及胎盤血流的效果，能夠大大降低胎盤剝離創(chuàng)面滲血的速度，有利于術(shù)中對創(chuàng)面活動性出血點的準(zhǔn)確判斷，不僅有利于術(shù)中止血，而且也能夠減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)后時間，對兩組患者的手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較也證實了上述觀點。術(shù)中對活動性出血創(chuàng)面止血后，滲血創(chuàng)面由于球囊閉塞供血動脈，滲血速度多較為緩慢，術(shù)后保持球囊閉塞動脈24 h 滲血創(chuàng)面能夠自凝止血[7]，從而避免術(shù)中為止血而切除子宮及術(shù)中大量失血導(dǎo)致DIC危及患者生命的可能[9]。兩組患者并發(fā)癥比較也證實觀察組患者二次手術(shù)止血、凝血功能障礙及出血性休克等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組,雖然既往采用B-Lynch 縫合術(shù)，子宮下段橫行壓迫縫合術(shù)等方式進(jìn)行術(shù)中止血，取得了一定的效果，但是多用于術(shù)中發(fā)生大出血的止血搶救，是臨時應(yīng)用的補(bǔ)救措施，難以對術(shù)中胎盤剝離時發(fā)生的大出血進(jìn)行提前預(yù)防[10]，而且臨床也缺乏大宗病例的分析報告，其可靠程度尚需要進(jìn)一步的證實。

雖然采用雙側(cè)髂血管球囊閉塞能夠有效控制術(shù)中出血，降低術(shù)后出血的發(fā)生率，但是經(jīng)血管球囊閉塞動脈屬有創(chuàng)性操作，需要操作醫(yī)師具有血管介入治療的經(jīng)驗，再操作過程中能夠準(zhǔn)確選擇髂內(nèi)動脈，再造影劑的引導(dǎo)下，球囊位于髂內(nèi)動脈才能達(dá)到控制出血的目的，在球囊擴(kuò)張過程中，避免氣體注入球囊，防止因球囊閉塞導(dǎo)致氣體栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，解除球囊閉塞后經(jīng)球囊導(dǎo)管實施動脈造影，進(jìn)一步判斷有無胎盤剝離創(chuàng)面出血，如出血可采用明膠海綿栓塞相應(yīng)的血管，拔出球囊導(dǎo)管后壓迫穿刺點12 h[11-12]，避免穿刺點出血。

該組研究雖然取得了預(yù)期效果，但是樣本量偏小，其在兇險型前置胎盤剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用價值及臨床要點仍需大樣本的病例進(jìn)行進(jìn)一步分析?；谀壳暗难芯拷Y(jié)果。研究認(rèn)為：雙髂內(nèi)動脈球囊閉塞術(shù)在兇險型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用，其手術(shù)創(chuàng)傷小，能夠有效控制出血，并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

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