鄧 慧 季 紅 張玉梅

丹陽市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇丹陽 212300

腹膜透析（Peritoneal dialysis,PD）是治療終末期腎病的有效方法，具有價格低廉、操作簡便、患者可在家自行透析等優(yōu)點[1]，并有良好的殘余腎功能保護，對機體內(nèi)環(huán)境影響小，現(xiàn)已被越來越多的患者作為首選治療方案，但仍有部分患者自我護理不當引起透析相關(guān)性并發(fā)癥，為幫助PD 患者實施居家腹膜透析，提高透析療效，該科對2011年3月—2013年3月收治的34例PD 患者實施全面、多元化的健康教育，取得了良好的護理效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在該科住院行腹膜透析置管術(shù)的尿毒癥患者34例，男22例，女12例，年齡25～87 歲，平均56 歲。文化程度：本科3例，?？?例，高中8例，初中7例，小學(xué)8例，文盲4例，均使用美國百特公司腹膜透析雙聯(lián)系統(tǒng)和專用腹透液。

1.2 健康教育方法

1.2．1 教育形式

1.2.1.1 書面與口頭教育相結(jié)合 發(fā)放 《居家透析指導(dǎo)》、《腹膜透析飲食營養(yǎng)指導(dǎo)》等相關(guān)資料，利用文字、圖片進行口頭講解，方便患者記憶。定期培訓(xùn)，組織觀看DVD、錄像，床邊示范正規(guī)的PD 換液操作方法，指導(dǎo)患者及家屬進行操作練習(xí)。定期考核，了解患者掌握情況，強化健康教育內(nèi)容，對透析過程中需要特別注意的問題，要求患者或家屬做筆記，再用知識點輔以典型病例進行教育，加深影響。

1.2.1.2 分階段教育與總結(jié)性教育相結(jié)合PD 知識和技術(shù)的掌握取決于健康教育，因此要將健康教育貫穿于整個護理工作過程中。據(jù)報道，患者最樂意接受的健康教育方法是結(jié)合病情進展的不同時期進行教育，而且希望家屬參與學(xué)習(xí)[2]，分階段教育容易掌握，效果好，如入院時介紹疾病基本知識，腎臟的生理功能，什么叫腎功能衰竭，為什么要透析等；術(shù)前講解手術(shù)的目的、意義，PD 的原理，居家透析環(huán)境的要求及物品準備，教會七步洗手法，建立無菌觀念，幫助患者盡快適應(yīng)操作者的角色；術(shù)后告知管道和出口處的自我護理，操作者的準備和要求，教會標準的換液操作；出院前1～2 d 進行理論及換液操作考核，指出患者存在的問題，出院時再做一次全面的總結(jié)性教育，幫患者和家屬理清思路，重點強調(diào)透析環(huán)境的消毒要求和規(guī)范操作，告知常見并發(fā)癥如腹膜炎、引流不暢、堵管、腹痛等發(fā)生的原因、危害及預(yù)防處理方法，指導(dǎo)遵醫(yī)囑服藥，復(fù)診的時間等。

1.2.1.3 針對性教育 由于個體文化水平、接受能力、年齡、職業(yè)、 家庭經(jīng)濟狀況不同患者對健康教育內(nèi)容掌握或執(zhí)行程度存在明顯差異。對文化水平低、接受能力及衛(wèi)生習(xí)慣差的患者，要有耐心，增加教育及考核次數(shù)，逐漸糾正不規(guī)范之處，利用展板和一些仿真的食物模具讓病人接受直觀教育，加深影響；語言通俗易懂，避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語；對年齡大、自理能力差、記憶力退化者由固定的家屬操作，避免頻繁換人導(dǎo)致操作不規(guī)范而引起并發(fā)癥；對文化層次高、接受能力強的患者，根據(jù)需要多講解醫(yī)學(xué)知識，建議其多查閱相關(guān)資料，并在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥和治療，任何時候不得自行處理。

1.2.1.4 電話回訪和居家訪視 雖然病人或家屬出院時掌握了PD規(guī)范操作方法和相關(guān)知識，但是出院后在家自行操作，若無醫(yī)務(wù)人員監(jiān)管，時間一長會思想松懈，簡化操作流程，手衛(wèi)生質(zhì)量下降，因此定期對病人隨訪尤為重要?；颊叱鲈簳r建立回訪檔案，留下病人聯(lián)系電話并告知科室咨詢電話，出院一周內(nèi)電話回訪1次，以后半月一次，對換液過程中出現(xiàn)的問題隨時進行護理指導(dǎo)；一月居家訪視一次，一次3~4 位病人，通過跟蹤病人的透析、遵醫(yī)情況、查看居家透析環(huán)境，可及時指出不符合要求的地方，糾正不準確的生活方式，解決居家透析遇到的實際問題，把健康教育持續(xù)到出院以后，為患者提供延續(xù)性服務(wù)，保證了患者由在院治療到居家護理的平穩(wěn)過渡。

1.2.2 教育內(nèi)容

1.2.2.1 心理護理 通過有效的心理護理可提高患者的生存質(zhì)量[3]。首先護士應(yīng)主動與患者交流，以真誠的態(tài)度對待病人，取得患者及家屬的信任，建立良好的護患關(guān)系，使患者獲得安全感；加強家屬的教育，建立堅強的親情支持系統(tǒng)；邀請患者參加PD 知識講座、腎友會，促進病友之間的溝通支持；鼓勵其積極參加社會活動，培養(yǎng)興趣、愛好，消除不良情緒的影響，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.2.2 換液操作指導(dǎo) 首先要嚴格無菌操作，在操作過程中任何一個環(huán)節(jié)的疏忽均可導(dǎo)致腹膜炎的發(fā)生[4]，教會病人或家屬（至少2 人）標準的七步洗手法，讓病人記住管道連接和斷開端必須保持無菌，操作時不得碰觸無菌端口；示范標準的換液步驟：準備→連接→引流→沖洗→灌注→分離；教會病人換液前后觀察腹透液顏色、性質(zhì)并稱量，填寫《腹透記錄本》、引流液袋的處理等；告知病人不能把透析液浸泡在熱水中加溫；每次灌完透析液一定要更換新的碘伏帽。

1.2.2.3 管道及出口護理 腹膜透析置管術(shù)后2 周內(nèi)不要洗澡，之后可在洗澡袋保護下淋浴，不得盆浴，浴后必須換藥；腹膜透析管的制動對防止傷口感染有益，要教會工作與活動時注意保持管道制動，防止牽拉，避免銳器和有機溶劑等接觸透析管；出口處保持清潔干燥，每周護理1~2 次；6 周內(nèi)一定要堅持用無菌敷料覆蓋出口處；定期觀察出口處情況，出現(xiàn)紅腫、疼痛、膿性分泌物及時報告醫(yī)生處理，不得強行去除痂皮；外接短管每半年更換一次。

1.2.2.4 并發(fā)癥的觀察及護理 腹膜炎是腹膜透析的主要并發(fā)癥，與透析液反復(fù)進出腹腔干擾腹膜防御機制及細菌感染有關(guān)[5]。告知患者細菌入侵的途徑、相關(guān)癥狀：透出液中出現(xiàn)白色絮狀物為纖維蛋白，是正常的，若出現(xiàn)渾濁、腹痛、發(fā)熱時應(yīng)考慮腹膜炎應(yīng)立即與醫(yī)生或腹透護士聯(lián)系，并將透析液保留送檢，及早治療；引流不暢、堵管：先檢查透析管有無扭曲、受壓，變換體位，如病情允許下床行走，晃動或按摩腹部有利于引流；放液時不宜太快，以防大網(wǎng)膜順液流進透析管內(nèi)導(dǎo)致引流不暢；腹痛：腹透液溫度太低、引流時腹腔內(nèi)腹透液放得太空都會引起腹痛，因此腹透液要保持37~39℃；開始腹透時量宜小，速度要慢，從1 000 mL 逐漸加量。

1.2.2.5 飲食指導(dǎo) 腹膜透析會丟失大量蛋白質(zhì)和一些營養(yǎng)成分，告知合理飲食、保持液體平衡的意義和方法；指導(dǎo)患者進優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，一般為1.2~1.5 g/（kg·d）如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚等，補充維生素C 和B 族維生素，多進豐富纖維素的食物如全麥面包、糙米、高纖維素的麥片等防止便秘，因便秘時細菌有可能進入腹腔引起腹膜炎且充滿糞便的腸管會壓迫腹透管導(dǎo)致灌入和引流不暢；避免過多攝入產(chǎn)氣食品引起腹脹；另外避免高磷、高鉀食品，如酸奶、動物內(nèi)臟、干果類、香蕉、桔子、蘑菇等；限制水鹽、甜食和脂肪攝入，每天水分攝入量=24 h 尿量+全天透析超濾量+500 mL，水分攝入量包括所有食物中的水分，不單指飲用水，用有刻度的杯子飲水，口干難受時可試含小冰塊或口香糖；食鹽每天3g（約一個小礦泉水瓶蓋的容量），根據(jù)患者的具體情況制定切實可行的食譜。

1.2.2.6 出院指導(dǎo) 鼓勵患者適當體育鍛煉，增強機體免疫力，保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣，勤更換腰帶、貼身衣服及被褥；教會病人自我監(jiān)測血壓、體重、尿量、超濾情況，告知患者如出現(xiàn)疲乏、無食欲、惡心、眼瞼雙腳浮腫、皮膚瘙癢時說明透析不充分，應(yīng)及時就醫(yī)；講解一些常規(guī)檢查的意義，告知定期來院做腹膜平衡試驗、復(fù)查腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)等生化指標；指導(dǎo)患者每月回院復(fù)診1次，以了解病情動態(tài)變化，及時調(diào)整腹透處方和修正治療方案，預(yù)防或及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 護理工作滿意度調(diào)查

所有患者在健康教育前后均填寫自制滿意度調(diào)查表，包括滿意、一般、不滿意3 項，患者選擇一項填寫，滿意度為滿意、一般兩項患者的總數(shù)與總例數(shù)比值。

1.4 觀察指標

護理工作滿意度、依從性、并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS13.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理研究數(shù)據(jù)。計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

實施規(guī)范化健康教育后，34例患者均能以積極的心態(tài)面對自己的疾病，自理能力提高，熟練掌握腹膜透析操作技術(shù)及注意事項，掌握常見并發(fā)癥的預(yù)防和初步處理。2例患者出現(xiàn)輕度腹痛經(jīng)指導(dǎo)后好轉(zhuǎn)，3例透析相關(guān)性腹膜炎經(jīng)及時治療未造成不良后果。健康教育后對護理工作滿意度、依從性增加，并發(fā)癥降低，健康教育前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

表1 健康教育前后相關(guān)情況對比[n（%）]

3 討論

腹膜透析治療從患者入院到置管手術(shù)到培訓(xùn)考核再到出院后自行操作治療是一個長期過程，需要不斷提高腹膜透析患者的操作水平和自我護理能力，以持續(xù)保證治療質(zhì)量[6]。由于操作者是患者自己或家屬，并非醫(yī)務(wù)人員，雖然近年來腹膜透析技術(shù)不斷提高，但仍有部分患者因居家進行腹膜透析時自我護理不當而退出[7]。系統(tǒng)、反復(fù)、強化的健康教育，對于提高PD 病人的依從性以及成功的治療起著關(guān)鍵作用，且健康教育已被世界衛(wèi)生組織列為當前預(yù)防和控制疾病的三大措施之一，是最經(jīng)濟、有效的措施，規(guī)范化健康教育是患者順利掌握腹膜透析技術(shù)的前提，通過對PD 患者的健康教育，不僅幫助其獲得PD 相關(guān)知識和技能，同時能了解患者對疾病的認知程度和心理狀態(tài)，及時給予正確的護理指導(dǎo)，減少并發(fā)癥的發(fā)生；另一方面護理人員為了完成健康教育計劃，必須具備扎實的專業(yè)理論知識、良好的口頭表達能力和操作技能，這就促使護士主動去學(xué)習(xí)腹膜透析相關(guān)知識，進一步提高了業(yè)務(wù)水平和工作能力。因此健康教育對于PD 患者來說有特別重要的臨床意義。該次研究健康教育后對護理工作滿意度、依從性增加，并發(fā)癥降低，健康教育前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0．05）。王雪劍等[8],同樣探究了健康教育對腹膜透析患者的影響，結(jié)果表明通過規(guī)范的健康教育,腹膜透析患者的并發(fā)癥明顯減少,依從性及生活質(zhì)量顯著提高，同該研究的報道相一致。

綜上所述，規(guī)范化健康教育提高了患者對疾病的認知程度和操作能力，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，同時促進了護士業(yè)務(wù)水平的提高。

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