唐瑞康 梁平華 梁 宏 雷 明 莫稅寧

廣西南寧市第二人民醫(yī)院急診科，廣西南寧 530031

心跳呼吸驟停是當(dāng)今急救醫(yī)學(xué)的重要課題，也是急診科常見的一種極為緊急的危重癥，急救難度大，死亡率高。心跳呼吸驟停原因有心源性猝死、電解質(zhì)紊亂、急性中毒、溺水、電擊、急性呼吸衰竭、創(chuàng)傷、腦卒中、藥物過敏、呼吸道窒息以及不明原因猝死等。心跳呼吸驟停的病人，心肌因缺血缺氧引起功能障礙，從而影響了復(fù)蘇的成功率。國內(nèi)報道復(fù)蘇的成功率僅為10%~30%[1]，而在院前的心肺復(fù)蘇中，復(fù)蘇的成功率更低，有資料報道，我國院外心搏驟停的復(fù)蘇成功率<10%[2-3]。目前國內(nèi)外有學(xué)者經(jīng)過臨床試驗研究證實了左旋卡尼汀不僅可為缺血心肌提供充足的能量，而且可對缺血心肌細胞膜損傷的修復(fù)有積極作用，減輕心肌損傷，保護心肌[4-5]。將左旋卡尼汀應(yīng)用于急診科需行心肺復(fù)蘇的心跳呼吸驟?；颊?，能否提高復(fù)蘇成功率，國內(nèi)尚沒有報道。該院自2012年3月—2013年6月在自治區(qū)科研立項的基礎(chǔ)上，將左旋卡尼汀應(yīng)用于100例在急診科需行心肺復(fù)蘇的心跳呼吸驟?；颊撸ㄟ^左卡尼汀在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用對復(fù)蘇成功率的影響研究，探討左卡尼汀在心肺復(fù)蘇中應(yīng)用是否能提高心肺復(fù)蘇的復(fù)蘇成功率，并同時比較兩者在近期及遠期死亡率的差異?，F(xiàn)結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

100例患者均為該院自2012年3月—2013年6月急診科收治的心跳呼吸驟?；颊摺Ｆ渲心行曰颊?2例，女性患者28例；年齡3～84 歲，平均年齡（44.35±16.28）歲。入院病因為：不明原因心跳呼吸驟?；颊?7例，失血性休克13例，呼吸衰竭6例，重型顱腦損傷6例，酒精中毒5例，急性心肌梗死患者8例，CO中毒5例，過敏性休克2例，腦出血患者7例，溺水1例。將所有患者隨機分為常規(guī)治療組 （對照組）（50例） 和左卡尼汀治療組（治療組）（50例）。兩組人員在年齡（治療組46.3±15.7 歲，對照組43.6±17.5 歲）、性別、病情等一般資料相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。排除已出現(xiàn)不可逆死亡體征如尸斑、尸僵或斷頭及各種終末期病例及心搏呼吸驟停30 min 以上的病例。見表1。

1.2 治療方法

將100例在急診科行心肺復(fù)蘇的病人隨機分成常規(guī)治療組（對照組）（50例）和左卡尼汀治療組（治療組）（50例）。

表1 兩組性別、病因的資料（例）

所有病人入院后均行氣管插管術(shù)、建立兩條靜脈通道，兩組均采用美國密執(zhí)安儀器有限公司生產(chǎn)的Thumper-1007 型心肺復(fù)蘇機進行胸外心臟按壓同步輔助呼吸，同時開始記錄復(fù)蘇時間。在心肺復(fù)蘇的同時，靜脈推注腎上腺素1 mg，如果心肺復(fù)蘇未成功，則每3~5 min 重復(fù)靜脈推注腎上腺素1 mg 直到搶救結(jié)束。如出現(xiàn)持續(xù)性室顫或室速，則使用單相波除顫儀360J/次進行除顫，兒童為2~4 J/kg/次。自主循環(huán)恢復(fù)后根據(jù)血氣分析結(jié)果使用堿性藥物。如果出現(xiàn)心律失常，則進一步進行對癥處理。

左卡尼汀治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用左卡尼汀（商品名可益能，產(chǎn)地：Viale Shakespeare,47-00144 Rome Italy，進口藥品注冊證號H20080514）20 mg/kg 溶入10 mL 注射用水中，2 min 內(nèi)1次靜脈推注。

1.3 比較療效

比較兩組心肺復(fù)蘇成功、心肺復(fù)蘇有效和心肺復(fù)蘇無效的差異，并比較兩組心肺復(fù)蘇操作持續(xù)時間(有效者從心肺復(fù)蘇開始到恢復(fù)自主心律)、心臟復(fù)律持續(xù)時間（心肺復(fù)蘇有效者）的差異。所有復(fù)蘇成功的患者都收住ICU 治療，不再使用左卡尼汀，比較兩者在死亡率及生存率的差異。

1.4 療效判定標(biāo)準

1.4.1 心跳呼吸驟停診斷標(biāo)準 ①意識喪失；②脈搏、心音消失；③發(fā)紺；④呼吸停止；⑤ECG 證實(室顫，無脈搏性電活動，心臟停搏)。

1.4.2 心肺復(fù)蘇成功標(biāo)準 ①心電監(jiān)護示竇性心律或心肺復(fù)蘇前患者原有的心律； ②大動脈搏動恢復(fù)，收縮期血壓80~100 mmHg；③出現(xiàn)自主呼吸(規(guī)則或不規(guī)則呼吸)，或由機械通氣，經(jīng)皮測血氧飽和度＞90%；④瞳孔由大變小，有光反射或眼球運動；⑤所有指標(biāo)維持2 h 以上。

1.4.3 心肺復(fù)蘇有效的標(biāo)準 心肺復(fù)蘇成功的指標(biāo)維持在2 h 以內(nèi)。

1.4.4 心肺復(fù)蘇無效指征 復(fù)蘇30 min 仍無自主呼吸、心跳。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0 軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計與分析，數(shù)據(jù)資料用t檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差（±s）表示，組間計數(shù)資料對比用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組心肺復(fù)蘇成功率的比較

兩組病人數(shù)均為50例，在心肺復(fù)蘇成功（治療組25例，對照組15例，P＜0.05）及心肺復(fù)蘇無效（治療組20例，對照組31例，P＜0.05）比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，在心肺復(fù)蘇有效（治療組5例，對照組4例，P＞0.05）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明治療組中心肺復(fù)蘇成功率比對照組高，無效率比對照組低，見表2。

表2 兩組患者心肺復(fù)蘇結(jié)果比較[n（%）]

2.2 兩組心肺復(fù)蘇操作持續(xù)時間的比較（心肺復(fù)蘇成功者）

治療組心肺復(fù)蘇成功25例，對照組心肺復(fù)蘇成功15例，兩組間比較需要進行心肺復(fù)蘇操作的持續(xù)時間，治療組13.760 0±8.298 0min，對照組（23.200 0±14.857 4）min，說明治療組需要進行心肺復(fù)蘇的操作時間更短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組心肺復(fù)蘇操作持續(xù)時間的比較（心肺復(fù)蘇成功者）

2.3 兩組心肺復(fù)蘇操作持續(xù)時間和心臟復(fù)律持續(xù)時間的比較（心肺復(fù)蘇有效者）

治療組心肺復(fù)蘇有效5例，對照組心肺復(fù)蘇有效4例，兩組雖然在心肺復(fù)蘇有效項目上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在治療組中，從心肺復(fù)蘇開始到出現(xiàn)竇性心率所需要的操作時間更短，心臟復(fù)律持續(xù)時間更長，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

表4 兩組心肺復(fù)蘇操作持續(xù)時間和心臟復(fù)律持續(xù)時間的比較（心肺復(fù)蘇有效者）（±s）

表4 兩組心肺復(fù)蘇操作持續(xù)時間和心臟復(fù)律持續(xù)時間的比較（心肺復(fù)蘇有效者）（±s）

治療組對照組tP組別28.40±14.117 4 50.75±11.926 9 2.5196＜0.05 27.200 0±5.890 7 16.250 0±6.652 1 2.6208＜0.05操作持續(xù)時間(min) 心臟復(fù)律持續(xù)時間(min)

2.4 兩組死亡率及存活出院率的比較

所有心肺復(fù)蘇成功者都收住ICU 繼續(xù)治療，在沒有繼續(xù)使用左卡尼汀的情況下比較兩者的死亡率及存活出院率，發(fā)現(xiàn)兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表5。

表5 兩組死亡率及出院生存率的比較（心肺復(fù)蘇成功者）[n(%)]

3 討論

心跳驟停和心肺復(fù)蘇的過程，就是心跳驟停時組織嚴重缺血、缺氧以及復(fù)蘇過程中組織缺血/再灌注損傷的過程。在缺血/再灌注損傷的過程中，心肌會因為缺血、缺氧和心肌細胞氧自由基的大量增加以及細胞凋亡的激活引起功能的障礙，從而影響了心臟復(fù)蘇的成功率。國內(nèi)外學(xué)者在如何提高復(fù)蘇成功率的難題前，做了許許多多的努力，如最近研究較多的在心肺復(fù)蘇中應(yīng)用腎上腺素聯(lián)合血管加壓素，認為CPR 期間給予外源性血管加壓素可以升高主動脈舒張壓和冠狀動脈灌注壓( coronary perfusion pressure，CPP)，減輕心肌損害，提高自主循環(huán)恢復(fù)率，并縮短自主循環(huán)恢復(fù)時間[6-7]，但是總體來說，復(fù)蘇的成功率仍然較低（＜30%）。

正常情況下，心肌的能量代謝最重要的方式是有氧代謝。心肌的能量供給是利用三磷酸腺苷(ATP)供能，而能量總需求量的60～80%由游離脂肪酸(FFA)進行β-氧化所提供。游離脂肪酸氧化前必須經(jīng)過活化的過程，活化過程是在胞液中進行的，但是催化脂肪酸氧化的酶系卻存在于線粒體的基質(zhì)內(nèi)，因此活化了的酯酰輔酶A 必須進入線粒體才能代謝。國外學(xué)者經(jīng)研究已證明，長鏈酯酰輔酶A 不能直接透過線粒體內(nèi)膜，它進入線粒體的過程需要肉堿的參與。當(dāng)心肌細胞缺血缺氧時，其氧化磷酸化功能下降，導(dǎo)致脂酰-CoA 堆積，同時線粒體內(nèi)的長鏈脂酰卡尼汀也堆積，游離卡尼汀因而大量消耗而降低。而足量的游離卡尼汀既可使堆積的脂酰-CoA 進入線粒體內(nèi)，減少其對腺嘌呤核苷酸轉(zhuǎn)位酶的抑制，使氧化磷酸化得以順利進行，又能將線粒體內(nèi)產(chǎn)生的短鏈脂酰基輸出，調(diào)節(jié)心肌的糖、脂代謝，為細胞提供必需的ATP。心肌細胞缺血缺氧后，內(nèi)源性卡尼汀合成障礙，心肌細胞必須攝取足夠的外源性卡尼汀才能維持細胞內(nèi)的脂肪酸氧化代謝的需要。

有學(xué)者經(jīng)研究已經(jīng)證實給予外源性左卡尼汀可有效地改善脂肪酸代謝,使心肌細胞從無氧酵解為主重新轉(zhuǎn)變?yōu)橐灾舅幡卵趸癁橹?使心肌能量代謝得以有效的增加[8]，所以使用左卡尼汀能改善缺血缺氧的心肌的能量代謝。同時也有研究表明使用左卡尼汀可以有效地遏制心肌的缺血-再灌注損傷，減輕心肌損傷，保護心肌[9]。那么心跳呼吸驟停的病人在行心肺復(fù)蘇時，同時應(yīng)用左卡尼汀，理論上應(yīng)該能提高心肺復(fù)蘇的復(fù)蘇成功率，隨機對比研究結(jié)果也證實了上述推論。對比研究結(jié)果提示，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用左卡尼汀，左卡尼汀治療組中心肺復(fù)蘇成功率比對照組高，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），無效率比對照組低，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組間心肺復(fù)蘇操作持續(xù)時間和心臟復(fù)律持續(xù)時間的比較，左卡尼汀組均優(yōu)于常規(guī)治療組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。但在陳達等所做的左卡尼汀對心肺復(fù)蘇后大鼠心臟保護作用的實驗研究中發(fā)現(xiàn)，左卡尼汀雖然可以改善心肺復(fù)蘇后心功能不全，減輕心肌損傷，對復(fù)蘇后心臟有保護作用，但是與對照組比較，心肺復(fù)蘇操作持續(xù)時間無顯著差異[10]，這與該研究所做的研究觀察結(jié)果不同。出現(xiàn)這種不同是他們所做的例數(shù)（20例）偏低還是動物與人體在使用藥物后有差異，需要進一步加大樣本和多中心的對比研究。進一步的追蹤觀察中發(fā)現(xiàn)，心肺復(fù)蘇成功后收住ICU 進一步治療時，在沒有繼續(xù)使用左卡尼汀的情況下，兩者在死亡率及存活出院率的對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。那么，在復(fù)蘇成功后，持續(xù)使用左卡尼汀，能否降低患者的死亡率及提高存活出院率，需要進一步進行多中心大樣本的對比研究。

綜上所述，呼吸心跳驟停的病人，在心肺復(fù)蘇的同時使用左卡尼汀可以改善缺血缺氧的心肌的能量代謝，減輕心肌損傷，保護心肌，維持心肌細胞功能，提高心肺復(fù)蘇的復(fù)蘇成功率。能否降低患者的死亡率及提高存活出院率，需要進一步進行研究。

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