林曉東 郭 雨

吉林省前衛(wèi)醫(yī)院麻醉科,吉林長春 130012

EST（Endoscopic sphincterotomy）即內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)。和傳統(tǒng)的膽道切開取石術(shù)相比，其創(chuàng)傷更小，并發(fā)癥少，住院時間短，恢復(fù)更快。但在局麻下進(jìn)行EST 手術(shù)時，患者多有躁動、腹痛、嗆咳和心腦血管意外的發(fā)生。不但給患者留下了痛苦的回憶還會影響手術(shù)的進(jìn)程，甚至中途放棄治療。而氣管插管全麻又會在正壓通氣時使患者血中內(nèi)毒素水平增高，增加感染的機(jī)會，進(jìn)而增加了住院的時間和費用。為探討鹽酸羥考酮聯(lián)合丙泊酚和右美托咪定在EST 取石手術(shù)中的麻醉效果及安全性。該研究選取該院2012年2月—2013年10月期間擇期行EST 手術(shù)患者60 例為研究對象，采用鹽酸羥考酮，丙泊酚和右美托咪定全憑靜脈麻醉，發(fā)現(xiàn)該方法可以讓患者在不做氣管內(nèi)插管保持充分自主呼吸的前提下完全睡眠狀態(tài)下安全舒適的完成手術(shù)，取得了良好的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)吉林省前衛(wèi)醫(yī)院倫理委員會和藥物臨床試驗機(jī)構(gòu)審批同意，納入該院2012年2月—2013年10月?lián)衿谀懣偣芙Y(jié)石患者60 例，年齡37～92 歲，其中男性35 例，女性25 例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）Ⅰ～Ⅲ級，其中15 例伴有高血壓，8 例伴有缺血性心臟病，3 例伴有心房纖顫，1 例伴有氣管切開，對鹽酸羥考酮過敏或者嚴(yán)重肝腎功能障礙者，有心臟傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重心室功能不全的患者，各種原因無法配合的患者和其他不適合全麻的患者不納入該研究。和患者充分告知獲益和風(fēng)險，患者均簽署麻醉知情同意書。隨機(jī)將患者分為丙泊酚復(fù)合右美托咪定組（A 組，n=30）和鹽酸羥考酮復(fù)合右美托咪定及丙泊酚組（B 組，n=30）。

1.2 麻醉及手術(shù)經(jīng)過

患者在手術(shù)前嚴(yán)格禁食水，進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)檢查無誤，建立靜脈通道。監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度、呼吸頻率和心電圖，鼻導(dǎo)管吸氧5 L/min。手術(shù)前，所有患者給予鹽酸戊乙奎醚1 mg靜脈注射，A 組以右美托咪定（0.30～0.40）μg/(kg·h)輸注，10 min后給予丙泊酚（4～6）mg/(kg·h)持續(xù)輸注。B 組以鹽酸羥考酮（0.1～0.3）mg/(kg·h)和右美托咪定（0.20～0.30）μg/(kg·h)同時輸注，10 min后給予丙泊酚（3～4）mg/(kg·h)持續(xù)輸注。不做氣管內(nèi)插管，患者保持自主呼吸下側(cè)俯臥在手術(shù)臺上。當(dāng)Bis 值達(dá)到40，常規(guī)給予利多卡因20 mg 后，開始進(jìn)行手術(shù)。在手術(shù)過程中根據(jù)患者的生命體征調(diào)整右美托咪定和丙泊酚的注入量，必要時應(yīng)用阿托品對抗心動過緩，鹽酸麻黃堿提升血壓。A 組手術(shù)結(jié)束前15 min 停止泵入右美托咪定和丙泊酚。B 組手術(shù)結(jié)束前5 min 停止泵注右美托咪定和丙泊酚，手術(shù)結(jié)束后停止泵注鹽酸羥考酮。術(shù)中按常規(guī)結(jié)合患者實際情況輸入乳酸鈉林格氏液，羥乙基淀粉等液體。術(shù)畢不用任何催醒藥，B 組當(dāng)病人清醒后根據(jù)實際情況給予鹽酸羥考酮術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄入室（T0）、開始泵注給藥后5 min（T1）、胃鏡通過咽喉部時（T2）、膽道取石后5min（T3）手術(shù)完成時（T4）各時間點的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SPO2）、呼吸頻率（RR）麻醉深度（BIS）并記錄嗆咳、惡心嘔吐、體動次數(shù)、呼吸抑制（SPO2<90%）以及術(shù)后蘇醒延遲等不良事件及用藥情況。

1.4 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS13.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，統(tǒng)計各個指標(biāo)每個階段的數(shù)值及變化值，對比各個過程的時間差及患者表現(xiàn)。計量資料采用±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。

2 結(jié)果

2.1 對血流動力學(xué)及呼吸的影響

兩組患者在麻醉手術(shù)中的各個時間段維持相同的麻醉深度的前提下兩組患者在某些時間段的平均動脈壓、心率以及血氧飽和度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），B 組的變化小于A 組。見表1。

表1 血流動力學(xué)及呼吸的影響[n=30，（±s）]

表1 血流動力學(xué)及呼吸的影響[n=30，（±s）]

注：* 表示與T1 比較P<0.05,與B 組比較P<0.05。

項目組別T0 T1 T2 T3T4 MAP(mmHg)HR（次/min）SPO2(%)A 組B 組A 組B 組A 組B 組91±7.5 86±9.3 72±6.6 70±7.3 97.4±2.5 98.2±1.7 85±8.4（79±9.7）*99±8.0（62±7.8）*87.5±8.5（96.2±2.0）*99±7.7（82±9.0）*73±7.8 67±7.4 92.5±3.5（96.2±1.2）*87±8.2 8（0±7.4）*87±6.8（66±6.9）*95.6±2.3 96.5±2.5 82±8.0 81±7.5 75±6.8 71±7.3 96.5±1.2 96.8±2.5

2.2 兩組患者手術(shù)過程中意外情況發(fā)生對比

兩組患者在手術(shù)的各階段維持相同的麻醉深度的前提下A組發(fā)生嗆咳、體動、呼吸抑制和蘇醒延遲的幾率明顯高于B 組。而B 組的麻醉藥用量明顯小于A 組。見表2。

表2 術(shù)中意外情況發(fā)生[n=30，（±s）]

表2 術(shù)中意外情況發(fā)生[n=30，（±s）]

注：* 表示與B 組比較，P<0.05。

組別嗆咳次數(shù)體動次數(shù)呼吸抑制蘇醒延遲麻醉深度（Bis）A 組B 組3.93±0.70（0.20±0.10）*3.0±0.65（0.07±0.05）*1.13±0.35 0（0.0）*2.70±0.7 0（0.0）*40 40

3 討論

EST 是經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種微創(chuàng)介入手術(shù)方法[1]。和傳統(tǒng)的膽道手術(shù)相比，對患者身體的影響更小，恢復(fù)更快。而麻醉方案的選擇直接關(guān)系到手術(shù)的質(zhì)量和病人的預(yù)后。不做氣管插管全憑靜脈麻醉可以大大的減少催眠藥和肌松藥的應(yīng)用，使患者完全在生理性睡眠狀態(tài)下，安全舒適的完成手術(shù)，進(jìn)而大大降低麻醉藥對患者機(jī)體的影響，同時避免了正壓通氣對病人會吸系統(tǒng)的影響以及體內(nèi)內(nèi)毒素水平的提高[2]。患者手術(shù)后恢復(fù)更快可以短時間內(nèi)出院，大大地降低了住院費用。該種麻醉方法制約手術(shù)成敗的因素包括術(shù)中嗆咳體動、呼吸抑制等。麻醉藥物的應(yīng)用數(shù)量直接關(guān)系到病人的清醒時間。

丙泊酚是一種催眠藥，但有明顯的呼吸和心血管抑制作用，使腦血流量、顱內(nèi)壓，腦組織氧代謝率和腦組織葡萄糖代謝率下降[3]。而右美托咪定可模擬生理性睡眠，具有可喚醒的鎮(zhèn)靜作用對呼吸抑制弱[4]。并且不會引起惡心嘔吐[5]。二者聯(lián)合應(yīng)用雖然能夠保證患者在充分睡眠的狀態(tài)下完成手術(shù)，但二者都沒有鎮(zhèn)痛作用。當(dāng)內(nèi)鏡置入初期和乳頭切開時常因疼痛而發(fā)生嗆咳體動，甚至有的時候出現(xiàn)返流。這段時間一味的加大麻醉藥的入量也會引起呼吸抑制的發(fā)生，必要時就會應(yīng)用麻醉機(jī)輔助通氣，人為的增加了呼吸道感染的可能[6]。而絕大多數(shù)的鎮(zhèn)痛藥的呼吸抑制作用相比丙泊芬更明顯。鹽酸羥考酮是μ、κ 受體激動劑，對內(nèi)臟痛較單純μ 受體激動劑有更好的鎮(zhèn)痛作用[7]。對呼吸循環(huán)影響小，大劑量應(yīng)用也基本無呼吸抑制作用[8]?？稍趯崿F(xiàn)麻醉效果的同時大幅減少對丙泊酚和右美托咪定的用量。因此積極研究鹽酸羥考酮、右美托咪定和丙泊酚聯(lián)合不做氣管插管下全憑靜脈麻醉來配合手術(shù)。該研究中B 組加用了鹽酸羥考酮，在保證右美托咪定產(chǎn)生的生理性睡眠的基礎(chǔ)上，大大的減少了丙泊酚的用量，從而降低了呼吸抑制的發(fā)生，同時因為鹽酸羥考酮的超強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用使嗆咳體動等不良事件大幅下降。患者術(shù)后蘇醒完全，并發(fā)癥少。

臨床研究顯示，兩組患者的平均動脈壓，心率和血氧飽和度在麻醉誘導(dǎo)后和手術(shù)進(jìn)行中差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），手術(shù)結(jié)束后差異不明顯。誘導(dǎo)后及術(shù)中A 組患者的心率，平均動脈壓明顯高于B 組，血氧飽和度明顯低于B 組。與B 組比較A 組在T1～T3 嗆咳和體動次數(shù)較多，用藥數(shù)量更多。說明右美托咪定聯(lián)合丙泊酚組對手術(shù)帶來的應(yīng)激反應(yīng)的預(yù)防較差及血流動力學(xué)的波動較大;而B 組患者的心率，平均動脈壓低于A 組，血氧飽和度明顯高于A 組。B 組手術(shù)過程中患者體動次數(shù)和嗆咳次數(shù)明顯低于A 組。說明在鹽酸羥考酮的作用下，在能保證患者血流動力學(xué)平穩(wěn)的基礎(chǔ)上，丙泊酚和右美托咪定的的用藥量大大降低，兩組患者用藥量的差異更是說明B 組在用藥量少的情況下，卻能達(dá)到最佳麻醉效果。

綜上所述，以鹽酸羥考酮、右美托咪定和丙泊酚聯(lián)合麻醉可以在實現(xiàn)麻醉效果最大化從而提高手術(shù)效率的同時減少了麻醉藥的輸注大大地降低了麻醉風(fēng)險。是此種手術(shù)非常安全有效的麻醉方式。

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