王國喜 秦曉斌 沈素祥

泰州市第二人民醫(yī)院骨科，江蘇泰州 225588

跟骨骨折為最常見的跗骨骨折，處理不當(dāng)具有較高致殘率。隨著建筑業(yè)和交通業(yè)的高速發(fā)展，高速撞擊、爆炸、墜落等損傷所致跟骨骨折愈發(fā)增加。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是其中較為常見又更為復(fù)雜的一型，約占全部跟骨骨折的80%。目前針對(duì)其的治療方法有很多，各有其適應(yīng)證及優(yōu)缺點(diǎn)[1]。該研究選取了2011年6月—2013年6月間該院接受不同手術(shù)方式治療的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折66 例為研究對(duì)象，作綜合的對(duì)比分析，旨在比較小切口微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)方式的差異?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)臨床診斷為單側(cè)跟骨骨折；②受傷致骨折距接受手術(shù)治療時(shí)間在兩周內(nèi)；③患者或其家屬均在簽署知情同意書的情況下自愿參與該研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折；②開放性骨折；③伴有其他重要骨與關(guān)節(jié)部位的骨折；④伴有嚴(yán)重的全身性的內(nèi)科疾病。共66 例，年齡23～52 歲，平均（34.3±8.3）歲；交通事故所致22 例，墜傷33 例其他原因所致11 例。結(jié)合患者意愿，將患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組33 例：兩組患者在性別、年齡、骨折類型方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 術(shù)前一般資料對(duì)比

1.2 方法

術(shù)前，對(duì)所有患者進(jìn)行全面觀察及評(píng)估，按照相關(guān)治療原則首先進(jìn)行一定的對(duì)癥處理，做好術(shù)前準(zhǔn)備。

所有患者均在腰麻狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)，并且均由同一手術(shù)醫(yī)療小組施予手術(shù)。術(shù)中均放置負(fù)壓引流，24～48 h 拔除。

試驗(yàn)組行跟腱旁小切口克氏針內(nèi)固定法治療。切口起自外踝尖上方1～2 cm 處的外踝后緣與跟腱間中線，并沿跟腱向下延伸至足背與足底皮膚交界處；撥開跟腱，剝離其下的脂肪層；切開距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊，切斷跟距韌帶，充分顯露距下關(guān)節(jié)面后部；然后沿跟骨外側(cè)壁剝離，撥開腓骨長短肌肌腱，充分暴露距下關(guān)節(jié)外側(cè)部分；翻出塌陷的下關(guān)節(jié)面及粉碎的骨折塊，進(jìn)而觀察內(nèi)側(cè)載距突，而后撬撥跟骨結(jié)節(jié)，恢復(fù)骨折塊與載距突的解剖位置關(guān)系；然后用克氏針通過跟骨結(jié)節(jié)和載距突交叉固定；然后以距骨的下關(guān)節(jié)面面為模板，復(fù)位翻出的下關(guān)節(jié)骨折塊，經(jīng)皮將下關(guān)節(jié)面骨折塊用克氏針固定于載距突上。

對(duì)照組行“L”形外側(cè)擴(kuò)大切口切開復(fù)位加鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)。切口起自外踝尖上3 cm 的跟腱和腓骨長短肌肌腱之間，縱行向下至足底皮膚和外側(cè)皮膚交界處，水平向前止于第5 跖骨基底部；切開皮膚及皮下組織至跟骨外側(cè)壁；掀起腓骨長短肌肌腱等組織，剝離跟骨外側(cè)壁，充分暴露距下關(guān)節(jié)，復(fù)位跟骨后距下關(guān)節(jié)面骨折碎塊。C 形臂X 線監(jiān)視下復(fù)位滿意后，選擇合適的鋼板并預(yù)彎，常規(guī)松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定。

術(shù)后給予常規(guī)抗感染治療。出院后，跟蹤隨訪至少1年，觀察并記錄其并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)前后，X 線片測(cè)得的跟骨長度、高度、寬度、Bohler 角和Gissane 角；②采用美國足踝外科（AOFAS）踝-足評(píng)分系統(tǒng)[2]對(duì)患者足部功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分越高代表效果越好。記錄末次隨訪AOFAS 評(píng)分并比較分析。③觀察并記錄并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該研究采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)治療前后X 線下跟骨情況

通過手術(shù)治療，患者總體的跟骨情況顯著改善，試驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.2 末次隨訪AOFAS 評(píng)分

驗(yàn)組末次隨訪AOFAS 評(píng)分為（94.8±1.7），對(duì)照組為（81.7±3.1），試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 手術(shù)治療前后X 線下跟骨情況比較（±s）

表2 手術(shù)治療前后X 線下跟骨情況比較（±s）

注：治療前后相比，△P<0.01，治療后兩組比較，#P＜0.05。

組別試驗(yàn)組(n=33)對(duì)照組(n=33)治療后兩組比較治療前治療后tP治療前治療后tPtP長度（mm）高度（mm）寬度（mm）64.3±3.8 69.8±2.2-7.196 0.00 65.1±2.6 68.0±4.2-3.373 0.00 2.180 0.03 38.3±3.4 47.8±3.4-11.350 0.00 38.1±2.8 42.7±2.6-6.916 0.00 6.845 0.00 38.1±2.4 29.1±2.8 11.738 0.00 37.9±2.3 33.7±1.8 8.261 0.00 1.34 0.00 Bohler 角（°）Gissane 角（°）13.8±6.9 38.6±2.1-19.753 0.00 13.7±7.8 34.8±2.8-14.626 0.00 1.23 0.00 117.7±11.8 138.6±4.9-9.3967 0.00 116.1±12.4 133.7±7.1-7.07 0.00 3.263 0.00

表3 末次隨訪AOFAS 評(píng)分比較（±s）

表3 末次隨訪AOFAS 評(píng)分比較（±s）

組別試驗(yàn)組治療組t P分?jǐn)?shù)94.8±1.7 81.7±3.1 21.2850.00

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況

試驗(yàn)組患者無并發(fā)癥；對(duì)照組6 例患者出現(xiàn)切口延遲愈合，2 例出現(xiàn)創(chuàng)緣壞死，1 例出現(xiàn)足部淺表感染，并發(fā)癥發(fā)生率為27.3%，經(jīng)對(duì)癥治療后痊愈。試驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 術(shù)后并發(fā)癥情況

3 討論

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折，隨著足踝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)的深入研究，以及影像學(xué)、內(nèi)固定材料的飛速發(fā)展，跟骨骨折的診斷和治療對(duì)照既往已取得了令人滿意的結(jié)果,但仍存在較高致殘率，有研究報(bào)道致殘率高達(dá)30%[3]。跟骨內(nèi)關(guān)節(jié)骨折改變了整體外形和足部力學(xué)的穩(wěn)定性，骨折后期可以引發(fā)相關(guān)的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致足部疼痛以及功能障礙，臨床應(yīng)當(dāng)高度重視[4]。針對(duì)其的治療方法有很多，目前大多選用保守方法治療Sanders I 型跟骨關(guān)節(jié)骨折，但對(duì)于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型的治療方法，尚無達(dá)成一致意見[5]。傳統(tǒng)常用的是“L”形外側(cè)擴(kuò)大切口切開復(fù)位加鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)。此術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是可清楚顯露骨折及關(guān)節(jié)面，利于進(jìn)行準(zhǔn)確復(fù)位，并且有足夠空間放置、固定鋼板。但同時(shí)，由于廣泛剝離軟組織，不可避免會(huì)引發(fā)創(chuàng)面感染、皮緣壞死、鋼板甚至骨外露等并發(fā)癥的出現(xiàn)[6]。目前，伴隨著影像學(xué)、關(guān)節(jié)鏡技術(shù)以及材料學(xué)等科學(xué)的進(jìn)步，微創(chuàng)治療方法迅速發(fā)展，為跟骨骨折治療打開一片新天地。微創(chuàng)手術(shù)治療跟骨骨折不僅能使骨折準(zhǔn)確復(fù)位和有效固定，還能盡量避免軟組織損傷，有效降低并發(fā)癥的發(fā)生，取得可觀的療效[6]。

該研究選取了36 例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的患者，平均分為兩組分別接受不同的術(shù)式治療，旨在比較兩種術(shù)式療效的差異，為臨床工作尋求突破。結(jié)果表明，接受小切口微創(chuàng)手術(shù)治療的患者的跟骨及其相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)情況、AOFAS 評(píng)分均明顯優(yōu)于接受傳統(tǒng)“L”形外側(cè)擴(kuò)大切口切開復(fù)位加鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)的患者，同時(shí)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于后者。這與羅敏等[7]研究結(jié)果一致。

盡管微創(chuàng)技術(shù)有諸多優(yōu)點(diǎn)并且日趨成熟，但微創(chuàng)依然具有一些不可回避的缺點(diǎn)。首先，其適應(yīng)癥較窄，不適用于壓縮、塌陷骨折。另外，其專業(yè)技術(shù)要求較高，并且需要專門的器械設(shè)備，限制了該技術(shù)普及和推廣。接下來需要進(jìn)一步的研究，擴(kuò)大微創(chuàng)治療技術(shù)的適應(yīng)癥，簡(jiǎn)化操作技術(shù)和降低器械成本[8]。

綜上所述，小切口微創(chuàng)手術(shù)能顯著改善跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的預(yù)后情況，大大降低并發(fā)癥的出現(xiàn)，值得進(jìn)行深入的研究，并在臨床中推廣和應(yīng)用。

[1]高迪，賈斌.重微創(chuàng)小切口治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的前瞻性對(duì)照研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11（12）：1099-1102.

[2]施忠民，顧文，蔣垚.微創(chuàng)鎖定板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012,14（8）：648-653.

[3]魏金亮，鐘俊，邱波，等.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折切開復(fù)位與撬撥復(fù)位治療比較[J].臨床外科雜志，2011，19(9):632-634.

[4]朱學(xué)敏，唐三元，楊輝.跟骨骨折的微創(chuàng)治療現(xiàn)狀[J].生物骨科材料與臨床研究，2014，11（1）:31-34.

[5]段以文.手術(shù)與非手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效比較[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，15(6):45-47.

[6]于濤，楊云峰，俞光榮.微創(chuàng)技術(shù)在治療跟骨骨折中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國修復(fù)重建外雜志，2013，27（2）：236-239.

[7]羅敏，張明，趙紹偉.小切口微創(chuàng)手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床研究[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2013，37（9）：832-834.

[8]祝玉堂，王海洋，張永強(qiáng).小切口鋼板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折32 例效果觀察[J].山東醫(yī)藥，2012，52（39）：87-88.