郭丙辰 韓娜娜 周江峰

改良連續(xù)皮內(nèi)縫合在皮膚外科手術(shù)中的臨床應(yīng)用

郭丙辰 韓娜娜 周江峰

目的介紹改良連續(xù)皮內(nèi)縫合閉合手術(shù)切口的方法及臨床效果。方法選取82例手術(shù)患者,其中色素痣37例,基底細(xì)胞癌10例,皮脂腺囊腫16例,脂肪瘤6例,脂溢性角化8例,皮膚纖維瘤3例,凹陷性瘢痕2例。所有皮損均采用單純手術(shù)切除,術(shù)后切口長(zhǎng)度最短0.8 cm,最長(zhǎng)12 cm。術(shù)后切口采用改良連續(xù)縫合,即將兩端帶有小三角針的可吸收線,分別按從一側(cè)皮緣真皮內(nèi)進(jìn)、出針,然后再?gòu)膶?duì)側(cè)皮緣真皮內(nèi)進(jìn)、出針的順序縫合切口。結(jié)果82例手術(shù)患者,術(shù)后均采用改良連續(xù)皮內(nèi)縫合法閉合手術(shù)切口,80例Ⅰ期愈合,2例術(shù)后2 d開(kāi)始紅腫,疼痛,經(jīng)對(duì)癥處理5 d后紅腫消失。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月,78例切口對(duì)合平整、光滑,4例出現(xiàn)瘢痕增生,給予糖皮質(zhì)激素局部封閉后明顯緩解好轉(zhuǎn)。無(wú)切口裂開(kāi)。結(jié)論改良連續(xù)皮內(nèi)縫合法用于面頸、軀干、四肢皮膚缺損,術(shù)后切口對(duì)合好,美容效果滿意。

縫合技術(shù);美容技術(shù);皮膚疾病

隨著皮膚外科的發(fā)展,手術(shù)不再局限于切除皮損,術(shù)后最大可能地保持患病部位的美觀,已成為患者的更高要求和手術(shù)醫(yī)師追求的目標(biāo)之一?？p合作為手術(shù)的重要組成部分,直接影響手術(shù)區(qū)的外形及功能[1]。其中,皮內(nèi)縫合技術(shù)被廣泛用于皮膚外科手術(shù)中,起到閉合切口和美觀的作用。分為連續(xù)皮內(nèi)縫合和間斷皮內(nèi)縫合兩種,各有優(yōu)缺點(diǎn)。手術(shù)實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),使用傳統(tǒng)皮內(nèi)縫合法閉合切口時(shí),部分切口抗張力能力較弱,穩(wěn)定性差,造成痊愈后外觀不美觀甚至瘢痕組織增生,為了提高切口抗張力和穩(wěn)定性,達(dá)到術(shù)后切口平整美觀的目的,我們采用一種改良皮內(nèi)連續(xù)縫合法閉合手術(shù)切口,取得滿意的臨床和美容效果。

一、臨床資料

選取我院皮膚外科2010年5月至2013年8月手術(shù)患者82例,其中男34例,女48例,年齡9～83歲,平均35.4歲。疾病種類:色素痣37例,基底細(xì)胞癌10例,皮脂腺囊腫16例,脂肪瘤6例,脂溢性角化8例,皮膚纖維瘤3例,凹陷性瘢痕2例。術(shù)后切口長(zhǎng)度:最短0.8cm,最長(zhǎng)12cm。皮損部位:面部22例,頸肩部12例,軀干部31例,四肢17例。入選患者均被排除患有傳染病、高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、出血性疾病或瘢痕體質(zhì)等手術(shù)禁忌證。

二、手術(shù)方法

1.切除范圍:色素痣、脂溢性角化采用直接切除,沿皮損外緣擴(kuò)大1 mm做切口以確保盡量切除干凈,切口皮緣呈梯形,利于縫合時(shí)減少?gòu)埩?對(duì)合緊密;脂肪瘤、皮膚纖維瘤取皮損正中切口,長(zhǎng)度以能夠完整取出瘤體為準(zhǔn),瘤體取出后仔細(xì)檢查殘腔,確保切除干凈;皮脂腺囊腫找到皮脂腺開(kāi)口,并以此為中心做梭形切口,注意權(quán)衡切除梭形皮瓣后的切口足以取出囊腫,且縫合切口時(shí)張力適中,分離囊腫時(shí)盡量保持包膜完整,意外切破包膜者則改用間斷縫合,防止術(shù)后發(fā)生感染后處理困難;基底細(xì)胞癌在肉眼外緣基礎(chǔ)上外擴(kuò)0.5～1.0 cm切除[2-3]。所有皮損切口設(shè)計(jì)應(yīng)在遵循上述切除原則基礎(chǔ)上,盡量按皮紋走向設(shè)計(jì)梭形,使其長(zhǎng)軸盡量與皮紋平行[4],利于切口對(duì)合及預(yù)后美觀。

2.手術(shù)創(chuàng)面深層處理:皮損切除后,充分游離切口邊緣,獲得最大皮膚移動(dòng)度,減少切口張力;徹底止血;根據(jù)切口張力情況,選取4-0至6-0號(hào)可吸收縫線,間斷縫合皮下組織以消除死腔,減少切口張力,使切口兩緣基本對(duì)合。在頭皮、項(xiàng)背部等皮膚組織較厚或切除組織多、切口張力較大的部位,需縫合皮下組織后,再將切口皮膚深層做皮內(nèi)間斷縫合數(shù)針,不需過(guò)密,以進(jìn)一步消除張力;切口較淺、張力小的部位,可在縫合皮下組織后,直接做皮內(nèi)縫合。

圖2 患者上胸部脂溢性角化切除后行改良連續(xù)皮內(nèi)縫合術(shù) 2a:切除前;2b:術(shù)后即刻,切口對(duì)合良好

圖3 患者右上瞼外側(cè)凹陷性瘢痕切除后行改良連續(xù)皮內(nèi)縫合 3a:切除前;3b:切除10 d后,切口對(duì)合緊密、整齊

圖1 切口兩端分別設(shè)為A、B兩點(diǎn),在A、B兩點(diǎn)外側(cè),垂直于切口中線的延長(zhǎng)線上分別設(shè)C、D兩點(diǎn)。在C點(diǎn)打孔至皮下,分別自C點(diǎn)進(jìn)針,經(jīng)A點(diǎn)真皮內(nèi)出針,將線拉緊收入C點(diǎn)針孔內(nèi),兩針均按從一側(cè)皮緣真皮內(nèi)進(jìn)針,真皮內(nèi)出針,然后再?gòu)膶?duì)側(cè)皮緣真皮內(nèi)進(jìn)針,真皮內(nèi)出針的順序縫合。縫至B點(diǎn)真皮內(nèi)時(shí),在D點(diǎn)打孔至皮下,兩針?lè)謩e經(jīng)真皮內(nèi)至D點(diǎn)針孔穿出,均勻拉緊兩縫線,調(diào)整兩切緣至對(duì)合整齊,打結(jié)剪線并將線結(jié)壓至D點(diǎn)針孔內(nèi)

三、結(jié)果

術(shù)后隔日換藥,至切口愈合。80例Ⅰ期愈合,2例術(shù)后2 d開(kāi)始紅腫、疼痛,經(jīng)換藥、靜脈應(yīng)用抗生素、氦-氖激光照射每日1次、每次20 min,5 d后紅腫消退。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月,78例切口對(duì)合平整、光滑,4例出現(xiàn)瘢痕增生,給予糖皮質(zhì)激素局部封閉2～3次后明顯緩解好轉(zhuǎn)。無(wú)切口裂開(kāi)。見(jiàn)圖 2、3。

四、討論

目前手術(shù)傷口縫合方法多種多樣,如蝶型膠布粘合皮膚,絲線連續(xù)皮內(nèi)縫合,尼龍線皮內(nèi)連續(xù)縫合,皮膚縫合器縫合皮膚,生物膠粘合,間斷縫合等[5]。采用蝶型膠布或生物膠粘合皮膚,如果傷口或周圍滲液會(huì)造成粘貼不牢,切口松動(dòng)或裂開(kāi)。絲線、尼龍線連續(xù)皮內(nèi)縫合需要拆線,如不拆除可能造成異物反應(yīng)。皮膚縫合器縫合皮膚,無(wú)法實(shí)現(xiàn)皮內(nèi)縫合,金屬釘對(duì)皮膚造成二次傷害,術(shù)后外觀差。間斷縫合常包含較多的組織,術(shù)后局部容易發(fā)生腫脹,有部分組織因缺血而壞死,引起切口滲液,繼而發(fā)生無(wú)菌性炎癥,形成切口周圍組織增生硬結(jié)[6],線結(jié)也容易引起異物反應(yīng)。為減少瘢痕增生,采用可吸收線皮內(nèi)縫合術(shù),既能達(dá)到傷口的甲級(jí)愈合,又能解決手術(shù)部位瘢痕問(wèn)題[7]。傳統(tǒng)連續(xù)皮內(nèi)縫合是采用一條縫線從切口一端皮膚縫入,線尾打結(jié)在皮膚外,縫針在兩側(cè)皮緣真皮內(nèi)呈“U”字形縫合至切口另一端,再在皮膚外打結(jié),這樣縫線收緊時(shí),壓力分散,切緣容易皺縮,且留在皮膚外的線結(jié),需待切口愈合后再剪除。如果縫線末端不打結(jié),則需在皮內(nèi)來(lái)回縫合幾針,但這樣縫合后抗拉力更小,極易松脫。改良后連續(xù)皮內(nèi)縫合等于增加了一條縫線,縫針在兩切緣的進(jìn)出針位置相互對(duì)應(yīng),著力點(diǎn)直接接觸,加大了切緣皮膚的接觸面積,縫線在收緊時(shí),壓力分布均勻,設(shè)計(jì)C、D兩點(diǎn),既延長(zhǎng)了切口縱軸,減小來(lái)自垂直方向的向中間的壓力,使切口更容易對(duì)合,不易皺縮,又能將縫線壓入C、D兩點(diǎn)針孔內(nèi),避免縫線外露,不易遺留瘢痕;縫合結(jié)束,兩線直接打結(jié),切緣對(duì)合牢固,不易松脫、移位。

在選擇切口時(shí),應(yīng)盡量選取張力小的無(wú)菌切口,對(duì)于皮損切除后切口張力大、需皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)、已發(fā)生感染的皮損和部位,給予剔除,改用其他方法縫合。皮下組織盡量仔細(xì)縫合以消除死腔,減輕張力,充分止血,降低積液和感染發(fā)生概率,術(shù)后發(fā)現(xiàn)有感染表現(xiàn),要積極應(yīng)用抗生素、理療,加強(qiáng)換藥。遇有瘢痕增生,給予皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素,癥狀可以得到明顯改善[8]。

綜上所述,改良連續(xù)皮內(nèi)縫合法可用于面頸、軀干、四肢手術(shù)切口的閉合,術(shù)后切口對(duì)合好,美容效果滿意。

[1]魏奉才，公茂來(lái)，Darina Crastinova.美容整形外科[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:16.

[2]展望，吳念，潘云川，等.頭面部皮膚惡性腫瘤的整形外科治療[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)雜志，2002，11(5):450-451.

[3]陸鑫鋒，顧永貴，趙亮，等.拼接法等面積供皮修復(fù)皮膚巨大缺損[J].中華皮膚科雜志，2013，46(6):422-423.

[4]王燕，李強(qiáng)，李森愷，等.局部皮瓣修復(fù)體表較小的惡性腫瘤切除后創(chuàng)面[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2010，19(5):629-630.

[5]呂岳.臨床經(jīng)驗(yàn)可抽線式連續(xù)皮內(nèi)縫合在普外科臨床應(yīng)用的體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)信息(中旬刊)，2011，24(6):2852.

[6]林佳，許汶烽.連續(xù)皮內(nèi)縫合在下腹部手術(shù)切口的應(yīng)用[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2011，15(34):1127-1128.

[7]劉家榮，王園囡，劉仁生.急診皮內(nèi)縫合修復(fù)面部傷口療效觀察[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2013，22(18):1844-1845.

[8]陳曉棟，顧黎雄，趙洪瑜，等.手術(shù)切除、糖皮質(zhì)激素注射聯(lián)合術(shù)后放療治療瘢痕疙瘩的療效觀察[J].中華皮膚科雜志，2006，39(1):52-53.

2013-12-09)

(本文編輯:尚淑賢)

Clinical application of an improved method of continuous intradermal suture in dermatologic surgery

Guo Bingchen，Han Nana，Zhou Jiangfeng.Department of Dermatologic Surgery，Weifang Institute of Dermatology，Weifang 261041，Shandong，China

Han Nana，Email:hannana2006@126.com

ObjectiveTo introduce an improved method of continuous intradermal suture，and to evaluate its clinical efficacy for the closure of surgical incisions.MethodsEighty-two patients were enrolled in this study，including 37 cases of nevus，10 cases of basal cell carcinoma，16 cases of sebaceous cyst，6 cases of lipoma，8 cases of seborrheic keratosis，3 cases of dermatofibroma and 2 cases of depressed scar.All the patients were managed by simple surgical excision with the shortest length of postoperative incisions being 0.8 cm and the longest length being 12 cm.An improved method of continuous intradermal suture was used for the closure of all the postoperative incisions.Specifically，an absorbable thread with a small triangle needle in both ends was inserted through and pulled out from the dermal layer at one side of the incision，and then inserted through and pulled out from the dermal layer at the opposite side of the incision，which was repeated until the incision was entirely closed.ResultsAmong the 82 patients，80 achieved primary healing，and 2 developed erythematous painful swelling at the incision site 2 days after the operation，which disappeared after symptomatic treatment for 5 days.During 3-6 months of follow-up，the incisions closed leaving a flat and smooth surface in 78 patients，and proliferative scar formed in 4 patients，which was obviously improved after local injection with glucocorticoids.No disruption of incisions was observed.ConclusionThe improved method of continuous intradermal suture can be applied to the closure of skin defects in the face，neck，trunk and extremities with a favorable healing outcome and cosmetic result.

Suture techniques;Cosmetic techniques;Skin diseases

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.12.016

261041山東省濰坊市皮膚病防治所皮膚外科

韓娜娜,Email:hannana2006@126.com