陳愛明 余珊珊 張偉

原發(fā)性乳糜反流綜合征Ⅰ型一例

陳愛明 余珊珊 張偉

患者女，18歲，因外陰和右下肢腫大伴乳白色水皰3年就診。皮膚科檢查:右側(cè)陰唇和右下肢腫脹粗大，右側(cè)大陰唇、兩側(cè)小陰唇、陰道口以及右大腿內(nèi)側(cè)皮膚上群集和散在許多針頭至粟粒大乳白色厚壁水皰，有乳白色乳糜液從陰道流出。MRI檢查示下腹腔和骨盆右側(cè)的淋巴管顯著擴(kuò)張，右大腿內(nèi)側(cè)皮膚和皮下組織以及陰道壁和右側(cè)大陰唇內(nèi)淋巴管擴(kuò)張扭曲，但子宮未見異常。皮膚組織病理示真皮淺層的淋巴管擴(kuò)張成囊狀，真皮中下部可見纖維組織增生。診斷原發(fā)性乳糜反流綜合征Ⅰ型。

乳糜反流綜合征；陰道漏；乳糜；淋巴管擴(kuò)張

乳糜反流綜合征(chylous reflux syndrom)是一種原發(fā)性乳糜疾病(primary chylous disorders)，系由先天性淋巴管系統(tǒng)發(fā)育異常而產(chǎn)生的一種乳糜反流性淋巴水腫。本病罕見，經(jīng)檢索，國內(nèi)迄今未見報(bào)道，我們遇到1例表現(xiàn)為乳糜經(jīng)陰道排出(無子宮乳糜漏)以及外陰和右大腿乳白色水皰和淋巴水腫的原發(fā)性乳糜反流綜合征Ⅰ型，現(xiàn)報(bào)道如下。

病歷資料

患者女，18歲，安徽安慶人。2010年4月因右側(cè)外陰和大腿腫大并出現(xiàn)乳白色水皰3年來我科就診。2007年夏季，患者偶然發(fā)現(xiàn)右側(cè)外陰腫大伴同側(cè)大腿增粗，不久又出現(xiàn)乳白色液體從陰道流出，且逐漸增多，自感外陰瘙癢。1年后的夏季，患者又發(fā)現(xiàn)右側(cè)增粗的大腿皮膚變硬，屈面皮膚常有瘙癢。同年冬季，右大腿下段內(nèi)側(cè)皮膚出現(xiàn)斑塊狀隆起，上有許多乳白色水皰，皰破后流出乳白色液體，不久外陰也出現(xiàn)許多乳白色水皰。吃牛肉后約半天，自感外陰發(fā)脹，輕微觸碰，就有較多的乳白色液體從陰道流出，有時(shí)先是透明液體，后為乳白色液。飲酒和吃辣椒不受影響?；颊咂綍r(shí)體健，月經(jīng)量少，色淡，經(jīng)期常延長，無外傷和手術(shù)史，未懷孕過?；颊邽楸юB(yǎng)，家族史不詳。

檢查和診斷

體檢:體型偏瘦，一般狀況尚可，心肺聽診和腹部檢查未發(fā)現(xiàn)異常。皮膚科檢查:右大腿增粗，屈面皮膚變硬似牛皮狀，大腿下1/3內(nèi)側(cè)有一巴掌大淡紅色邊緣隆起的類圓形斑塊，其上散布和群集許多針頭至粟粒大或更大的乳白色厚壁水皰，大腿伸內(nèi)側(cè)亦有少許粟粒大乳白色水皰(圖1)，皰破后有乳白色液體流出。右側(cè)大陰唇和兩側(cè)小陰唇腫大肥厚，其表面和陰道口上群集和散在多數(shù)針頭至粟粒大乳白色水皰，陰道前庭以及陰道口和處女膜處有許多乳白色水皰，并可見乳白色液體從陰道流出(圖2)。右小腿較左小腿略粗大，皮膚稍偏硬，右足亦較左側(cè)略有增大。左下肢正常，兩下肢長度相等。

實(shí)驗(yàn)室檢查:血尿糞常規(guī)、生化全套、免疫全套、血脂分析(包括三酰甘油、總膽固醇、高和低密度膽固醇、載脂蛋白A、B、脂蛋白a(ApoA1/ApoB)和蛋白電泳等均正常。取右側(cè)大陰唇的乳白色水皰活檢，組織病理示表皮未見異常，真皮淺層近表皮處有擴(kuò)張成囊狀的淋巴管，管內(nèi)和管周組織中未見膽固醇結(jié)晶，真皮淺層少許淋巴細(xì)胞浸潤，中下部可見纖維組織增生(圖3)。下腹部和右大腿核磁共振(MRI):下腹腔和盆腔內(nèi)未見占位(腫瘤)，右大腿較左大腿明顯增粗，在STIR序列上可見下腹腔和骨盆右側(cè)的大淋巴管顯著擴(kuò)張，右大腿內(nèi)側(cè)皮膚以及淺、深筋膜內(nèi)淋巴管以及陰道壁(尤其右側(cè))和右側(cè)大陰唇(圖4，5)內(nèi)的淋巴管擴(kuò)張扭曲，子宮淋巴管未見異常。

診斷:原發(fā)性乳糜反流綜合征Ⅰ型。表現(xiàn)為陰道乳糜漏(無子宮乳糜漏)以及外陰和右大腿乳白色水皰和淋巴水腫。

治療:因故未行飲食、藥物及手術(shù)治療。

討 論

圖1 患者右大腿內(nèi)側(cè)下1/3處一紅色斑塊，上有許多乳白色小水皰圖2 右側(cè)大陰唇和兩側(cè)小陰唇腫大肥厚，其表面有多數(shù)乳白色水皰，有乳白色液體從陰道流出 圖3 皮損組織病理:真皮淺層近表皮處有擴(kuò)張成囊狀的淋巴管，真皮中下部可見纖維組織增生(HE×100) 圖4 核磁共振:腹腔和骨盆右側(cè)的淋巴管顯著擴(kuò)張，右大腿內(nèi)側(cè)皮膚和淺、深筋膜內(nèi)淋巴管擴(kuò)張扭曲(箭頭) 圖5 核磁共振:陰道壁可見多條淋巴管擴(kuò)張扭曲

乳糜反流綜合征是指乳糜回流途中的淋巴管先天性發(fā)育異?；蛉毕?，乳糜液不能正常地回流至靜脈，而返流到正常的組織器官中并由此產(chǎn)生的一組罕見的癥候群。文獻(xiàn)報(bào)道，由淋巴管缺乏或缺陷引起的原發(fā)性淋巴水腫患者在美國約100萬～200萬，但是，與淋巴管擴(kuò)張和瓣膜不全有關(guān)的原發(fā)性乳糜疾病則十分罕見[1]。Kinmonth和Taylor[2]在650例原發(fā)性淋巴水腫的患者中發(fā)現(xiàn)19例乳糜反流綜合征(約1/34)，其中Ⅰ型14例，Ⅱ型5例。Ⅰ型又稱巨大淋巴管(megalymphatics)，男性發(fā)病多于女性，常在兒童和青少年起病，主要表現(xiàn)為一側(cè)下肢淋巴水腫以及有乳糜液從生殖器或該下肢流出，亦可有乳糜尿、乳糜腹水、乳糜胸等，淋巴管造影顯示淋巴管異常，且常伴皮膚毛細(xì)血管瘤，預(yù)后較好。Ⅱ型又名淋巴管缺陷(lymphatic deficiency)，發(fā)病早于Ⅰ型，多為男性，淋巴水腫為先天性，且更為廣泛，常累及數(shù)個(gè)肢體，有乳糜腹水或乳糜胸，淋巴管造影可發(fā)現(xiàn)皮下淋巴管道稀少或缺如，患者多有低蛋白血癥及其他代謝紊亂，預(yù)后較差。本例患者有右下肢淋巴水腫，乳糜液從陰道流出(陰道乳糜漏)，陰唇腫大[女陰乳糜漏(chylovulvorrhea)]，外生殖器和右大腿皮膚上有許多乳白色厚壁水皰[這種發(fā)生在皮膚上的乳白色厚壁水皰又稱乳糜淋巴管擴(kuò)張(chylous lymphangiectasis)或乳糜淋巴管瘤(chylous lymphangioma)[3]]，皰破后有乳白色液體流出；MRI示下腹腔和骨盆右側(cè)的大淋巴管顯著擴(kuò)張，大腿內(nèi)側(cè)皮膚以及淺、深筋膜內(nèi)以及陰道壁淋巴管呈條索狀擴(kuò)張扭曲；皮膚組織病理未見表皮增厚和角化過度，可排除因表皮角化增厚引起的皮疹外觀變白，真皮淺層有擴(kuò)張成囊狀的淋巴管，提示白色水皰系由乳糜液形成。臨床上乳糜液要與假性乳糜液鑒別，前者為含乳糜微粒的大淋巴管腸干中的淋巴液，外觀呈乳白色，其特點(diǎn)是三酰甘油高(＞1.24 mmol/L)，膽固醇少(＜3.88 mmol/L)，細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主。后者常由腎臟疾病、化膿性或結(jié)核感染、惡性腫瘤、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等引起，主要見于胸腹腔積液、尿液、關(guān)節(jié)滑液等中，其乳白色系細(xì)胞變性分解或膽固醇晶體所致，肉眼或鏡下可見折光性強(qiáng)的膽固醇結(jié)晶(膽固醇多＞5.17 mmol/L)和(或)大量退行性的細(xì)胞(但淋巴細(xì)胞很少)，三酰甘油少(＜0.56 mmol/L)，不含脂肪球和乳糜微粒，蘇丹Ⅲ染色陰性[4-5]。本例雖未檢測(cè)乳白色液體中的三酰甘油、乳糜微粒和膽固醇，但結(jié)合下腹腔和骨盆大淋巴管顯著擴(kuò)張，陰道壁和真皮淋巴管呈囊性擴(kuò)張，淋巴管內(nèi)和管周的細(xì)胞含量很少(主要是淋巴細(xì)胞)，管內(nèi)及管周的真皮組織均未見膽固醇結(jié)晶；此外，患者為未婚女性，未懷孕過，也無婦科疾病，陰道流出的乳白色液體與飲食有關(guān)，也不具備形成假性乳糜液的疾病和條件；因此，由排除反證法可確認(rèn)該患者的乳白色水皰系乳糜液反流到皮膚使淺表淋巴管擴(kuò)張而形成，從陰道內(nèi)流出的乳白色液體應(yīng)是乳糜液經(jīng)陰道壁擴(kuò)張的淋巴管漏入陰道所致。

本病臨床上需與淋巴管畸形、淋巴管瘤病和淋巴管擴(kuò)張等鑒別。前者是胚胎發(fā)育過程中某些部位的原始淋巴囊與主要淋巴系統(tǒng)完全隔絕后所發(fā)生的腫瘤樣畸形，其內(nèi)容物清亮無色，若含血液則可呈紅色或藍(lán)黑色；若原始淋巴囊與主要淋巴系統(tǒng)(乳糜池)聯(lián)通，內(nèi)容物為乳糜液時(shí)，則為乳糜反流。淋巴管畸形可分為:①淺表淋巴管畸形(局限性淋巴管瘤)，為淺表淋巴管先天性畸形所致，皮疹出生時(shí)或出生后不久出現(xiàn)，皮疹為散在或群集的深在性水皰；②囊性淋巴管畸形，由深在的淋巴管單純性擴(kuò)張形成多個(gè)大的囊腔。淋巴管瘤病與后者只是程度上的不同，可累及多個(gè)組織器官，范圍亦更廣。淋巴管擴(kuò)張癥(舊稱淋巴管瘤)是一種獲得性疾病，是由結(jié)核、復(fù)發(fā)性丹毒、絲蟲病、腫瘤、射線照射、外傷、手術(shù)等使局部淋巴管管腔變窄或阻塞，由此導(dǎo)致淋巴管擴(kuò)張和淋巴液反流[3]。根據(jù)受累淋巴管所處部位的差異，可出現(xiàn)不同部位的淋巴水腫和(或)皮膚“水皰”。本例患者無上述疾病史，也未做過射線照射、外傷、手術(shù)等，故可排除后天疾病和治療所致的繼發(fā)性淋巴管擴(kuò)張癥和繼發(fā)性乳糜反流；MRI示右側(cè)下腹腔和骨盆的大淋巴管顯著擴(kuò)張，提示該患者大淋巴管存在先天性發(fā)育缺陷，小淋巴管(生殖器、皮膚、右下肢等)應(yīng)是乳糜反流所致的繼發(fā)性擴(kuò)張，可與淋巴管畸形等鑒別，此外，患者全身狀況較好，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)未見異常，再結(jié)合該患者有運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(右下肢淺、深筋膜)、生殖系統(tǒng)(陰道乳糜漏和女陰乳糜漏)、皮膚(乳白色厚壁水皰)等多個(gè)系統(tǒng)器官被累及，故原發(fā)性乳糜反流綜合征Ⅰ型診斷成立。

乳糜回流意指乳糜液由小腸淋巴管吸收后，經(jīng)集合淋巴管、腸干、乳糜池、胸導(dǎo)管等一系列途徑，最后從左靜脈角流入靜脈。當(dāng)乳糜液偏離正常途徑發(fā)生逆流則稱乳糜反流，可引起淋巴水腫等。原發(fā)性乳糜反流亦稱原發(fā)性乳糜疾病，其最常見的病因是先天性淋巴管發(fā)育缺陷(增生擴(kuò)張或瓣膜不全或無瓣膜，可伴有胸導(dǎo)管阻塞)，淋巴管功能不全，管內(nèi)壓力上升，使乳糜液反流和外漏。其癥狀依據(jù)異常淋巴管和淋巴漏所在部位的不同而有差異，可出現(xiàn)乳糜腹水、乳糜胸、咳乳糜痰、乳糜心包、乳糜腹瀉或乳糜尿等。乳糜池和腸系膜淋巴管先天性畸形則是引發(fā)原發(fā)性皮膚乳糜反流二個(gè)最基本的異常[6]。若功能不全的淋巴管發(fā)生在下腹腔和骨盆，乳糜液經(jīng)腸干、腰干反流到下肢和生殖器，引起相應(yīng)部位(如生殖器、下肢等)的乳糜反流性淋巴水腫和皮膚黏膜的白色水皰[7-8]，進(jìn)而可發(fā)生乳糜外漏，在女性可出現(xiàn)子宮乳糜漏、陰道乳糜漏和女陰乳糜漏等[9]，如本例所見。本例乳糜反流的原因推測(cè)是因下腹腔和骨盆右側(cè)的大淋巴管先天性發(fā)育缺陷，使淋巴管顯著擴(kuò)張功能不全所致，并由此引起相應(yīng)的臨床癥狀。由于MRI未顯示子宮內(nèi)淋巴管有異常，提示無子宮乳糜漏。至今有文獻(xiàn)記載的乳糜反流綜合征Ⅰ型伴陰道乳糜漏的患者不超過30例，伴陰道乳糜漏而無子宮乳糜漏的僅有6例[8-11]。原發(fā)性陰道淋巴漏的初發(fā)年齡多數(shù)在青春期前，少數(shù)的陰道乳糜漏發(fā)生在3歲，甚至早至18個(gè)月[8，11]。本例初發(fā)年齡是15歲，正好在青春期。大多數(shù)患者的水皰或瘺發(fā)生在淋巴水腫后的數(shù)年內(nèi)，也有以乳糜經(jīng)陰道排除為第一表現(xiàn)的[2，8，11]。 本例是先有乳白色水皰，再發(fā)生淋巴水腫，最后出現(xiàn)乳糜經(jīng)陰道排除。

原發(fā)性淋巴管擴(kuò)張和異常的診斷可依據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查作出，常用的有CT掃描、核磁共振、淋巴管造影術(shù)、淋巴閃爍攝影術(shù)等。核磁共振是一種非損傷性檢查方法，可觀察到擴(kuò)張和扭曲的淋巴管[1]。淋巴管造影術(shù)除可用于診斷異?；驍U(kuò)張的淋巴管外，還可顯示淋巴外漏的位點(diǎn)，缺點(diǎn)是對(duì)淋巴管有一定的損傷[6]。同位素99Tc標(biāo)記的淋巴閃爍攝影術(shù)除具備淋巴管造影術(shù)的功能外，還可用于評(píng)價(jià)淋巴管系統(tǒng)的功能，對(duì)淋巴水腫的敏感性為92%，特異性接近100%[6，12]。本例因當(dāng)時(shí)條件所限，未做淋巴管造影術(shù)，故未能確定該患者淋巴外漏的位點(diǎn)。

乳糜反流常與小腸淋巴管擴(kuò)張相關(guān)聯(lián)，可導(dǎo)致低蛋白血癥、低球蛋白血癥、淋巴細(xì)胞減少等[3]。因此，本病治療目的主要是通過減少來自小腸乳糜管的淋巴回流來阻止乳糜反流[6]。非手術(shù)治療的方法有給予低脂中鏈三酰甘油飲食來控制乳糜的產(chǎn)生，也可行胃腸外營養(yǎng)，口服利尿劑能減少乳糜的滲出和增加再吸收，穿有壓縮性的衣服則有助于減輕淋巴水腫，伴有淋巴管炎或蜂窩織炎的需用抗生素；外科治療一般只用于有明顯癥狀如營養(yǎng)不良、乳糜皮膚漏管等低風(fēng)險(xiǎn)的患者，主要有淋巴靜脈管吻合或移植、注入硬化劑、切除擴(kuò)張的淋巴管等等[6，12-13]。有報(bào)道行髂骨周淋巴管切除術(shù)能有效的終止乳糜陰道漏，但對(duì)下肢淋巴水腫無效[9]。

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2013-10-08)

(本文編輯:吳曉初)

Primary chylous reflux syndromeI：a case report

Chen Aiming，Yu Shanshan，Zhang Wei.Department of Dermatology，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Soochow University，Suzhou 215006，China

An 18-year-old woman was admitted to the hospital for swelling of the right lower limb and vulva with milky-white vesicles for 3 years.Skin examination revealed swollen and enlarged right lower limb and labium，numerous clustered or scattered pinhead-to millet-sized whitish thick-walled vesicles over the right labium majus，bilateral labium minus，vaginal orifice，and right thigh，with milky-white chylous fluid draining from the vagina.Magnetic resonance imaging revealed obvious lymphangiectasia in the lower abdominal cavity and right side of the pelvis，dilation and distortion of lymphatic vessels in the skin and subcutaneous tissue of the right inner thigh，the vaginal wall and at the medial side of the right labium majus，but no abnormality in the uterus.Histopathological examination of the milky-white vesicles showed cystic dilation of lymphatic vessels in the superficial dermis，and fibrous hyperplasia of the middle and lower dermis.A diagnosis of primary chylous reflux syndromeⅠwas made.

Chylous reflux syndrome；Vaginal fistula；Chyle；Lymphangiectasis

412-4030.2014.09.005

215006蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科