章強強 李莉 康俞莉 趙穎 朱均昊 朱敏

表現(xiàn)為濕疹樣改變的皮膚無綠藻病一例

章強強 李莉 康俞莉 趙穎 朱均昊 朱敏

患者男，80 歲，頸、胸部皮疹3個月，伴瘙癢，無明顯外傷史及內(nèi)科疾病。皮膚科檢查:頸前、胸部呈紅斑、暗紅色丘疹，部分融合，少量破潰，覆以少量鱗屑(圖1)。實驗室檢查:白細胞9.25×109/L，中性粒細胞0.72，淋巴細胞0.20，單核細胞0.051，嗜酸性粒細胞0.022，紅細胞4.56×1012/L，血紅蛋白 149 g/L，血小板186×109/L。肝腎功能均正常。T細胞亞群:CD3+73%，CD4+48%，CD8+26%，CD4+/CD8+1.85?？焖傺獫{反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗、梅毒螺旋體明膠凝集試驗及人類免疫缺陷病毒抗體均陰性。

真菌學檢查:取皮屑及破潰組織直接鏡檢為陰性，真菌培養(yǎng)見在沙氏葡萄糖瓊脂培養(yǎng)37℃4 d后呈少量潮濕、灰白色乳酪樣菌落，菌落涂片可見許多大小不一的圓型抱子，壁厚、無菌絲及芽抱，內(nèi)含內(nèi)抱子(圖2)。API 20C AUX酵母鑒定試劑條檢測顯示生物編碼為6040040，提示小型無綠藻的可能性為99%。組織病理:PAS染色呈多細胞肉芽腫，壞死組織間可見散在較多的PAS陽性的桑葚樣抱子囊(圖3)。采用ROSCO及Etest二種真菌藥敏試驗顯示菌株對伏立康唑、兩性霉素B、伊曲康唑、氟康唑均敏感。

分子生物學鑒定:采用Mini-BeadBeater-1小型珠磨器(美國Bio Spec公司)硅珠高速振蕩，機械破壁法提取真菌DNA，分別以克隆法及PCR法擴增無綠藻基因片段，送檢測序，將檢測結(jié)果在http：//blast.ncbi.nlm.nih.gov/Blast.cgi數(shù)據(jù)庫中進行結(jié)果查詢與比對，確定菌種。克隆法:通過PCR擴增無綠藻26S大亞基的D1/D2區(qū)。質(zhì)粒抽提DNA，送檢測序。序列分析結(jié)果待測菌株P(guān)CR產(chǎn)物大小為710 bp，與基因庫中Prototheca wickerhamii菌株的同源性為99%，基因庫登錄號為KJ527598。特異引物PCR法：采用自行設(shè)計無綠藻特異引物。PCR擴增產(chǎn)物經(jīng)1.5%瓊脂凝膠電泳檢測，序列分析結(jié)果表明待測菌株P(guān)CR產(chǎn)物大小為785 bp，與基因庫中Prototheca wickerhamii標準株(ATCC 30395)的同源性為95%，基因庫登錄號為KJ489015。

圖1 患者頸前、胸部紅斑、暗紅色丘疹圖2 菌落涂片(棉藍染色)見許多大小不一的含內(nèi)抱子圓型抱子 圖3皮損組織病理:壞死組織間可見較多的PAS陽性的桑葚樣抱子囊(PAS染色) 圖4 治療4周后留少量色素沉著

診斷與治療:根據(jù)臨床表現(xiàn)、真菌學及組織病理學檢查，診斷為皮膚無綠藻病。給予口服伊曲康唑膠囊200 mg/d，外用酮康唑乳膏，2周后皮損明顯變平，4周基本消退，留少量色素沉著(圖4)。

討論無綠藻病(protothecoses)是一種機會致病真菌無綠藻引起的一種深部真菌病，也稱原藻病。該菌作為綠藻的一個變種，為一單細胞生物廣泛存在于自然界，可引起人與動物的感染。無綠藻菌廣泛存在于污水、土壤、植物、生牛奶及動物身上，在正常情況下并不致病，只有在創(chuàng)傷或機體免疫力下降時才入侵致病。我國大陸報道9例無綠藻病，其中皮膚型6例(中型無綠藻引起的4例，小型無綠藻2例)；深在感染3例包括小型無綠藻所致腦膜炎2例及1例中型無綠藻波多黎各變種所致淋巴結(jié)炎[1-9]?，F(xiàn)認為無綠藻病中局限性皮膚型及關(guān)節(jié)型多發(fā)生于免疫系統(tǒng)正常的患者，我們這例檢查顯示細胞免疫也正常。無綠藻病的癥狀尚無特異性，其診斷主要依靠真菌學檢查。標本的直接鏡檢、真菌培養(yǎng)及組織病理檢查是主要手段，組織病理學是診斷本病的金標準。對無綠藻菌種的鑒定除了菌落形態(tài)、鏡下結(jié)構(gòu)外(含內(nèi)抱子的抱子囊是無綠藻屬的重要特征)，糖類、醇類的同化利用，溫度試驗都有助于菌種的鑒定。由于不少鑒定試劑條不能覆蓋近年新發(fā)現(xiàn)的無綠藻的變種或亞種，我們采用了分子克隆及測序的方法加以證實。對于本病的治療，現(xiàn)今國外一線治療推薦兩性霉素B或其脂質(zhì)體，眾多臨床應(yīng)用已證實其有效性，但由于其不良反應(yīng)使患者難以耐受，不少患者不得不改用其他抗真菌藥物。二線推薦的藥物為伏立康唑、伊曲康唑、氟康唑、酮康唑，這些唑類藥物具有中等抑菌活力。本例患者口服伊曲康唑取得良好效果。

志謝上海市醫(yī)學真菌分子生物學重點實驗室、上海長征醫(yī)院皮膚科、上海市醫(yī)學真菌研究所陳敏主治醫(yī)師協(xié)助分子克隆鑒定

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2014-03-10)

(本文編輯:吳曉初)

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.09.025

200040上海，復旦大學附屬華山醫(yī)院皮膚科

章強強，Email:zhangqq8@163.com；李莉，Email:lily7121xyq@163.com