許春財(cái)++++++尹曉明++++林飛躍++++++徐楊++++++林蘊(yùn)碩

[摘要] 目的 比較Wiltse入路與傳統(tǒng)開放入路在單節(jié)段腰椎融合術(shù)中的應(yīng)用效果。 方法 選取2012年12月～2013年12月本科收治的符合標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)Wiltse入路行腰椎后路減壓融合術(shù)的25例患者為觀察組，經(jīng)傳統(tǒng)后路減壓融合術(shù)的25例患者為對(duì)照組，比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流時(shí)間，術(shù)后2周、3個(gè)月、6個(gè)月評(píng)定視覺模擬疼痛評(píng)分（VAS）及Oswestry功能指數(shù)評(píng)分，術(shù)后1、3、7 d檢測(cè)兩組的肌酸激酶水平。 結(jié)果 兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，術(shù)后引流時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后各個(gè)隨訪時(shí)間點(diǎn)VAS及Oswestry功能指數(shù)評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1、3 d觀察組肌酸激酶水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后7 d兩組肌酸激酶水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 Wiltse入路與傳統(tǒng)入路相比具有出血量少、引流時(shí)間短、多裂肌損傷小及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞] Wiltse入路；腰椎融合術(shù)；肌酸激酶

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）11（a）-0065-04

腰椎后路減壓融合手術(shù)對(duì)于經(jīng)嚴(yán)格保守治療無(wú)效的腰腿痛來(lái)說(shuō)，是一種直接的，能有效緩解疼痛、提高生活質(zhì)量的治療方法。臨床上大多采用傳統(tǒng)后路正中切口入路，廣泛剝離椎旁肌，但往往導(dǎo)致出現(xiàn)血量多、椎旁肌萎縮、傷口愈合欠佳及后期腰椎不穩(wěn)等后果。近年來(lái)，各種保留椎旁肌功能的微創(chuàng)入路日趨受到青睞[1]。本研究對(duì)比分析經(jīng)Wiltse入路與傳統(tǒng)入路在腰椎融合術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年12月～2013年12月本科收治的符合標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)Wiltse入路行腰椎后路減壓融合術(shù)的25例患者為觀察組，其中男性12例，女性13例，年齡41～67歲，單節(jié)段腰椎間盤突出17例，腰椎滑脫8例；經(jīng)傳統(tǒng)后路減壓融合術(shù)的25例患者為對(duì)照組，其中男性14例，女性11例，年齡40～70歲，單節(jié)段腰椎間盤突出15例，腰椎滑脫10例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①單節(jié)段椎間盤源性腰腿痛經(jīng)過(guò)嚴(yán)格保守治療后，癥狀無(wú)緩解；②單階段腰椎滑脫；③既往無(wú)腰椎外傷骨折、腰椎手術(shù)病史，非感染性及腫瘤性病變；④術(shù)前具備完整的X線、CT或MRI及生化全套等資料。

1.2 手術(shù)方法

所有患者手術(shù)均由同一治療組主刀及第一助手合作完成，術(shù)前嚴(yán)格透視下定位病變節(jié)段，做好正中縱切口標(biāo)記線，沿正中線做切口長(zhǎng)約6 cm，逐層進(jìn)入至椎旁肌肌膜表面。觀察組手術(shù)方法：Wiltse入路，于距后正中線約2.0 cm處縱行切開豎脊肌肌膜，探及多裂肌肌間隙后，鈍性分離至關(guān)節(jié)突，顯露上下關(guān)節(jié)突、橫突及部分椎板，根據(jù)解剖入路及透視影像，置入椎弓根釘系統(tǒng)，切除椎間軟組織間隙顯露黃韌帶，沿黃韌帶走行，咬除一側(cè)或雙側(cè)上下部分椎板，沿黃韌帶止點(diǎn)切除部分黃韌帶，咬除神經(jīng)根管增生骨贅、摘除椎間盤，松解神經(jīng)根，置入椎間融合器，術(shù)畢縫合肌間隙表面筋膜，封閉死腔。對(duì)照組手術(shù)方法：傳統(tǒng)手術(shù)入路沿棘突切斷多裂肌止點(diǎn)，緊貼棘突兩側(cè)剝離椎旁肌至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，完全暴露棘突、上下關(guān)節(jié)突、橫突及后側(cè)椎板，咬除棘突、椎板，根據(jù)解剖走向及透視影像置釘，椎間盤摘除、神經(jīng)根管減壓及置入逐漸融合器，釘棒固定，術(shù)畢復(fù)位肌肉，修剪部分缺血壞死肌肉，間斷縫針，使雙側(cè)肌肉對(duì)合，盡可能關(guān)閉死腔，縫合腰背筋膜，關(guān)閉術(shù)腔。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后留置引流管并保持通暢至引流液<50 ml拔除；常規(guī)預(yù)防應(yīng)用抗生素至術(shù)后48 h；術(shù)后1、3、7 d均查生化全套，術(shù)后3 d臥床休息，床上肢體活動(dòng)，預(yù)防血栓，3 d后可靠腰部支具保護(hù)下下床活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

詳細(xì)記錄手術(shù)時(shí)間、出血量。術(shù)后隨訪時(shí)間：2周、3個(gè)月、6個(gè)月，進(jìn)行視覺模擬疼痛評(píng)分（VAS）[2]和Oswestry功能指數(shù)評(píng)分[3]。VAS標(biāo)準(zhǔn)為0～10分。0分：無(wú)痛；<3分：有輕微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。Oswestry功能指數(shù)是用于腰痛及下肢疼痛量化問(wèn)卷式評(píng)分表，共有10項(xiàng)，每項(xiàng)有6個(gè)答案（分值0～5分，功能從正常到最差）。10個(gè)項(xiàng)目總得分占滿分（50分）的百分比即為Oswestry功能障礙指數(shù)，0為正常，100%為最嚴(yán)重的障礙。調(diào)查內(nèi)容包括疼痛、肢體基本功能、個(gè)人綜合功能3方面的評(píng)定。

1.5 肌酸激酶的檢測(cè)

肌酸激酶主要存在于骨骼肌組織，機(jī)體應(yīng)激性骨骼肌收縮、損傷、缺氧、退變等使肌酸激酶從骨骼肌入血，均不同程度引起血漿肌酸激酶水平升高，且其水平變化與肌肉損傷修復(fù)過(guò)程同步[4]。因此，本研究通過(guò)對(duì)患者術(shù)后1、3、7 d的肌酸激酶水平進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及比較，可以一定程度上反映術(shù)后椎旁肌受損情況。住院期間檢測(cè)肌酸激酶，于清晨空腹、靜息狀態(tài)下采血，每份標(biāo)本血量均為2 ml，送本院生化室自動(dòng)化檢測(cè)平臺(tái)采用速率法[指連續(xù)測(cè)定（每15秒～1分鐘監(jiān)測(cè)一次）酶反應(yīng)過(guò)程中某一反應(yīng)產(chǎn)物或底物的濃度隨時(shí)間的變化來(lái)求出酶反應(yīng)的初速度的方法]進(jìn)行檢測(cè)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流時(shí)間的比較

兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，術(shù)后引流時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流時(shí)間的比較（x±s）

2.2 兩組手術(shù)前后VAS的比較

觀察組術(shù)后各個(gè)隨訪時(shí)間點(diǎn)VAS明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組手術(shù)前后VAS的比較（分，x±s）

2.3 兩組手術(shù)前后Oswestry功能指數(shù)評(píng)分的比較

觀察組術(shù)后各個(gè)隨訪時(shí)間點(diǎn)Oswestry功能指數(shù)評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組手術(shù)前后Oswestry功能指數(shù)評(píng)分的比較（分，x±s）

2.4 兩組手術(shù)前后肌酸激酶水平變化的比較

術(shù)后1、3 d觀察組肌酸激酶水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后7 d兩組肌酸激酶水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表4）。

表4 兩組手術(shù)前后肌酸激酶水平變化的比較（U/L，x±s）

3 討論

3.1 多裂肌的作用及損傷評(píng)價(jià)

多裂肌作為最重要的椎旁肌群，主要起穩(wěn)定脊柱的作用，分為表層肌束和深層肌束。表層肌束橫跨多個(gè)椎體，對(duì)脊柱整體活動(dòng)起定向作用；深層肌束起止于相鄰椎體，控制椎體間旋轉(zhuǎn)及剪切活動(dòng)[5]。因此，多裂肌對(duì)于脊柱整體活動(dòng)調(diào)節(jié)及加強(qiáng)椎體間穩(wěn)定性起著重要作用，對(duì)于腰椎融合術(shù)患者，完整強(qiáng)大的多裂肌能保證其早期功能活動(dòng)，形成腰部功能的良性循環(huán)，避免術(shù)后椎旁肌萎縮及腰椎退變；而且強(qiáng)大多裂肌能極大程度上代償因手術(shù)減壓需要，破壞的關(guān)節(jié)突、椎間韌帶造成的椎體間穩(wěn)定性失衡；對(duì)術(shù)后腰椎穩(wěn)定性起重要作用。多裂肌由五個(gè)肌束組成，各個(gè)肌束之間均有相應(yīng)間隔。普遍認(rèn)為多裂肌由腰神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支支配，并且每個(gè)肌束僅由單一分支支配，分支間并無(wú)交通。傳統(tǒng)手術(shù)剝離雙側(cè)多裂肌，大面積損失多裂肌，且易導(dǎo)致失神經(jīng)支配[6]；而多裂肌損傷及失神經(jīng)支配后萎縮，是引起術(shù)后長(zhǎng)期腰痛甚至手術(shù)失敗的重要原因[7]。本研究術(shù)后1、3、7 d檢測(cè)患者的肌酸激酶水平，顯示肌酸激酶曲線表現(xiàn)為術(shù)后第1天達(dá)高峰，以后逐漸下降，7 d后基本恢復(fù)正常，與多裂肌損傷后修復(fù)過(guò)程基本一致，因此肌酸激酶可用于椎旁肌早期損傷的評(píng)價(jià)。本研究顯示，術(shù)后第1天，患者血肌酸激酶水平即達(dá)到高峰，術(shù)后3 d檢測(cè)顯示有下降趨勢(shì)，至術(shù)后7 d基本降至正常。在肌酸激酶水平升高的術(shù)后1、3 d兩個(gè)時(shí)間段，觀察組均明顯低于對(duì)照組（P<0.05），證明Wiltse入路可明顯減少多裂肌損傷，降低術(shù)后肌肉萎縮程度。

3.2 Wiltse入路的優(yōu)勢(shì)

傳統(tǒng)入路大面積剝離椎旁肌，大多造成多裂肌失神經(jīng)支配，繼而出現(xiàn)視失神經(jīng)性萎縮，術(shù)中完全切斷肌肉附著點(diǎn)，肌肉活動(dòng)功能喪失，長(zhǎng)時(shí)間過(guò)度牽拉，容易出現(xiàn)肌肉直接受損及缺血性壞死[8]，術(shù)后容易出現(xiàn)椎旁肌肉疼痛、萎縮，腰椎活動(dòng)差，腰椎不穩(wěn)等腰椎手術(shù)失敗綜合征[9]。Wiltse入路根據(jù)椎旁肌解剖特點(diǎn)[10]，利用最長(zhǎng)肌與多裂肌或多裂肌肌束間的間隔，通過(guò)間隔鈍性分離肌束，可極大限度地減少多裂肌損傷[11]，既避免了完全剝離多裂肌，切斷支配神經(jīng)，導(dǎo)致失神經(jīng)性肌萎縮，也減少了術(shù)中持續(xù)高強(qiáng)度拉鉤導(dǎo)致多裂肌大面積缺血損傷。同時(shí)，Wiltse入路切口偏離正中線向兩側(cè)，通過(guò)肌間隙直接鈍性分離至上下關(guān)節(jié)突及橫突，易于顯露上下關(guān)節(jié)突及橫突，置椎弓根釘時(shí)，不但減少肌肉牽拉強(qiáng)度，還能達(dá)到更理想內(nèi)傾角，較傳統(tǒng)入路達(dá)到更好的固定效果[12]。傳統(tǒng)入路破壞脊柱上下關(guān)節(jié)突，脊柱后柱穩(wěn)定性被破壞，往往出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)及鄰近階段病變[13]，Wiltse入路術(shù)野暴露更好，避免大范圍切開上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊，保留棘突，開窗范圍更小，更有利于后期保證脊柱穩(wěn)定性，降低術(shù)后腰椎的不穩(wěn)率。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組、術(shù)后引流時(shí)間低于對(duì)照組；術(shù)后隨訪中，各時(shí)間段VAS及Oswestry功能指數(shù)評(píng)分明顯低于對(duì)照組。對(duì)于遠(yuǎn)期多裂肌萎縮情況、術(shù)后腰椎穩(wěn)定性及椎間融合情況有待于更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪分析進(jìn)一步明確。

3.3 脊柱融合微創(chuàng)手術(shù)未來(lái)展望

隨著外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，脊柱微創(chuàng)手術(shù)也不斷突破。手術(shù)醫(yī)生對(duì)于椎旁肌肉的保護(hù)以及脊柱自身穩(wěn)定性的保留越來(lái)越重視，因此，繼各種小切口入路之后，逐漸興起了各種通道技術(shù)、孔鏡技術(shù)，為脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展開辟了更廣闊的道路，但是，新的技術(shù)設(shè)備，對(duì)于經(jīng)濟(jì)投入、人員素質(zhì)有更高的要求，還有待于長(zhǎng)足的完善和發(fā)展。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Wiltse LL，Bateman JG，Hutchinson RH，et al.The paraspinal sacrospinalis-splitting approach to the lumber spine[J].J Bone Joint Surg Am，1968，50（5）：919-926.

[2] Wewers ME，Lowe NK.A critical review of visual analogue scales in the measurement of clinical phenomena[J].Res Nurs Health，1990，13（4）：227-236.

[3] Fairbank JC，Pynsent PB.The Oswestry Disability Index[J].Spine（Phila Pa 1976），2000，25（22）：2940-2952.

[4] Kawaguchi Y，Matsui H，Tsuji H.Back muscle injury after posterior lumlar spine surgery.Part 1：Histologic and histochemicla analyses in rats[J].Spine（Phila Pa 1976），1994， 19（22）：2590-2597.

[5] Danneels LA，Vanderstraeten GG，Cambier DC，et al.CT imaging of trunk muscles in chronic low back pain patients and healthy control subjects[J].Eur Spine，2000，9（4）：266-272.

[6] Hu ZJ，F(xiàn)ang XQ，Zhou ZJ，et al.Effect and possible mechanism of muscle-splitting approach on multifidus muscle injury and atrophy after posterior lumbar spine surgery[J].J Bone Joint Surg Am，2013，95（24）：e192（1-9）.

[7] Dickx N，Cagnie B，Parlevliet T，et al.The effect of unilateral muscle pain on recruitment of the lumbar multifidus during automatic contraction — an experimental pain study[J].Man Ther，2010，15（4）：364-369.

[8] Dasenbrock HH，Juraschek SP，Schultz LR，et al.The efficacy of minimally invasive discectomy compared with open discectomy： a meta-analysis of prospective randomized controlled trials[J].Neurosurg Spine，2012，16（5）：452-462.

[9] 董建，李超.腰椎手術(shù)失敗綜合征[J].中華骨科雜志，2012，32（10）：984-989.

[10] Wiltse LL，Spencer CW.New uses and refinements of the paraspinal approach to the lumbar spine[J].Spine （Phila Pa1976），1988，13（6）：696-706.

[11] Kim CW.Scientific basis of minimally invasive spine surgery： prevention of multifidus muscle injury during posterior lumbar surgery[J].Spine （Phila Pa 1976），2010，35（26）：281-26.

[12] 范順武，胡志軍，方向前，等.小切口與傳統(tǒng)開放術(shù)式行后路腰椎椎體間融合術(shù)對(duì)脊旁肌損傷的對(duì)比研究[J].中華骨科雜志，2009，29（11）：1000-1004.

[13] Celestre PC，Montgomery SR，Kupperman AI，et al.Lumbar clinical adjacent segment pathology： predilection for proximal levels[J].Spine （Phila Pa 1976），2014，39（2）：172-176.

（收稿日期：2014-09-16 本文編輯：郭靜娟）

[5] Danneels LA，Vanderstraeten GG，Cambier DC，et al.CT imaging of trunk muscles in chronic low back pain patients and healthy control subjects[J].Eur Spine，2000，9（4）：266-272.

[6] Hu ZJ，F(xiàn)ang XQ，Zhou ZJ，et al.Effect and possible mechanism of muscle-splitting approach on multifidus muscle injury and atrophy after posterior lumbar spine surgery[J].J Bone Joint Surg Am，2013，95（24）：e192（1-9）.

[7] Dickx N，Cagnie B，Parlevliet T，et al.The effect of unilateral muscle pain on recruitment of the lumbar multifidus during automatic contraction — an experimental pain study[J].Man Ther，2010，15（4）：364-369.

[8] Dasenbrock HH，Juraschek SP，Schultz LR，et al.The efficacy of minimally invasive discectomy compared with open discectomy： a meta-analysis of prospective randomized controlled trials[J].Neurosurg Spine，2012，16（5）：452-462.

[9] 董建，李超.腰椎手術(shù)失敗綜合征[J].中華骨科雜志，2012，32（10）：984-989.

[10] Wiltse LL，Spencer CW.New uses and refinements of the paraspinal approach to the lumbar spine[J].Spine （Phila Pa1976），1988，13（6）：696-706.

[11] Kim CW.Scientific basis of minimally invasive spine surgery： prevention of multifidus muscle injury during posterior lumbar surgery[J].Spine （Phila Pa 1976），2010，35（26）：281-26.

[12] 范順武，胡志軍，方向前，等.小切口與傳統(tǒng)開放術(shù)式行后路腰椎椎體間融合術(shù)對(duì)脊旁肌損傷的對(duì)比研究[J].中華骨科雜志，2009，29（11）：1000-1004.

[13] Celestre PC，Montgomery SR，Kupperman AI，et al.Lumbar clinical adjacent segment pathology： predilection for proximal levels[J].Spine （Phila Pa 1976），2014，39（2）：172-176.

（收稿日期：2014-09-16 本文編輯：郭靜娟）

[5] Danneels LA，Vanderstraeten GG，Cambier DC，et al.CT imaging of trunk muscles in chronic low back pain patients and healthy control subjects[J].Eur Spine，2000，9（4）：266-272.

[6] Hu ZJ，F(xiàn)ang XQ，Zhou ZJ，et al.Effect and possible mechanism of muscle-splitting approach on multifidus muscle injury and atrophy after posterior lumbar spine surgery[J].J Bone Joint Surg Am，2013，95（24）：e192（1-9）.

[7] Dickx N，Cagnie B，Parlevliet T，et al.The effect of unilateral muscle pain on recruitment of the lumbar multifidus during automatic contraction — an experimental pain study[J].Man Ther，2010，15（4）：364-369.

[8] Dasenbrock HH，Juraschek SP，Schultz LR，et al.The efficacy of minimally invasive discectomy compared with open discectomy： a meta-analysis of prospective randomized controlled trials[J].Neurosurg Spine，2012，16（5）：452-462.

[9] 董建，李超.腰椎手術(shù)失敗綜合征[J].中華骨科雜志，2012，32（10）：984-989.

[10] Wiltse LL，Spencer CW.New uses and refinements of the paraspinal approach to the lumbar spine[J].Spine （Phila Pa1976），1988，13（6）：696-706.

[11] Kim CW.Scientific basis of minimally invasive spine surgery： prevention of multifidus muscle injury during posterior lumbar surgery[J].Spine （Phila Pa 1976），2010，35（26）：281-26.

[12] 范順武，胡志軍，方向前，等.小切口與傳統(tǒng)開放術(shù)式行后路腰椎椎體間融合術(shù)對(duì)脊旁肌損傷的對(duì)比研究[J].中華骨科雜志，2009，29（11）：1000-1004.

[13] Celestre PC，Montgomery SR，Kupperman AI，et al.Lumbar clinical adjacent segment pathology： predilection for proximal levels[J].Spine （Phila Pa 1976），2014，39（2）：172-176.

（收稿日期：2014-09-16 本文編輯：郭靜娟）