吳超 田國偉

胃腸間質(zhì)瘤31例診治分析

吳超 田國偉

目的 探討胃腸間質(zhì)瘤的臨床表現(xiàn), 診斷及治療。方法 回顧性分析31例胃腸間質(zhì)瘤患者的臨床及病理學(xué)資料。結(jié)果 31例臨床表現(xiàn)中腹痛與消化道出血較常見, 發(fā)生部位最常見為小腸和胃,其次為結(jié)直腸, 均手術(shù)治療。其中5例因腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移行局部切除, 26例完整切除。無手術(shù)死亡病例。21人獲隨訪, 11例復(fù)發(fā), 其中6例出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移。結(jié)論 胃腸間質(zhì)瘤在中老年人中尤其男性中好發(fā), 以便血腹痛為主要表現(xiàn)；早期確診率低, 多排CT掃描對術(shù)前確診幫助較大, 外科手術(shù)是GIST治療的首選,對于中高風險的GIST患者術(shù)后常規(guī)伊馬替尼輔助治療。

胃腸間質(zhì)瘤；靶向治療；甲磺酸伊馬替尼

手術(shù)治療是胃腸間質(zhì)瘤目前唯一有可能獲得根治的方法。為進一步提高對該病的認識, 做到早診斷, 正確治療,現(xiàn)將本院2001年1月～2013年1月收治的胃腸間質(zhì)瘤患者資料總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組31例, 男20例, 女11例, 年齡35～71歲, 中位年齡58歲。病變部位：胃體5例, 胃底5例, 胃竇2例,十二指腸2例, 空腸6例, 回腸4例, 橫結(jié)腸5例, 直腸2例,臨床表現(xiàn)消化道出血16例, 腹痛或腹部不適并不全梗阻8例,瘤體破裂穿孔4例, 腹部腫塊3例。所有病例均得到病理學(xué)證實, 確診標準如下［1］：①影像學(xué)檢查或術(shù)中探查確定腫瘤原發(fā)于消化道；②組織病理學(xué)證實腫瘤為間充質(zhì)來源, 可表現(xiàn)為梭形細胞型, 上皮細胞型或混合型；③免疫組化檢測結(jié)果符合下列之一可做出GIST的診斷：對于組織形態(tài)學(xué)符合GIST, 同時CD117或DOG-1陽性的病例可做出GIST的診斷；對于組織形態(tài)學(xué)符合GIST, 但CD117和DOG-1均為陰性的腫瘤, 應(yīng)交由專業(yè)的分子生物學(xué)實驗室檢測是否存在c-kit或PDGFRA基因的突變,則可做出GIST的診斷；對于組織形態(tài)學(xué)符合GIST, 但CD117和DOG-1均為陰性, 并且無c-kit或PDGFRA基因的突變的病例,如果能排除平滑肌腫瘤、神經(jīng)源性腫瘤等其他腫瘤, 可以做出GIST的診斷。發(fā)病至確診時間：5 h～6年, 平均18個月。

1.2 術(shù)前診斷 以便血為主要表現(xiàn)的患者術(shù)前均常規(guī)行胃結(jié)腸內(nèi)鏡檢查。本組病例胃腸黏膜均呈貧血象。31例患者中21例行腹部CT掃描, 發(fā)現(xiàn)胃腸腔內(nèi)軟組織腫塊影, 分葉狀, 部分有鈣化影, 9例術(shù)前腹腔超聲發(fā)現(xiàn)“假腎征”均為小腸及結(jié)腸間質(zhì)瘤。且瘤體直徑在5 cm以上。體檢觸及腹部包塊8例。

1.3 手術(shù)方式及治療 31例胃腸間質(zhì)瘤均行手術(shù)。1例胃體部間質(zhì)瘤因直徑較小, 約2 cm, 胃鏡聯(lián)合腔鏡行局部楔形切除術(shù), 余均開腹手術(shù)。近端胃大部切除術(shù)5例, 遠端胃大部切除術(shù)6例, 小腸腸段切除術(shù)10例, 結(jié)腸腸段切除術(shù)5例,其中4例小腸間質(zhì)瘤, 1例橫結(jié)腸間質(zhì)瘤因瘤體破裂致腹膜炎收住, 急診探查手術(shù), 術(shù)中見腹膜腔廣泛轉(zhuǎn)移, 僅行姑息性腸段切除吻合術(shù)。2例十二指腸降部間質(zhì)瘤因侵及胰頭,行胰十二指腸切除術(shù)。2例直腸返折部間質(zhì)瘤行Dixon手術(shù)。術(shù)后均口服甲磺酸伊馬替尼, 400 mg/d, 1年以上。

2 結(jié)果

腫塊直徑2～12 cm, 平均6 cm, 腔內(nèi)生長20例, 腔外生長11例, 術(shù)后免疫組化：CD117(+)(31/31)、CD34(+)(31/31)、desmin(+)(1/31)、S-100(+)(3/31)；鏡下組織學(xué)形態(tài), 梭形細胞型21例, 混合型10例, 31例患者中無圍手術(shù)期死亡, 1年隨訪28例, 3年隨訪21例, 術(shù)后2年復(fù)發(fā)8例, 3年復(fù)發(fā)11例,其中6例出現(xiàn)多發(fā)肝轉(zhuǎn)移, 行肝動脈介入栓塞, 其余為腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移, 隨訪復(fù)發(fā)患者中有3例二次開腹手術(shù), 減瘤負荷, 1例3次減瘤手術(shù)。隨訪患者中術(shù)后常規(guī)口服甲磺酸伊馬替尼, 400 mg/d, 其中4例1年后因不堪藥物費用停藥后復(fù)發(fā), 2例并發(fā)腸梗阻并多臟器功能衰竭死亡, 2例再次口服伊馬替尼, 腫瘤縮小。

3 討論

3.1 胃腸間質(zhì)瘤是起源于消化道間葉組織中具有多向化潛能的原始間質(zhì)干細胞的一類良惡性腫瘤。與消化道上皮性腫瘤相比, 所占比例很少, 約占消化道惡性腫瘤的2.2%, 每年發(fā)病率為2/10萬［2］。本組31例患者臨床表現(xiàn)中, 便血占16/31, 穿孔占5/31, 腹痛占8/31, 對反復(fù)便血的患者, 若常規(guī)胃結(jié)腸內(nèi)窺鏡無陽性發(fā)現(xiàn), 應(yīng)高度懷疑本病, 可進一步完善相關(guān)檢查, 如CT、B超等, 必要時剖腹檢查。近年來, 多篇文獻提出超聲及X線檢查對胃腸道間質(zhì)瘤的發(fā)現(xiàn)有一定作用［3,4］。本組病例中, 21例患者術(shù)前腹部CT發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)軟組織密度影, 分葉狀, 有部分鈣化影, 9例術(shù)前超聲發(fā)現(xiàn)腹腔“假腎征”(9/31)。CT檢查速度快, 密度分辨率高, 能直接顯示腫瘤發(fā)生的部位, 生長方式, 瘤灶的大小、形態(tài), 有無分葉, 密度, 均勻性, 強化程度, 邊界, 輪廓, 胃腸道壁是否增厚, 增厚的程度, 臨近結(jié)構(gòu)有無侵犯以及周圍腹膜, 淋巴結(jié)和其他器官轉(zhuǎn)移, 是臨床對腫瘤分級, 設(shè)計治療計劃和評估預(yù)后的主要方法, 對本病術(shù)前確診有重要價值。值得一提的是, 由于胃腸道間質(zhì)瘤為間葉組織腫瘤, 表現(xiàn)為黏膜下腫瘤,因此胃腸內(nèi)窺鏡不作為本病主要診斷手段。超聲內(nèi)鏡對于鑒別黏膜下腫瘤是首選方法［5］, 對于胃腸間質(zhì)瘤的診斷有重要價值, 但由于該設(shè)備技術(shù)條件要求較高, 有縣市級醫(yī)院的應(yīng)用亦受限。

3.2 對于局部可切除的病灶, 目前外科手術(shù)仍是首選的治療方法。為防止腹腔內(nèi)種植播散和廣泛轉(zhuǎn)移, 需做到腫瘤的完整切除和切緣陰性, 條件允許可行臟器聯(lián)合切除術(shù)。關(guān)于手術(shù)方式, 作者的體會是：對于胃間質(zhì)瘤, 本組11例腫瘤直徑＞5 cm行近端或遠端胃大部切除。直徑＜5 cm 的可試行楔形切除術(shù)。小腸GIST惡性程度相對較高, 本組完整切除率僅60%(6/10), 如能切除盡量行腸段切除術(shù), 切緣至少5 cm, 對于術(shù)中腹腔廣泛轉(zhuǎn)移的患者, 術(shù)者盡可能耐心一一摘除, 創(chuàng)面電凝, 以期最大程度減瘤負荷。對于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的GIST, 即使是姑息性切除也主張再次手術(shù), 本組中4例再次手術(shù)(4/31),其中1例行3次手術(shù), 術(shù)后口服磺酸伊馬替尼, 亦可獲得滿意結(jié)果。關(guān)于腹腔鏡治療GIST, 目前仍存在爭議, 季加孚［6］等認為：GIST不應(yīng)選擇腹腔鏡手術(shù), 原因在于發(fā)生腫瘤破裂和繼發(fā)種植的風險高于開腹手術(shù), 僅可在腫瘤位于腔內(nèi)且較小(直徑＜2 cm)時使用。

3.3 通過近10年的深入研究, 目前伊馬替尼等靶向治療藥物被認為是GIST治療中無可替代的重要組成部分。本組病隨訪患者21例中均常規(guī)口服該藥。4例停藥后復(fù)發(fā), 復(fù)發(fā)后再次口服仍有效果, 瘤體3個月即明顯縮小。在2009版NCCN有關(guān)GIST的指南中第一次明確建議對于腫瘤完全切除的術(shù)后高危復(fù)發(fā), 腫瘤部分切除的患者均應(yīng)給予伊馬替尼輔助治療, 初始治療劑量推薦400 mg/d, 作者認為GIST術(shù)后應(yīng)按2008版美國國立衛(wèi)生署(NIH)的危險度分級進行嚴格風險評估［7］, 除極低、低風險外, 中高風險GIST患者術(shù)后常規(guī)口服甲磺酸伊馬替尼400 mg/d, 至少3年。

［1］ CSCO胃腸間質(zhì)瘤專家委員會.中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療專家共識(2011年版).臨床腫瘤學(xué)雜志, 2011,9(16):836-844.

［2］ 席呂剛,蔡端.胃腸間質(zhì)瘤35例診治分析.中國實用外科雜志, 2005,25(3):151-153.

［3］ 劉焱,李杰,朱秀峰, 等.胃腸間質(zhì)瘤的超聲表現(xiàn).中國超聲診斷雜志, 2003,4(8):601-603.

［4］ 張曉鵬,孫應(yīng)實.胃腸道間質(zhì)瘤的影像學(xué)評價.中國實用外科雜志, 2006,26(8):574-577.

［5］ 孫思予.消化道粘膜下腫瘤的診斷.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2002:79-97.

［6］ 季加孚.小腸間質(zhì)瘤的外科治療.中國實用外科雜志, 2006, 26(8):582-584.

［7］ Joensuu H.Risk stratification of patients diagnosed with gastrointestinal stromal tumor.Hom Pathol, 2008,39(10):1411-1419.

2014-07-28］

474500 河南省西峽縣人民醫(yī)院普外科