徐山林

后外側入路治療三踝骨折

徐山林

目的 總結后外側入路治療三踝骨折的手術治療方法和療效。方法 對22例患者采用踝關節(jié)后外側入路加內踝入路治療三踝骨折, 在直視下固定后踝、外踝及內踝、部分下脛腓骨聯(lián)合切開復位內固定。結果 術后隨訪3個月～1.5年, 平均隨訪1.2年。優(yōu)良：旋后-外旋型(AO分型B型常見)4例,旋前-外旋型(AO分型C型常見)11例, 旋前-外展型損傷2例;一般：旋后-外旋型(AO分型B型常見)2例, 旋前-外旋型(AO分型C型常見)2例, 差：旋前-外旋型(AO分型C型常見)1例。結論 正確的術前評估, 合適的后外側入路治療, 準確的骨折復位和恰當?shù)膬裙潭? 術后療效滿意。

三踝骨折；后外側入路；手術治療；內固定

三踝骨折通常為一種復雜損傷, 多由間接暴力引起踝部扭傷后發(fā)生。根據(jù)暴力方向、大小及受傷時足的位置的不同可引起各種不同類型的骨折。目前臨床常用分類方法是Lange-Hansen分類法和AO分類法。作者手術治療三踝骨折22例, 就手術相關因素報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組22例來自2008年1月～2014年3月本院骨科住院患者, 男12例, 女10例, 年齡17～65歲, 平均年齡38歲。按根據(jù)踝關節(jié)骨折的AO 分型和Lauge-Hansen分型,旋后-外旋型(AO分型B型常見)6列, 旋前-外旋型(AO分型C型常見)14例；旋前-外展型損傷2例。損傷原因：車禍傷10例, 撞砸傷6例, 行走不慎扭傷4例, 高處墜落傷2例。

1.2 手術治療 患者取俯臥位, 硬麻麻醉。于腓骨后外側作縱行切口, 保護好腓腸神經(jīng), 分別分離腓骨肌和踇長屈肌筋膜, 顯露后踝骨折。保留PITFL在腓骨和后踝的附著。脛骨關節(jié)面存在壓縮, 通過撬拔使其復位。隨后將后踝骨折復位并以克氏針臨時固定, 滿意后以空心釘固定, 如骨折塊較大給予橈骨遠端T型鋼板予以牢固固定。后踝骨折復位固定完成后, 于同一切口中顯露腓骨骨折并常規(guī)復位固定, 其鋼板可安放于腓骨后方或側方。內踝骨折根據(jù)骨折類型確定固定方式, 包括傳統(tǒng)的開放復位拉力釘固定、經(jīng)皮空心釘固定,或者以張力帶克氏針內固定。單純的內側副韌帶損傷通常無需常規(guī)修補。

2 結果

術后X線片示骨折對位良好, 達解剖復位。骨折臨床愈合時間平均3個月。術后隨訪3個月～1.5年, 平均隨訪1.2年。按Olrud和Molander的評分標準［1］, 優(yōu)良：旋后-外旋型(AO分型B型常見)4例, 旋前-外旋型(AO分型C型常見)11例,旋前-外展型損傷2例;一般：旋后-外旋型(AO分型B型常見)2例, 旋前-外旋型(AO分型C型常見)2例, 差：旋前-外旋型(AO分型C型常見)1例。

3 討論

3.1 術前評估 ①手術時機。理想的手術時間是在患肢出現(xiàn)水腫和水泡之前, 傷后6～8 h之內, 但多數(shù)情況無法在骨折處腫脹之前手術, 患肢腫脹明顯或出現(xiàn)水泡, 均應推遲手術, 至患肢腫脹明顯消退和水泡干癟, 手術區(qū)出現(xiàn)皮膚褶皺再施行切開復位手術。②踝關節(jié)影像檢查, 給予X線片、CT平掃+三維重建、MRI檢查, CT平掃+三維重建可以了解骨折移位情況, MRI檢查可以了解踝關節(jié)韌帶情況, 近年來,由于數(shù)字化技術在骨科各科領域得到廣泛應用, 已有部分學者［2］將數(shù)字化技術應用于踝關節(jié)骨折術前評估中。

3.2 三踝骨折的手術方式與傳統(tǒng)方式不同的是首先解剖復位固定后踝骨折, 后踝是踝關節(jié)囊后側部分的起點以及脛腓韌帶后下束(posterior-inferior tibiofibular ligament, PITFL)的附著點。后者是穩(wěn)定下脛腓聯(lián)合的關鍵結構, 從而有效解決關節(jié)內骨折并通過完好的PITFL的牽拉有利于恢復腓骨遠端骨折的長度和旋轉對位, 切開復位并牢固固定后踝骨折塊有助于恢復脛距關節(jié)接觸面積和保持下脛腓聯(lián)合的解剖關系, 并防止踝關節(jié)后方關節(jié)囊攣縮以及由此引起的踝關節(jié)背伸受限。Warnar和Fibre描述的經(jīng)Gatellier和Chastang踝關節(jié)后外側入路［3］, 后外側入路非常有助于治療后踝骨折塊占脛骨遠端20%～50%的三踝骨折病例。通過該入路可以直接觀察局部損傷情況、直接判斷骨折復位質量、同時很方便地安放堅固的內固定裝置。通過該入路進行手術的明顯優(yōu)勢在于,通過良好復位并牢固固定后踝和外踝骨折能有效復位并恢復下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性。從而避免傳統(tǒng)方式固定下脛腓聯(lián)合容易導致骨折復位不良以及脛距關節(jié)退行性改變的缺點。采用該入路手術時通常能很方便地觀察到脛距關節(jié)的情況, 從而能徹底清理關節(jié)內碎骨塊, 盡可能避免術后關節(jié)軟骨損傷,并能更好地復位骨折。術中根據(jù)皮質骨的骨折線以及術中透視獲得骨折解剖復位或接近解剖復位, 從而可能降低術后關節(jié)退行性改變, 提高治療效果。

3.3 內、外踝骨折及三角韌帶損傷的處理 內踝解剖復位牢固固定后, 距骨多可獲得滿意復位, 有利于外側結構的解剖性修復。內踝骨折的復位和固定應以前側和外側(關節(jié)面?zhèn)?骨折線的對合為準, 內踝內側的骨折線不能作為精確復位的標準。對于三角韌帶的損傷, 由于其解剖位置和結構的特殊性決定了它難以修補、固定。除進入關節(jié)阻礙距骨復位的三角韌帶必須修補外, 作者不主張暴露和修補三角韌帶, 而只將腓骨和距骨解剖復位和牢固固定, 恢復內踝的解剖關系。

3.4 下脛腓聯(lián)合的處理 是否固定下脛腓聯(lián)合一直存在爭議, 三踝骨折病例的PITFL均完好無損。這些骨折得到解剖復位并牢固固定后就無需經(jīng)下脛腓聯(lián)合進行固定。但需要注意的是, 即使骨折得到牢固固定, 下脛腓聯(lián)合也可能存在不穩(wěn)。因此, 骨折復位固定后應常規(guī)評估下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性。Ramsey等［4］發(fā)現(xiàn)距骨外移1 mm, 脛距關節(jié)接觸面積平均減少42%, 是日后導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎的病理基礎。術中判斷下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性常采用Cotton試驗和應力外旋試驗；脛腓骨間隙側向移位超過幾毫米就是脛腓聯(lián)合體固定指征, 操作要點：①踝關節(jié)背伸拉擰入;②皮質骨螺釘于下脛腓韌帶復合體近端1.5～2 mm平行踝關節(jié)置入螺釘, 螺釘方向由后向前傾斜25～30°穿3層皮質置入。下脛腓聯(lián)合固定物, 一般采用1～2枚直徑為3.5～4.5 mm的皮質骨螺釘, 腓骨無需加壓而保持正常解剖關系即可。

3.5 踝部骨折的術后處理 術后應用踝關節(jié)背伸90°位短腿支具固定患側踝關節(jié), 并抬高患肢至少24 h, 2周后去除短腿支具, 指導患者行等長運動, 未行下脛腓固定者復查X線片示骨痂形成者, 術后6周可以拄拐部分負重, 術后8周完全負重, 愈合緩慢或下脛腓聯(lián)合體固定的患者延期負重。

［1］ Low CK, Pang HY, Wong HP, et al.A yetrospective evaluation fo operative treatment of ankle fracture.Ann Acad Med Singapore, 1997, 26(2):172.

［2］ 陳雁西, 俞光路.踝關節(jié)骨折的治療策略與數(shù)字化臨床路徑.中華骨科雜志, 2011, 31(3):55-56, 275-284.

［3］ 卡納爾.坎貝爾骨科手術學.盧世壁, 譯.濟南：山東科學技術出版社, 2001:288.

［4］ Ramsey PL, Hamilton W.Changes in tibiotalar area of contact caused by lateral talar shift.J Bone Joint Surg(Am),1976, 58(3):356-357.

2014-07-16］

225508 江蘇省溱潼人民醫(yī)院骨科