張恒 錢如林

肺結(jié)核繼發(fā)肺曲菌球病20例外科治療分析

張恒 錢如林

目的 探討肺結(jié)核繼發(fā)肺曲菌球病手術(shù)適應(yīng)證及外科治療效果。方法 回顧性分析20例肺結(jié)核繼發(fā)肺曲菌球病手術(shù)患者的臨床資料, 均經(jīng)手術(shù)病理證實, 咯血是其典型癥狀, 咯血史者18例(90%, 18/20)。20例手術(shù)患者中, 單純肺葉切除16例(80%, 16/20), 肺葉切除加胸膜剝脫術(shù)2例(10%, 2/20), 肺楔形切除2例(10%, 2/20)。結(jié)果 術(shù)后并發(fā)癥3例, 為15%, 其中術(shù)后肺不張1例(5%), 傷口感染2例(10%), 20例患者術(shù)后均未呼吸機輔助呼吸, 無圍手術(shù)期死亡, 無支氣管胸膜瘺、胸腔出血及膿胸等其他并發(fā)癥。結(jié)論 手術(shù)是治療肺結(jié)核繼發(fā)肺曲菌球病的首選方法, 并發(fā)癥少, 效果確切。

結(jié)核；肺曲菌球；外科手術(shù)

肺曲菌球病是肺曲菌病(aspergillosis)的一種常見臨床類型, 其形成與肺的基礎(chǔ)疾病有關(guān), 多繼發(fā)于肺結(jié)核、肺囊性纖維化、肺囊腫等疾病, 但大多數(shù)繼發(fā)于肺結(jié)核［1］, 曲菌可在結(jié)核空洞內(nèi)繁殖、生長, 菌絲和纖維蛋白與黏膜細胞結(jié)合形成曲菌球, 由于抗真菌藥物在空洞內(nèi)很難達到有效藥物濃度, 藥物治療效果差［2］, 國內(nèi)多位學(xué)者［3］主張首選外科手術(shù)治療, 并取得了較好的手術(shù)效果。本研究回顧性分析本院肺結(jié)核繼發(fā)肺曲菌球病手術(shù)患者20例, 探討其手術(shù)適應(yīng)證及外科手術(shù)治療效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2008～2013年收治的肺結(jié)核繼發(fā)肺曲菌球病手術(shù)患者20例為研究對象。20例患者中, 男15例,女5例。年齡21～55 歲, 平均年齡(31.3±3.8) 歲。曲菌球所在部位：右肺上葉11例, 右肺下葉1例, 左上肺葉8例, 其中2例合并有局部胸膜增厚, 術(shù)中加行胸膜剝脫術(shù)。病灶直徑約2～8 cm。病程1.5～6 年, 平均病程(17.0±8.5) 個月, 其中1例病程＞5年。術(shù)前療程：20例患者術(shù)前均正規(guī)抗結(jié)核治療1年以上。

1.2 臨床表現(xiàn) ①主要以咯血為主要臨床癥狀, 反復(fù)出現(xiàn),持續(xù)存在, 免疫低下, 易患感冒。合并細菌感染的有發(fā)熱、咳黃痰及乏力等全身癥狀。②查體可見患者消瘦、營養(yǎng)不良、貧血貌。③ 胸部CT檢查顯示：空洞內(nèi)見曲菌球形成, 可見典型的新月狀的空氣包繞類圓形高密度影。

1.3 手術(shù)方法 采用全身靜脈復(fù)合麻醉雙腔氣管插管麻醉。手術(shù)切口及方式選擇：對于合并胸膜增厚或術(shù)前通過胸部CT判斷胸腔有疑似粘連者, 一般采用常規(guī)開胸手術(shù)(腋下切口, 長約10～15 cm), 而對于病灶相對較小或胸膜無增厚者,則采用全胸腔鏡手術(shù)治療, 20例中, 有9例使用全胸腔鏡手術(shù)操作, 術(shù)中未有中轉(zhuǎn)開胸, 11例行常規(guī)開胸手術(shù)。手術(shù)以肺葉切除為主, 單純肺葉切除16例(80%, 16/20), 肺葉切除加胸膜剝脫術(shù)2例(10%, 2/20), 有2例病灶較小而且靠近肺實質(zhì)邊緣選擇了肺楔形切除術(shù)。術(shù)后病理如報告肺結(jié)核應(yīng)繼續(xù)抗結(jié)核治療, 同時配合抗真菌治療2周,避免復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

20患者術(shù)后均順利拔除氣管插管, 未呼吸機輔助呼吸,無圍手術(shù)期死亡, 未出現(xiàn)支氣管胸膜瘺、胸腔出血及膿胸等并發(fā)癥, 全部治愈出院。其中術(shù)后出現(xiàn)肺不張1例(5%), 經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰和持續(xù)負壓吸引治療后, 復(fù)查胸片示肺復(fù)張良好。傷口感染2例(10%), 外科換藥后行二期縫合, 愈合良好。

3 討論

曲霉菌隸屬于子囊菌綱真正子囊菌亞綱, 又叫弗狀菌?？梢詫?dǎo)致人類疾病的菌種有煙曲霉菌、黃曲霉菌、土曲霉菌、黑曲霉菌等［4］。上呼吸道容易寄生曲霉菌, 當(dāng)患者機體免疫低下時可致病。肺曲霉菌病分原發(fā)性和繼發(fā)性, 有文獻報道［5］約65%～96%的肺曲菌病為繼發(fā)性曲霉菌, 常繼發(fā)于空洞型肺結(jié)核, 曲菌在結(jié)核空洞內(nèi)形成曲菌球以后, 內(nèi)科保守治療效果差, 且抗真菌藥物毒性大、不良反應(yīng)較多, 抗真菌藥物在空洞內(nèi)很難達到有效藥物濃度, 而且還有資料表明, 曲菌球一旦形成, 抗真菌藥物治療是無效的［6］。對于肺結(jié)核繼發(fā)曲菌球病, 抗真菌藥物療程長、花費昂貴, 且毒副作用大, 外科手術(shù)切除提供了一個能夠根治的機會, 國內(nèi)一些學(xué)者［7］認為外科手術(shù)治療當(dāng)為首選。較早前的報道［8］外科手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率較高, 但近些年有學(xué)者報道［9］, 外科術(shù)后的病死率已經(jīng)明顯降低, 從較早前的7%～23%降至目前的1.5%～4.0%, 外科手術(shù)已經(jīng)成為一種安全有效的方法。有學(xué)者［6］認為, 肺曲菌球無論咯血癥狀輕重, 只要無手術(shù)禁忌證, 外科手術(shù)應(yīng)為首選。國內(nèi)謝博雄等［10］認為對于無癥狀者,為出現(xiàn)大咯血而可能導(dǎo)致的死亡風(fēng)險而建議行預(yù)防性手術(shù)。因此作者認為肺結(jié)核繼發(fā)肺曲菌球病手術(shù)適應(yīng)證：①對于存在典型的曲菌球影像表現(xiàn)的患者, 無論有無臨床癥狀,建議首選手術(shù)治療, 對于多發(fā)曲菌感染的患者, 也建議手術(shù)切除,以利于治療原有的肺部基礎(chǔ)病變。②對于缺乏典型曲菌球影像表現(xiàn), 不能明確診斷, 不能排除腫瘤可能的。③對于肺結(jié)核耐藥, 或內(nèi)科治療1年以上, 無論有無咯血癥狀, 建議手術(shù)。④急性大咯血患者, 應(yīng)急診手術(shù)。

肺結(jié)核繼發(fā)肺曲菌球病患者病史較長、合并貧血、營養(yǎng)不良, 低蛋白血癥, 故術(shù)前應(yīng)積極糾正貧血、低蛋白血癥,改善患者一般情況, 為手術(shù)創(chuàng)造好的身體條件, 盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)方式以切除病變所在的肺葉切除為主, 如果病灶靠近肺邊緣, 可以行病灶局部切除, 但臨床上遇到的曲菌球病灶, 一般位置在肺內(nèi)較深, 無法行肺段切除或楔形切除, 20例手術(shù)患者中, 肺葉切除16例, 占80%。合并慢性膿胸的, 行胸膜剝脫術(shù)后, 由于胸腔污染重, 應(yīng)用生理鹽水和雙氧水反復(fù)沖洗胸腔, 術(shù)中膨肺檢查余肺是否膨脹良好,避免術(shù)后有殘腔。肺楔形切除全部采用直線切割縫合器處理, 最大程度的避免了手術(shù)后肺組織的出血和漏氣, 如遇到肺氣腫的肺組織, 可在直線切割縫合器切割后肺組織斷緣用黑絲線“8字”加固縫合, 避免膨肺后氣腫的肺組織因在釘?shù)拈g隙回縮而出血、漏氣。雖然肺結(jié)核繼發(fā)肺曲菌球病患者由于長期炎癥反應(yīng), 理論上胸膜腔可能存在粘連情況, 但在實際中確發(fā)現(xiàn), 特別是局限在肺葉內(nèi)單一病灶的曲菌球病例,影像學(xué)上又未見明顯胸膜增厚, 胸膜腔一般無明顯粘連, 有部分粘連者, 多以膜性、條索粘連為主, 這樣的患者手術(shù)方式多采用全胸腔鏡下手術(shù)操作, 行單純肺葉切除或局部切除術(shù), 20例中, 9例在全胸腔鏡下順利完成手術(shù), 未有中轉(zhuǎn)開胸,由于創(chuàng)傷小, 術(shù)后比常規(guī)開胸患者恢復(fù)更迅速。

本研究20例患者中, 術(shù)后均未出現(xiàn)嚴重的手術(shù)并發(fā)癥,其中術(shù)后肺不張1例(0.5%), 傷口感染2例(10%), 肺不張為痰堵造成, 經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰和負壓吸引治療后, 復(fù)查胸片肺復(fù)張良好。單純傷口感染1例, 該患者術(shù)前有長期服用激素的病史, 可能增加了術(shù)后感染的機會。

綜上所述, 肺結(jié)核繼發(fā)肺曲菌球病的患者, 內(nèi)科保守治療效果差, 只要掌握好手術(shù)適應(yīng)證, 積極術(shù)前準備, 外科手術(shù)治療肺結(jié)核繼發(fā)肺曲菌球病, 療效確切, 并發(fā)癥少,應(yīng)當(dāng)為首選。

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2014-08-25］

450000 河南省胸科醫(yī)院