付姝麗

2011年京華網(wǎng)報道，道路交通傷害是5歲～29歲年齡組中兒童和青年的主要死因，我國每年因道路交通事故受傷甚至死亡的0歲～14歲兒童超過35000人。道路交通事故已成為兒童和青少年外傷及死亡的主要原因。有研究稱，兒童車禍后會出現(xiàn)情緒障礙、回避、興趣減退、學(xué)習(xí)成績下降等心理行為問題［1］。而患兒不良的心理行為會導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)、免疫功能低下，造成疾病的加重或反復(fù)［2］。因此，兒童道路交通事故后實施行之有效的心理干預(yù)對于緩解隨后出現(xiàn)的心理應(yīng)激癥狀至關(guān)重要。本研究對發(fā)生道路交通事故后的患兒進行早期心理干預(yù)，以期改善患兒遠期的心理行為問題?，F(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1．1 對象 選擇2011年6月—2013年3月哈爾濱某三級甲等醫(yī)院兒外科收治因車禍致傷入院的患兒90例為研究對象，其中對照組8例、干預(yù)組9例患兒因各種原因失訪，最后共73例患兒納入本研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒車禍致傷行住院治療；②年齡7歲～14歲；③沒有嚴(yán)重的頭部損傷，Glasgow昏迷評分＜11分；④沒有智力缺陷；⑤患兒及監(jiān)護人同意參加本研究并簽訂知情同意書。采用隨機數(shù)字表法將73例患兒隨機分為干預(yù)組和對照組，干預(yù)組36例，對照組37例。

1．2 干預(yù)方法

1．2．1 干預(yù)組 患兒入院后，首先由醫(yī)務(wù)人員及研究者同患兒父母溝通，同意參加本研究者簽訂知情同意書。向患兒父母講解心理干預(yù)的意義及重要性，促使患兒父母更好地配合醫(yī)務(wù)人員及研究者展開心理干預(yù)和提供家庭支持?；純喝朐旱?0日，在父母一方或雙方在場的情況下，由護理心理研究方向的研究者實施結(jié)構(gòu)化的心理干預(yù)：①通過讓患兒畫畫或玩與道路交通事故相關(guān)的玩具（汽車、摩托車、自行車玩具等）來幫助患兒詳細地重建車禍現(xiàn)場或產(chǎn)生一個創(chuàng)傷故事；②讓患兒詳細敘述車禍?zhǔn)录l(fā)生時的所見所聞，所思所想，以驗證車禍相關(guān)的評價；③進行心理教育，如告知患兒及患兒父母創(chuàng)傷后正常的應(yīng)激反應(yīng)、反應(yīng)的持續(xù)時間、如何減輕應(yīng)激癥狀等，如車禍后出現(xiàn)強烈的恐懼、焦慮、頭腦中不停閃現(xiàn)現(xiàn)場片段都是傷后正常的應(yīng)激反應(yīng)，會逐漸恢復(fù)健康，不用太過緊張，家屬也不用刻意回避車禍話題，可以在患兒接受范圍內(nèi)討論傷后的改變、如何恢復(fù)健康等應(yīng)對策略等；④發(fā)放宣傳手冊，向患兒及患兒父母發(fā)放寫有創(chuàng)傷應(yīng)激相關(guān)知識的畫冊，以幫助患兒及父母管理創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)。結(jié)構(gòu)化心理干預(yù)僅進行1次，約45min，以后每周2次電話隨訪應(yīng)激癥狀是否減輕及有無新的癥狀出現(xiàn)，減少流失率。此外，為避免產(chǎn)生偏倚，同一病房的患兒均同為干預(yù)組或?qū)φ战M；采用單盲法（被試單盲）實施整個研究。

1．2．2 對照組 對照組患兒僅實施常規(guī)的健康教育和心理護理。與干預(yù)組同樣時間每周2次電話隨訪患兒康復(fù)情況，減少流失率。

1．3 研究工具

1．3．1 一般資料調(diào)查表 包括患兒的性別、年齡、家庭月收入、家庭類型、父母親文化程度、患兒創(chuàng)傷嚴(yán)重程度、車禍類型等。

1．3．2 創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分（injury severity scale，ISS） 用于評價多發(fā)傷嚴(yán)重程度，是將傷者的身體分為頭頸、面部、胸部、腹部和骨盆內(nèi)臟器、四肢骨盆、體表6個區(qū)，以計算3個創(chuàng)傷最嚴(yán)重損傷的最高AIS（簡明損傷定級法）值的平方和來判定傷者嚴(yán)重程度［3］。

1．3．3 兒童抑郁量表（children’s depression inventory，CDI）［4］用于測量7歲～17歲兒童的抑郁癥狀。包含27個條目，0分～2分3級評分，評價被試者過去2周的感受。得分越高，抑郁程度越高。量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0．84。

1．3．4 Achenbach兒童行為評定量表（Achenbach’s child behavior checklist，CBCL）［5］本量表適用于4歲～18歲兒童，由父母評定孩子最近6個月的情況，包括社會能力和行為問題兩方面。社會能力包括活動、社交和學(xué)校情況；行為問題共113項，包括退縮行為、軀體主訴、焦慮抑郁、社交問題、思維問題、注意缺陷、違紀(jì)行為、攻擊行為和性問題9個部分，從沒有（0分）到經(jīng)常有（2分）。分數(shù)越高，行為問題越嚴(yán)重。該量表具有較高的信度和效度，內(nèi)部一致性系數(shù)為0．89。本研究僅選用行為問題分量表進行車禍后的測評。

1．4 問卷調(diào)查 所有問卷均由患兒父母填寫，共3次，分別在患兒入院第10天（T0）、干預(yù)后2個月（T1）、干預(yù)后6個月（T2）進行。問卷均由研究者本人指導(dǎo)完成，耗時20min～30min。問卷填寫完畢，研究者當(dāng)場檢查問卷的填寫情況，確保無漏項、重復(fù)填寫情況，以保證問卷的有效和完整性。

1．5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18．0軟件包進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料進行頻數(shù)分析，組間比較采用χ2檢驗。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。干預(yù)效果的評價采用重復(fù)測量方差分析、簡單效應(yīng)分析及t檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 基本情況 本研究共納入符合入組標(biāo)準(zhǔn)的研究對象73例。干預(yù)組36例 ，男25例 ，女11例 ；年 齡 （11．82±2．61）歲；創(chuàng)傷嚴(yán)重程度得分（9．11±4．65）分；車禍前狀態(tài)：乘客8例，騎車16例，步行12例。對照組37例，男24例，女13例；年齡（11．39±2．83）歲；創(chuàng)傷嚴(yán)重程度得分（8．97±4．92）分；車禍前狀態(tài)：乘客7例，騎車16例，步行14例。兩組患兒性別、年齡、家庭月收入、家庭類型、父母文化程度、醫(yī)療費用支付形式、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度和車禍類型方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。

2．2 兩組患兒干預(yù)前后抑郁和行為問題比較 兩組患兒住院后第10天、創(chuàng)傷后2個月和6個月的CDI得分、CBCL及其9個維度得分情況見表1。

表1 兩組抑郁及行為問題比較（±s） 分

表1 兩組抑郁及行為問題比較（±s） 分

項目 T0 T1 T2組內(nèi)（F值）干預(yù)組 對照組 干預(yù)組 對照組 干預(yù)組 對照組 時間 組別×?xí)r間 組間（F值）CDI 16．41±4．36 15．55±3．7610．91±3．582） 13．78±3．39 8．32±1．732） 10．91±2．52 40．2192） 4．2581） 6．9302）CBCL總分 52．77±5．21 51．36±5．5143．27±4．242） 49．68±5．2941．45±3．711） 44．95±4．49 38．6112） 7．5032） 11．5722）退縮行為 7．16±1．73 6．72±1．23 5．64±1．591） 6．42±1．07 5．15±1．421） 5．97±1．74 16．2312） 2．7811） 3．2411）軀體主訴 8．09±1．23 8．74±0．96 6．23±1．011） 7．92±1．34 5．07±1．082） 6．87±1．93 5．9832） 4．4902） 3．1121）焦慮抑郁 6．87±2．13 6．67±1．98 5．14±1．722） 6．31±1．15 4．73±1．811） 5．21±1．57 8．6352） 5．5542） 4．5172）社交問題 5．34±1．87 5．42±1．91 4．57±1．391） 5．16±1．73 4．11±1．121） 5．07±1．52 2．1351） 1．171 1．293思維問題 2．43±2．22 2．09±2．08 2．46±1．94 2．13±2．10 2．38±2．01 2．41±2．09 0．769 0．161 0．107注意缺陷 4．52±2．71 4．67±2．54 4．43±2．57 4．69±2．35 4．42±2．83 4．51±2．76 0．237 0．023 0．117違紀(jì)行為 4．53±2．16 4．47±2．53 4．42±2．07 4．36±2．15 4．36±2．54 4．38±2．38 2．003 1．292 1．174攻擊行為 16．33±2．64 16．71±2．1313．59±2．152） 15．78±2．3113．09±2．721） 13．99±2．83 8．6312） 5．5542） 4．5192）性問題 0．11±0．42 0．17±0．35 0．23±0．52 0．13±0．36 0．24±0．31 0．14±0．33 0．096 0．021 0．085與對照組同時相點比較，1）P＜0．05；2）P＜0．01。

經(jīng)重復(fù)測量方差分析，分組因素在患兒抑郁、行為問題總分及其維度退縮行為、軀體主訴、焦慮抑郁和攻擊行為上的主效應(yīng)均顯著（P＜0．01），表明干預(yù)效果的組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01）。時間因素在患兒抑郁和行為問題總分、退縮行為、軀體主訴、焦慮抑郁、社交問題和攻擊行為上主效應(yīng)顯著（P＜0．05或P＜0．01），提示時間因素對兩組變量改變的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。此外，各因素之間存在交互作用，CDI和CBCL總分的交互作用具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），表明干預(yù)因素、時間因素對于兩組的改變同時起作用。各時間點上兩組間的比較采用獨立樣本t檢驗，干預(yù)組在干預(yù)后2個月、干預(yù)后6個月DCI和CBCL總分及其維度退縮行為、軀體主訴、焦慮抑郁、社交問題和攻擊行為上比對照組改善顯著（P＜0．05）。為了進一步探討交互作用各因素間的關(guān)系，對各變量因素的各個水平進行簡單效應(yīng)檢驗，結(jié)果如表2所示。

表2顯示，在患兒抑郁和行為問題上，干預(yù)前兩組患兒的抑郁和行為問題差異不顯著（P＞0．05）；干預(yù)組接受干預(yù)2個月和6個月后各指標(biāo)與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05或P＜0．01）；干預(yù)組在干預(yù)前、干預(yù)2個月及6個月時各指標(biāo)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01），提示干預(yù)因素對緩解兒童抑郁程度、降低行為問題隨著時間的推移而逐漸增強；對照組在干預(yù)前、干預(yù)2個月及6個月時差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01），表明對照組抑郁程度和行為問題隨著時間的推移也顯著降低。

3 討論

學(xué)齡期兒童和青少年正處于生理與心理生長發(fā)育的特殊時期，其心理行為易受內(nèi)、外環(huán)境的影響［6］。有研究稱，兒童在車禍創(chuàng)傷后幾個月到數(shù)年出現(xiàn)臨床相關(guān)的抑郁或焦慮癥狀發(fā)生率為15%～25%，存在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙或創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀的兒童高達 35%［7，8］。因此，針對車禍后患兒實施簡單有效的心理干預(yù)以降低隨后出現(xiàn)的長期存在的創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀和行為問題至關(guān)重要。本研究采用心理干預(yù)對車禍后患兒進行早期心理干預(yù)并發(fā)放宣傳手冊，證實干預(yù)后2個月可以降低患兒的抑郁癥狀和行為問題，干預(yù)后6個月效果仍然存在。Stallard等［9］對158例7歲～18歲的車禍患兒在事發(fā)后1個月進行單次心理干預(yù)，內(nèi)容包括創(chuàng)傷后正常的應(yīng)激反應(yīng)癥狀、癥狀的持續(xù)時間及緩解癥狀的建議等，結(jié)果8個月后無論干預(yù)組還是對照組患兒的創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀、抑郁、焦慮和行為問題均得到顯著改善。與本研究結(jié)果不一致，分析原因可能為：①干預(yù)時間過晚，患兒事發(fā)后1個月可能已經(jīng)存在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，單次心理干預(yù)作用甚微；②僅對患兒進行了干預(yù)，沒有包括患兒父母，而患兒父母的支持是患兒恢復(fù)健康的重要因素［7］；③隨訪時間過長，在事發(fā)后8個月進行隨訪，患兒可能經(jīng)過自身調(diào)節(jié)也可恢復(fù)心理行為健康。本研究應(yīng)用了適合孩子的方式如玩玩具或畫畫的方式誘導(dǎo)孩子產(chǎn)生創(chuàng)傷事件，描述事發(fā)現(xiàn)場，具有強的針對性；并對孩子的父母一同實施干預(yù)，方便在患兒恢復(fù)過程中父母更有效的提供支持；在干預(yù)后的2個月和6個月進行了隨訪，克服了因隨訪時間過長引起的偏倚。因此，對于車禍創(chuàng)傷患兒進行早期心理干預(yù)可緩解隨后出現(xiàn)的抑郁及行為問題。

表2 兩組患兒抑郁和行為問題交互作用比較的簡單效應(yīng)結(jié)果

［1］ 馮艷芳，趙素銀，張香云，等．車禍幸存兒童應(yīng)激相關(guān)障礙及影響因素研究［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2006，9（15）：1258－1260．

［2］ Langeveld NE，Grootenhuis MA．Quality of life in young adult survivors of childhood cancer［J］．Support Care Cancer，2002，10：579－600．

［3］ 張義，黨海紅．創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙社會心理學(xué)危險因素［J］．臨床心身疾病雜志，2008，14（2）：186．

［4］ 俞大維，李旭．兒童抑郁量表（CDI）在中國兒童中的初步運用［J］．中國心理衛(wèi)生雜志，2000，14（4）：225－227．

［5］ 徐韜園．Achenbach兒童行為量表［J］．中國心理衛(wèi)生雜志，1993（增刊）：54．

［6］ 李智英，呂林華，黃燕梅．認知療法在改善學(xué)齡期白血病患兒心理行為中的應(yīng)用［J］．現(xiàn)代臨床護理，2009，8（10）：13－15．

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