楊輝

（海南省瓊海市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，瓊海 571400）

大面積腦梗死是由腦動脈主干阻塞所致，CT呈現(xiàn)大片狀低密度陰影，多為腦葉或跨腦葉分布，腦組織損害范圍較大。臨床上除表現(xiàn)腦梗死的一般癥狀外，還伴有意識障礙及顱內(nèi)壓增高，具有起病急驟、進展迅速、病情危重、致殘致死率高的特點［1］。大面積腦梗死治療關(guān)鍵是控制顱內(nèi)壓，降低腦水腫，防止腦疝形成，促進病變腦組織功能恢復(fù)。治療方法包括控制血壓、血糖和血脂水平的規(guī)范化二級預(yù)防藥物治療以及溶栓治療、抗血小板聚集及抗凝藥物治療、神經(jīng)保護劑治療、血管內(nèi)介入治療和手術(shù)治療等特殊治療。近年來病理研究［2］表明，自由基所致腦組織損害已被公認為是缺血所致腦損害的發(fā)病機制之一，自由基清除劑亦是近年來神經(jīng)保護劑的研究熱點。依達拉奉是一種新型自由基清除劑，能阻止腦水腫和腦梗塞進展，緩解神經(jīng)癥狀，抑制遲發(fā)性神經(jīng)元死亡，降低病死率，但對患者的神經(jīng)功能恢復(fù)作用有限。腦蛋白水解物能以多種方式作用于中樞神經(jīng)，調(diào)節(jié)和改善受損神經(jīng)元代謝，對腦梗死患者的神經(jīng)功能恢復(fù)有促進作用。筆者分析我院神經(jīng)內(nèi)科2010年6月～2012年6月治療的老年大面積腦梗死患者124例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2010年6月～2012年6月我院收治的老年急性腦梗死患者124例，依據(jù)全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦梗死診斷標(biāo)準［3］，并經(jīng)頭顱CT和MRI檢查證實。所有患者按入院先后順序隨機分成觀察組和對照組各62例，觀察組：男34例，女28例；年齡60～78歲，平均（62.8±10.4）歲；病程4～21h，平均病程（9.5±3.7）h；梗死灶最大面積24～41cm2，平均（35.02±13.24）cm2；神經(jīng)功能缺損評分（NDS）（24.6±6.9），日常生活能力評定（ADL）（47.1±12.8）。對照組：男32例，女30例；年齡40～74歲，平均（54.1±14.8）歲，病程5～24h，平均病程（10.1±4.9）h；梗死灶最大面積23～40cm2，平均（33.18±11.96）cm2；神經(jīng)功能缺損評分（NDS）（23.1±7.2），日常生活能力評定（ADL）（46.3±13.6）。兩組患者在性別、年齡、病程、梗死灶最大面積、NDS以及ADL評分等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準

大面積腦梗死的診斷標(biāo)準［4］為：1）CT或 MRI掃描示梗死范圍超過大腦中動脈供血區(qū)的一半，或多支血管供血區(qū)梗死即大腦中動脈（MCA）＋大腦前動脈（ACA）／大腦后動脈（PCA）區(qū)梗死；2）CT或MRI掃描示局部腦腫脹，中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)移位＞5 mm，基底池和側(cè)腦室受壓；3）有意識障礙、肢體偏癱或早期小腦幕裂孔疝的表現(xiàn)；4）排除有顱內(nèi)出血史或嚴重出血傾向，嚴重心肝腎功能不全或嚴重糖尿病史，妊娠或哺乳期婦女等。

1.3 治療方法

兩組患者均給予常規(guī)治療：1）臥床休息，鼻管吸氧或面罩吸氧，加強護理；2）定期做腦電圖、血常規(guī)、凝血功能檢查，必要時監(jiān)測毛細血管壓和靜脈壓等；3）調(diào)控血壓：收縮壓＜180mmHg或舒張壓＜110 mmHg，不需降壓治療；收縮壓＞220mmHg或舒張壓＞120mmHg，給予緩慢降壓治療；4）控制血糖：急性卒中高血糖可加重腦損害，如血糖超過11.1 mmol／L，應(yīng)用胰島素降糖，將血糖控制在8.3 mmol／L以下；5）維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，處理相應(yīng)并發(fā)癥。

對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予果糖二磷酸鈉注射液100mL及胞二磷膽堿注射液0.75g（加入生理鹽水250mL）靜脈滴注，2次／d；觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予30mg依達拉奉注射液（溶于0.9%生理鹽水100mL中）靜脈滴注，2次／d，同時予以腦蛋白水解物粉針60mg（溶于5%葡萄糖液250mL中）靜脈滴注，1次／d，連續(xù)治療14d。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準

根據(jù)全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的NDS和ADL［3］，于治療前、治療14d后分別評定。治療前、治療后7d和14d分別采集肘靜脈血，采用酶聯(lián)免疫法測定血清神經(jīng)元特異性烯醇酶（Neuron－specific enolase，NSE）、S－100β和基質(zhì)金屬蛋白酶（matrixmetalloproteinases，MMP）－9 水平。采用Glasgow預(yù)后分級（GOS）評分標(biāo)準［5］評定患者3個月后的恢復(fù)情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分數(shù)表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NDS和ADL

兩組治療前的NDS和ADL評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后NDS和ADL評分與治療前比較，均有不同程度改善（P＜0.05）；聯(lián)合用藥后觀察組的改善程度均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）（見表1）。

表1 兩組患者治療前后NDS和ADL評分比較（±s）

表1 兩組患者治療前后NDS和ADL評分比較（±s）

組別 n NDS評分治療前 治療后ADL 評分治療前 治療后觀察組62 24.6±6.9 15.4±5.3 47.1±12.8 86.2±17.5對照組 62 23.1±7.2 19.6±4.2 46.3±13.6 72.9±15.8 t值 0.218 3.516 0.194 4.286 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 治療前后血清 NSE、S－100β和 MMP－9水平比較

治療前觀察組和對照組患者血清NSE、S－100β以及 MMP－9水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；與治療前比較，治療3d、7d和14d后兩組血清NSE、S－100β以及 MMP－9水平差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與對照組比較，治療后第3、7天觀察組各項指標(biāo)水平均較低（P＜0.05）；第14天兩組血清NSE和S－100β比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但血清 MMP－9比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表2）。

表2 兩組患者治療前后血清NSE、S－100β和MMP－9水平比較（±s）

表2 兩組患者治療前后血清NSE、S－100β和MMP－9水平比較（±s）

與治療前比較：▲P＜0.05；與對照組比較：■P＜0.05

組別 n 治療時間 NSE／（μg／L） S－100β／（μg／L） MMP－9／（ng／mL）觀察組 62 治療前32.4±7.3 2.6±0.9 94.7± 9.6治療后3d 23.4±5.7▲■4.2±1.3▲■113.1± 8.7▲■治療后7d 15.1±3.4▲■2.7±0.6▲■80.8± 7.3▲■治療后14d 10.1±2.9▲1.5±0.5▲71.3± 6.4▲■對照組 62 治療前 34.6±8.4 3.0±1.1 92.3± 8.8治療后3d 29.6±6.4▲5.9±2.3▲123.9±10.6▲治療后7d 21.2±4.7▲3.6±1.2▲87.9± 8.5▲治療后14d 13.1±3.1▲1.8±0.9▲83.6± 7.2▲

2.3 臨床療效

經(jīng)過2個療程治療后，觀察組痊愈率為41.94%，總有效率為93.55%；對照組痊愈率和總有效率僅分別為24.19%和80.65%，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表3）。

表3 兩組臨床療效比較［n（%）］

3 討論

研究表明，腦梗死的主要原因是動脈硬化等斑塊脫落，脫落斑塊引起頸內(nèi)動脈系統(tǒng)阻塞。腦梗死對腦組織的損害范圍較大，可能會引起患者顱內(nèi)壓增高以及意識障礙。同時，腦梗死患者的血液中會分解釋放多種神經(jīng)毒素，對大腦造成進一步傷害。腦梗死往往起病急驟、進展迅速、病情危重、致殘致死率高。自由基的損傷機制是引發(fā)繼發(fā)性腦傷害的一個重要原因。在治療腦梗死時，不僅要控制顱內(nèi)壓，降低腦水腫，防止腦疝形成，促進病變腦組織功能恢復(fù)，同時應(yīng)當(dāng)積極清除腦缺血后增加的自由基，抑制脂質(zhì)過氧化，減輕腦組織損傷及腦水腫［6］。

依達拉奉是一種抗氧化劑，由于分子量小，其血腦屏障的通透率為60%，能夠高效地清除腦內(nèi)多余自由基，減少自由基對腦部繼發(fā)性傷害，同時保護腦血管內(nèi)皮細胞以及神經(jīng)細胞。研究［7］表明，依達拉奉是一種自由基捕獲劑，能夠降低腦梗死患者腦部羥自由基的濃度，抑制遲發(fā)性神經(jīng)元死亡，同時能抑制黃嘌呤氧化酶與次黃嘌呤氧化酶的活性，增加前列環(huán)素的生成而降低白細胞三烯的生成，達到對腦梗死的治療作用。臨床研究［8］表明，依達拉奉并不會影響患者的血液凝固、血小板聚集、纖維蛋白溶解和出血時間，因此采用依達拉奉治療腦梗死不會增加患者的出血風(fēng)險。腦蛋白水解物一般是由健康豬腦或牛腦經(jīng)酶水解后制成的無菌水溶液，其所含氨基酸大部分與人正常腦組織相同，分子量相對較小，能有效通過血腦屏障，進入神經(jīng)元。腦蛋白水解物一方面能夠促進腦部蛋白質(zhì)合成，幫助神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)；另一方面能夠調(diào)整患者腦部葡萄糖代謝，提高腦組織的抗氧化能力，改善患者的記憶與思維障礙。

果糖二磷酸鈉能夠給患者提供葡萄糖代謝過程中產(chǎn)生的1，6－二磷酸果糖，是一種高能營養(yǎng)性藥物，主要作用在于恢復(fù)和改善患者腦部的能量代謝。胞二磷膽堿也是一種改善患者腦部代謝的藥物，其主要作用是提供抗缺氧的保護作用，改善患者腦部能量代謝以及調(diào)節(jié)患者神經(jīng)功能和改善記憶。與果糖二磷酸鈉和胞二磷膽堿聯(lián)合用藥相比，依達拉奉和腦蛋白水解物聯(lián)合用藥不僅能夠清除自由基，減少自由基對腦部的損害，同時也能夠?qū)δX部產(chǎn)生營養(yǎng)作用，恢復(fù)患者腦部功能，調(diào)節(jié)神經(jīng)功能以及改善記憶，因此依達拉奉聯(lián)合腦蛋白水解物治療大面積腦梗死的療效優(yōu)于果糖二磷酸鈉聯(lián)合胞二磷膽堿。

本研究結(jié)果表明：治療前觀察組和對照組患者血清NSE、S－100β以及 MMP－9水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；與治療前比較，治療3d、7d和14d后兩組血清NSE、S－100β以及 MMP－9水平差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與對照組比較，治療后第3、7天觀察組各項指標(biāo)水平均較低（P＜0.05）；第14天兩組血清 NSE和S－100β蛋白比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但血清 MMP－9比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示聯(lián)合用藥能顯著降低顱腦損傷患者血清NSE、S－100β以及MMP－9水平，清除自由基，延緩神經(jīng)元死亡，有利于受損神經(jīng)功能的康復(fù)。綜上所述，依達拉奉和腦蛋白水解物注射液聯(lián)合治療急性腦梗死，在促進腦細胞功能和日常生活能力恢復(fù)、修復(fù)神經(jīng)功能缺損、改善患者預(yù)后等方面優(yōu)于傳統(tǒng)藥物，值得在臨床推廣應(yīng)用。

［1］張蓓，李亞軍，任會云，等.依達拉奉聯(lián)合納洛酮治療急性大面積腦梗死的臨床研究［J］.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2010，12（27）：122－122.

［2］楊秀平，袁建新，何洪濤，等.進展性腦梗死的影響因素［J］.中國老年學(xué)雜志，2013，33（6）：1387－1388.

［3］全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議.各類腦血管疾病診斷要點及臨床功能缺損程度評分標(biāo)準 （1995）［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379－383.

［4］王國軍，蘇靜，于春江.早期標(biāo)準外傷大骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2007，16（11）：1209－1212.

［5］田志強，牛延良，姜炎，等.依達拉奉聯(lián)合丁苯肽治療急性腦梗死的療效［J］.中國老年學(xué)雜志，2013，33（15）：3742－3744.

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［7］Rosell A，Ortega－Aznar A，Alvarez－Sabín J，et al.Increased brain expression of matrix metalloproteinase－9after ischemic and hemorrhagic human stroke［J］.Stroke，2006，37（6）：1399－1406.

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