樓 華

(樂(lè)山師范學(xué)院體育學(xué)院,四川 樂(lè)山 614000)

運(yùn)動(dòng)員前交叉韌帶重建術(shù)后再損傷預(yù)防的研究進(jìn)展

樓 華

(樂(lè)山師范學(xué)院體育學(xué)院,四川 樂(lè)山 614000)

文章闡述運(yùn)動(dòng)員前交叉韌帶重建術(shù)后再損傷預(yù)防的研究進(jìn)展,為運(yùn)動(dòng)員重返賽場(chǎng)尋找可靠的理論依據(jù)。綜述了運(yùn)動(dòng)員前交叉韌帶重建術(shù)后重返運(yùn)動(dòng)后發(fā)生同側(cè)膝關(guān)節(jié)再次損傷或繼發(fā)對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)損傷的相關(guān)危險(xiǎn)因素的最新證據(jù),提出應(yīng)當(dāng)采用循證醫(yī)學(xué)的方法來(lái)指導(dǎo)術(shù)后康復(fù)和重返運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。應(yīng)當(dāng)著眼于解決外科手術(shù)和現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)訓(xùn)練中普遍存在的神經(jīng)肌肉控制能力不足等問(wèn)題,形成針對(duì)性的有效干預(yù)措施,以最大程度的幫助運(yùn)動(dòng)員重返運(yùn)動(dòng)。

前交叉韌帶重建術(shù)；再次損傷；危險(xiǎn)因素；損傷預(yù)防

在美國(guó),每年有超過(guò)120 000例運(yùn)動(dòng)員發(fā)生前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)損傷[1]。ACL損傷常導(dǎo)致關(guān)節(jié)滲出、肌力下降、運(yùn)動(dòng)受限和功能減退,罕有運(yùn)動(dòng)員能不經(jīng)手術(shù)即能恢復(fù)至原有水平[2]。前交叉韌帶重建術(shù)(anterior cruciate ligament reconstruction,ACLR)是運(yùn)動(dòng)員ACL斷裂的現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)治療手段。對(duì)多數(shù)患者而言,雖然ACLR能夠成功恢復(fù)受傷膝關(guān)節(jié)的機(jī)械穩(wěn)定性,但最終結(jié)果卻千差萬(wàn)別,且較之前報(bào)道的要差很多[3]。接受ACLR的運(yùn)動(dòng)員,僅有不足一半能夠在術(shù)后1年重返運(yùn)動(dòng)；且其中1/5-1/4將會(huì)再次發(fā)生膝關(guān)節(jié)損傷。再次損傷術(shù)后的結(jié)果將遠(yuǎn)遜于初次手術(shù)[4]。

運(yùn)動(dòng)中的神經(jīng)肌肉控制能力不足是導(dǎo)致原發(fā)性和繼發(fā)性前交叉韌帶損傷的主要原因[5]。膝關(guān)節(jié)平面外負(fù)荷過(guò)度,尤其是外展力矩增加,對(duì)預(yù)測(cè)年輕女性運(yùn)動(dòng)員的ACL損傷發(fā)生率具有很好的敏感性和特異性[6]。此外,軀干冠狀面位移和核心本體感受功能減退亦是女性運(yùn)動(dòng)員原發(fā)性ACL損傷的危險(xiǎn)因素[6]。Hewett等[6]對(duì)女性運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行了為期5年的隨訪,結(jié)果發(fā)現(xiàn),在發(fā)生ACL損傷的患者中,44%在5年內(nèi)再次發(fā)生了ACL損傷。與未發(fā)生ACL損傷的正常對(duì)照組運(yùn)動(dòng)員相比,在縱跳中,發(fā)生ACL損傷的運(yùn)動(dòng)員還表現(xiàn)出顯著的雙下肢生物力學(xué)不對(duì)稱和對(duì)側(cè)下肢屈肌活動(dòng)水平降低[6]。在ACLR之后重返運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)員中,也發(fā)現(xiàn)有類似的情況[7]。此外,這些運(yùn)動(dòng)員的對(duì)側(cè)肢體還會(huì)出現(xiàn)冠狀面生物力學(xué)機(jī)制的代償性改變,這種改變會(huì)增加繼發(fā)ACL損傷的風(fēng)險(xiǎn)[5]。上述研究表明,異常的和非對(duì)稱性的生物力學(xué)失衡與神經(jīng)肌肉控制力減退可導(dǎo)致原發(fā)性ACL損傷,后者亦會(huì)反過(guò)來(lái)加重前者的異常程度。

ACLR術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的方案在過(guò)去的幾十年間發(fā)生了顯著的變化,從長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)、延期強(qiáng)化等保守方案演變到了如今提倡即刻負(fù)重、早期運(yùn)動(dòng)、漸進(jìn)性強(qiáng)化和神經(jīng)肌肉訓(xùn)練的新方案。即便如此,在ACLR之后數(shù)月,仍然普遍存在肌力減退、運(yùn)動(dòng)受限、神經(jīng)肌肉控制能力不足以及難以重返運(yùn)動(dòng)等問(wèn)題[5,8]。具有重要意義的是,繼發(fā)性ACL損傷與雙下肢多平面運(yùn)動(dòng)不對(duì)稱密切相關(guān)[5]。本文綜述了與補(bǔ)片移植物重建術(shù)失敗或繼發(fā)同側(cè)再次損傷或?qū)?cè)損傷的危險(xiǎn)因素相關(guān)的最新證據(jù),并建議對(duì)ACLR患者采用著眼于解決神經(jīng)肌肉功能缺陷等可糾正因素的康復(fù)措施,以最大程度地幫助運(yùn)動(dòng)員重返運(yùn)動(dòng)。

1 ACLR術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能障礙

肌力減退、關(guān)節(jié)滲出、運(yùn)動(dòng)受限、功能障礙等幾乎普遍存在于ACLR術(shù)后數(shù)天、數(shù)周、甚至數(shù)月。它們會(huì)顯著影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)肌肉控制能力。一直以來(lái),均提倡將股四頭肌功能的恢復(fù)作為ACLR術(shù)后運(yùn)動(dòng)員康復(fù)訓(xùn)練的手段之一[9]。術(shù)后數(shù)月膝關(guān)節(jié)伸肌肌力減退的持續(xù)存在是較為普遍的,它與日常生活中的活動(dòng)異常密切相關(guān)[10]。ACLR術(shù)后,股四頭肌肌力至少下降20%,膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,且步態(tài)與急性損傷類似。然而,即便股四頭肌肌力正常,也不能保證神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)形態(tài)的正常。ACLR手術(shù)后6個(gè)月,受累肢體股四頭肌肌力恢復(fù)正常(至少恢復(fù)到相當(dāng)于對(duì)側(cè)肢體的90%)的運(yùn)動(dòng)員行走時(shí)仍然繼續(xù)存在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限和力矩改變[11]。雖然恢復(fù)股四頭肌肌力必不可少,但它顯然只是影響ACLR術(shù)后重返運(yùn)動(dòng)的諸多因素之一。

ACLR術(shù)后重返運(yùn)動(dòng)的成功率各家報(bào)道不一,可能部分與“成功”重返運(yùn)動(dòng)的定義不同有關(guān)。文獻(xiàn)采用的“成功”重返運(yùn)動(dòng)的判定標(biāo)準(zhǔn)包括:醫(yī)學(xué)體檢合格,運(yùn)動(dòng)員自我報(bào)告重返運(yùn)動(dòng),或?qū)I(yè)測(cè)試達(dá)到重返運(yùn)動(dòng)要求等[3]。然而,各家對(duì)于ACLR術(shù)后重返運(yùn)動(dòng)時(shí)存在功能障礙的報(bào)道卻是一致的。Ardern等報(bào)道[3], ACLR術(shù)后1年,2/3的運(yùn)動(dòng)員未完全恢復(fù)原先的運(yùn)動(dòng)水平。在術(shù)后1年尚未重返運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)員中,僅有不足50%有重返運(yùn)動(dòng)的意向。有多中心研究報(bào)告[12]指出,ACLR術(shù)后2年,重返運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)員不足50%,且運(yùn)動(dòng)功能普遍逐年衰退。因此,ACLR和標(biāo)準(zhǔn)的康復(fù)訓(xùn)練遠(yuǎn)不足以保證運(yùn)動(dòng)員恢復(fù)到之前的運(yùn)動(dòng)水平或繼續(xù)參與感興趣的運(yùn)動(dòng)。

ACLR術(shù)后早期存在的雙下肢運(yùn)動(dòng)不對(duì)稱可能會(huì)持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年[5]。早先的研究多依據(jù)日常生活中的活動(dòng)來(lái)觀察術(shù)后的生物力學(xué)狀況。研究表明,在術(shù)后2年,運(yùn)動(dòng)員行走時(shí)仍然存在受累關(guān)節(jié)活動(dòng)受限和力矩縮短[11]。完成運(yùn)動(dòng)特異性動(dòng)作時(shí)的生物力學(xué)異常較日?；顒?dòng)更為顯著[13]。縱跳研究顯示,運(yùn)動(dòng)員在ACLR術(shù)后4年仍然存在顯著的髖膝關(guān)節(jié)多維度動(dòng)力學(xué)不對(duì)稱狀況[5]。ACL斷裂后的運(yùn)動(dòng)異常并不僅限于受累關(guān)節(jié)。越來(lái)越多的證據(jù)表明,ACL損傷會(huì)導(dǎo)致雙下肢的神經(jīng)肌肉反應(yīng),該反應(yīng)將持續(xù)存在并可能在重建術(shù)后加重[14]。ACL損傷后,雙下肢均存在自主活動(dòng)不足。在術(shù)后3月,仍可觀察到雙側(cè)膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)學(xué)和動(dòng)力學(xué)異常改變[15]。

運(yùn)動(dòng)員ACLR術(shù)后對(duì)側(cè)髖關(guān)節(jié)會(huì)出現(xiàn)并持續(xù)存在特異性的神經(jīng)肌肉適應(yīng)性改變[5,11]。受累側(cè)髖關(guān)節(jié)產(chǎn)生張力而對(duì)側(cè)髖關(guān)節(jié)吸收張力。對(duì)側(cè)髖關(guān)節(jié)的代償機(jī)制是術(shù)后1年內(nèi)重返運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)員會(huì)否繼發(fā)ACL損傷的關(guān)鍵預(yù)測(cè)指標(biāo)[5]。上述研究說(shuō)明,ACLR本身不能完全消除損傷造成的神經(jīng)肌肉缺陷和非對(duì)稱運(yùn)動(dòng),在康復(fù)訓(xùn)練中有必要同時(shí)評(píng)估和處理雙側(cè)肢體的功能異常。

2 繼發(fā)性ACL損傷的危險(xiǎn)因素

與原發(fā)性ACL損傷類似,繼發(fā)性ACL損傷主要由非接觸性機(jī)制導(dǎo)致,尤其需要強(qiáng)調(diào)內(nèi)在神經(jīng)肌肉控制能力的改變所起的重要作用[16]。繼發(fā)性ACL損傷的風(fēng)險(xiǎn)至少是原發(fā)性ACL損傷風(fēng)險(xiǎn)的數(shù)倍[7]。術(shù)后活動(dòng)越劇烈,發(fā)生繼發(fā)性ACL損傷的風(fēng)險(xiǎn)越高。據(jù)報(bào)道,補(bǔ)片移植物破裂和對(duì)側(cè)肢體損傷的發(fā)生率為6% -32%[5]。繼發(fā)性ACL損傷的危險(xiǎn)因素可能與性別有關(guān)。某項(xiàng)涉及180名運(yùn)動(dòng)員的為期15年以上的縱向研究顯示,ACL補(bǔ)片移植物破裂更常見于男性[17]。某項(xiàng)涉及超過(guò)1 400名運(yùn)動(dòng)員的前瞻性隊(duì)列研究顯示,ACLR術(shù)后補(bǔ)片移植物破裂的發(fā)生率并無(wú)性別差異,對(duì)側(cè)繼發(fā)性ACL損傷的發(fā)生率女性高于男性[18]。某項(xiàng)涉及63名運(yùn)動(dòng)員的研究顯示,ACLR術(shù)后重返運(yùn)動(dòng)的44名女性運(yùn)動(dòng)員中,14名(33%)在1年內(nèi)發(fā)生了對(duì)側(cè)ACL損傷。文獻(xiàn)報(bào)道的所有對(duì)側(cè)ACL損傷中,女性運(yùn)動(dòng)員占了88%[7]。

近期有研究指出,在年輕運(yùn)動(dòng)員中,神經(jīng)肌肉功能受損是繼發(fā)性ACL損傷的危險(xiǎn)因素[5]。該研究對(duì)醫(yī)學(xué)體檢合格并允許重返運(yùn)動(dòng)的56名ACLR術(shù)后運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行了三維生物力學(xué)分析和姿勢(shì)穩(wěn)定度測(cè)試,前瞻性跟蹤1年,記錄分析各種可能增加繼發(fā)性ACL損傷發(fā)生率的因素。結(jié)果13名運(yùn)動(dòng)員發(fā)生繼發(fā)性ACL損傷?；貧w分析顯示,4因素對(duì)預(yù)測(cè)繼發(fā)性ACL損傷具有良好的敏感性(92%)和特異性(88%),包括:著陸過(guò)程中對(duì)側(cè)髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)凈力矩沖量、著陸過(guò)程中膝關(guān)節(jié)冠狀面活動(dòng)性、觸地即刻矢狀面膝關(guān)節(jié)力矩的不對(duì)稱性和術(shù)側(cè)肢體姿勢(shì)穩(wěn)定度的缺陷程度。鑒于上述4因素均可人為調(diào)控,該研究對(duì)設(shè)計(jì)科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練方案具有重要意義。

其他因素,如年齡和性別,也似乎與繼發(fā)性ACL損傷有關(guān)。年輕運(yùn)動(dòng)員發(fā)生繼發(fā)性損傷的幾率最高,且發(fā)生對(duì)側(cè)損傷的幾率也高[18]。女性運(yùn)動(dòng)員術(shù)后活動(dòng)水平較低,ACLR術(shù)后1年內(nèi)重返運(yùn)動(dòng)的可能性也較小[3,4]。雖然上述不可人為調(diào)控的因素可能顯著影響繼發(fā)性ACL損傷的風(fēng)險(xiǎn)和發(fā)生率,但更為重要的是,應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步研究這類因素對(duì)于已經(jīng)確認(rèn)的可人為調(diào)控的危險(xiǎn)因素的影響程度。

ACLR術(shù)后的損傷可能影響深遠(yuǎn),但ACLR修復(fù)術(shù)后的結(jié)局卻更為糟糕。涉及數(shù)百例運(yùn)動(dòng)員的多項(xiàng)研究指出,ACLR修復(fù)術(shù)后功能恢復(fù)更差,退行性變發(fā)生率更高[4]。遺憾的是,少有關(guān)于該類運(yùn)動(dòng)員成功重返運(yùn)動(dòng)的相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)道。ACLR修復(fù)術(shù)后,活動(dòng)水平更低且自我報(bào)告的膝關(guān)節(jié)特異性功能評(píng)分更差[4]。對(duì)于接受過(guò)初次ACLR修復(fù)術(shù)的運(yùn)動(dòng)員而言,6年內(nèi)再次接受ACLR修復(fù)術(shù)的比例高達(dá)25%。雖然ACLR修復(fù)術(shù)能夠顯著緩解補(bǔ)片移植物破裂所造成的物理功能缺陷,但是它對(duì)于改善高水平運(yùn)動(dòng)成績(jī)和心理健康狀況的作用卻微乎其微[19]?？傊?ACLR修復(fù)術(shù)僅能視作不得已而為之的補(bǔ)救措施,在康復(fù)訓(xùn)練中,應(yīng)當(dāng)考慮采取有效的策略來(lái)降低對(duì)類似外科干預(yù)措施的需求。

3 鑒定ACLR術(shù)后神經(jīng)肌肉功能缺陷的方法

毋庸置疑,ACLR術(shù)后,在出院之前,及早且準(zhǔn)確的鑒定出術(shù)后存在的神經(jīng)肌肉功能缺陷,對(duì)運(yùn)動(dòng)員來(lái)說(shuō)是非常重要的。ACLR術(shù)后,多數(shù)醫(yī)師會(huì)為運(yùn)動(dòng)員安排一系列的臨床檢查以尋找并描述存在的力量和功能方面的損害[10]。目前認(rèn)為,股四頭肌肌力對(duì)ACLR術(shù)后的功能恢復(fù)具有重要影響[9]。因此,測(cè)試股四頭肌肌力的對(duì)稱性對(duì)設(shè)計(jì)康復(fù)訓(xùn)練方案和最終重返運(yùn)動(dòng)都是必不可少的。雖然腘繩肌肌力缺陷與運(yùn)動(dòng)員ACLR術(shù)后6個(gè)月的功能表現(xiàn)無(wú)關(guān),但腘繩肌與股四頭肌的扭矩比仍然是影響原發(fā)性ACL損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的重要變量[20]。肌力對(duì)稱性至少要恢復(fù)到85%以上,是目前提倡的允許運(yùn)動(dòng)員恢復(fù)剪切、旋轉(zhuǎn)和跳躍運(yùn)動(dòng)的必備參考指標(biāo)[10]。

僅進(jìn)行雙側(cè)肢體功能同步測(cè)試會(huì)掩蓋單側(cè)肢體的某些缺陷,為明確闡述術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)的功能缺陷,必須進(jìn)行單側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試[13]。單足跳遠(yuǎn)成績(jī)對(duì)預(yù)測(cè)運(yùn)動(dòng)員ACLR術(shù)后1年功能恢復(fù)情況具有71%的敏感性和特異性[21]。對(duì)于單側(cè)肢體功能測(cè)試的結(jié)果,應(yīng)當(dāng)進(jìn)行雙側(cè)對(duì)比,以鑒別是否存在不對(duì)稱性及其嚴(yán)重程度。鑒于越來(lái)越多的證據(jù)表明ACLR術(shù)后非對(duì)稱運(yùn)動(dòng)對(duì)于重返運(yùn)動(dòng)和繼發(fā)性ACL損傷均具有嚴(yán)重的負(fù)面影響,因此,在設(shè)計(jì)康復(fù)訓(xùn)練方案時(shí),必須考慮盡最大可能消除雙側(cè)肢體的不對(duì)稱性[5]。

4 對(duì)稱性訓(xùn)練在ACLR術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的重要意義

現(xiàn)行的運(yùn)動(dòng)員ACLR術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練指南提倡按照既定標(biāo)準(zhǔn)逐步進(jìn)行膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練、力量訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)特異性活動(dòng)訓(xùn)練。允許運(yùn)動(dòng)員重返運(yùn)動(dòng)的通行醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)要求關(guān)節(jié)活動(dòng)度、力量和功能具有對(duì)稱性。然而,對(duì)于運(yùn)動(dòng)員重返高速、高負(fù)荷運(yùn)動(dòng)所需要的足夠的動(dòng)力性神經(jīng)肌肉控制能力,卻缺乏客觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)[22]。神經(jīng)肌肉和運(yùn)動(dòng)的非對(duì)稱性是原發(fā)性ACL損傷的危險(xiǎn)因素已早為人知,但直到最近才被確認(rèn)為繼發(fā)性ACL損傷的危險(xiǎn)因素,因此,有必要在康復(fù)訓(xùn)練方案中強(qiáng)調(diào)恢復(fù)對(duì)稱性的內(nèi)容,以最大限度的幫助運(yùn)動(dòng)員重返運(yùn)動(dòng)[5]。Paterno等[5]進(jìn)行的前瞻性隊(duì)列研究對(duì)與繼發(fā)性ACL損傷相關(guān)的神經(jīng)肌肉和生物力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行了測(cè)量,提出對(duì)稱性訓(xùn)練對(duì)于ACLR術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練具有重要意義。

受累肢體持續(xù)存在的肌力減退對(duì)于術(shù)后功能具有顯著影響[9]。ACL損傷后,股四頭肌肌力減退程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)腘繩肌。因此,為恢復(fù)正常的膝關(guān)節(jié)功能,恢復(fù)股四頭肌肌力是非常重要的。雖然已經(jīng)確認(rèn)腘繩肌肌力減退是出現(xiàn)原發(fā)性ACL損傷的運(yùn)動(dòng)員普遍存在的特征,但它對(duì)ACLR術(shù)后的功能影響尚未被完全闡明[23]。腘繩肌和股四頭肌的協(xié)同活動(dòng)可減輕韌帶張力并改善著地平衡,對(duì)于降低原發(fā)性ACL損傷的風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義[24,25]。在ACLR術(shù)后的運(yùn)動(dòng)員中,可觀察到腘繩肌肌力不穩(wěn)定現(xiàn)象,它在術(shù)后14個(gè)月后仍會(huì)影響運(yùn)動(dòng)員單足跳遠(yuǎn)的成績(jī)[26]。因此,漸進(jìn)性單足跳訓(xùn)練,包括向前和向側(cè)方跳,不僅有助于術(shù)后肢體功能恢復(fù),而且對(duì)于避免過(guò)度訓(xùn)練股四頭肌并獲得適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)對(duì)稱性也是非常有益的。

即便在肌力和對(duì)稱性恢復(fù)到足夠水平并已重返運(yùn)動(dòng)的情況下,仍可能出現(xiàn)神經(jīng)肌肉和生物力學(xué)異常和不對(duì)稱現(xiàn)象,并在ACLR術(shù)后數(shù)年日益明顯[5]?；谂赃\(yùn)動(dòng)員對(duì)側(cè)損傷的高發(fā)生率[18]、術(shù)后數(shù)月乃至數(shù)年非對(duì)稱運(yùn)動(dòng)模式的長(zhǎng)期和普遍存在、以及非對(duì)稱運(yùn)動(dòng)對(duì)于繼發(fā)性損傷的預(yù)測(cè)高度準(zhǔn)確等因素,在康復(fù)訓(xùn)練和重返運(yùn)動(dòng)后重視對(duì)稱性訓(xùn)練應(yīng)當(dāng)有助于降低繼發(fā)性ACL損傷的風(fēng)險(xiǎn)[5]。

不同形式的神經(jīng)肌肉訓(xùn)練已被有效應(yīng)用于預(yù)防ACL損傷、傷后早期改善功能以及ACLR術(shù)后增強(qiáng)功能等方面[9]。團(tuán)身跳是動(dòng)力性、重復(fù)性雙側(cè)肢體跳躍運(yùn)動(dòng),完成好它需要優(yōu)異的軀干和下肢神經(jīng)肌肉控制能力。團(tuán)身跳不僅能夠檢測(cè)出所有3個(gè)維度上的運(yùn)動(dòng)不對(duì)稱性,而且能夠有效治療重返運(yùn)動(dòng)之前所存在的運(yùn)動(dòng)缺陷[22]。雖然膝關(guān)節(jié)冠狀面負(fù)荷過(guò)重能夠很好的預(yù)測(cè)原發(fā)性ACL損傷,但是聯(lián)合分析多平面的神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)模式才能有效預(yù)判繼發(fā)性ACL損傷的風(fēng)險(xiǎn)[5]。在重返運(yùn)動(dòng)之前,進(jìn)行對(duì)稱性訓(xùn)練對(duì)于增強(qiáng)ACLR術(shù)后的適應(yīng)能力是非常重要的。常采用的對(duì)稱性訓(xùn)練方法包括:漸進(jìn)性單足跳、生物力學(xué)反饋訓(xùn)練、深度膝關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練、平衡和本體感覺(jué)訓(xùn)練、軀干和髖部控制訓(xùn)練等。由于現(xiàn)行的康復(fù)訓(xùn)練結(jié)束后,多存在程度不一的神經(jīng)肌肉缺陷,因此,對(duì)稱性訓(xùn)練對(duì)于改善康復(fù)效果不可或缺。

5 ACLR術(shù)后重返運(yùn)動(dòng)的客觀評(píng)價(jià)

ACLR術(shù)后重返運(yùn)動(dòng)需要時(shí)間。運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專家常建議在術(shù)后6個(gè)月之后方可考慮重返運(yùn)動(dòng)[27]。越來(lái)越多的證據(jù)表明,ACLR術(shù)后7個(gè)月內(nèi)繼發(fā)ACL損傷的風(fēng)險(xiǎn)較高[5],我們建議在康復(fù)訓(xùn)練末期進(jìn)行全面的功能和力量測(cè)試,對(duì)神經(jīng)肌肉控制能力進(jìn)行確認(rèn),以幫助判斷是否能夠重返運(yùn)動(dòng)。

有研究表明,年輕運(yùn)動(dòng)員ACLR術(shù)后重返運(yùn)動(dòng)之后出現(xiàn)可測(cè)量的功能缺陷的幾率與距離手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短并無(wú)明確關(guān)聯(lián)[28]。因此,將功能缺陷程度而非距離手術(shù)的時(shí)間長(zhǎng)短作為預(yù)判繼發(fā)性ACL損傷風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)可能更為合理。對(duì)于年輕的女性運(yùn)動(dòng)員而言,腘繩肌肌力減退會(huì)增加發(fā)生ACL損傷的風(fēng)險(xiǎn),然而在腘繩肌與股四頭肌肌力比相當(dāng)?shù)那闆r下,女性運(yùn)動(dòng)員較男性運(yùn)動(dòng)員發(fā)生ACL損傷的風(fēng)險(xiǎn)卻要更低[23]。越來(lái)越多的研究顯示,腘繩肌肌力減退或恢復(fù)不足不僅與原發(fā)性ACL損傷有關(guān),而且與繼發(fā)性ACL損傷也可能有關(guān)。因此,為降低繼發(fā)性ACL損傷的風(fēng)險(xiǎn),有必要在決定重返運(yùn)動(dòng)之前進(jìn)行等速測(cè)試。

目前正在進(jìn)行的多項(xiàng)研究均強(qiáng)調(diào)采用客觀的測(cè)量工具準(zhǔn)確測(cè)量雙側(cè)肢體的各種功能缺陷并用以指導(dǎo)制定個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練方案,以消除雙側(cè)肢體的非對(duì)稱性[5,28]。引入功能評(píng)估,弱化術(shù)后時(shí)間,對(duì)于指導(dǎo)術(shù)后康復(fù)和決定是否重返運(yùn)動(dòng)具有重要價(jià)值。

6 結(jié)論

如何讓運(yùn)動(dòng)員在ACLR術(shù)后獲得最佳的功能恢復(fù)并防止繼發(fā)ACL損傷,需要對(duì)已知的、可人為調(diào)整的神經(jīng)肌肉和生物力學(xué)危險(xiǎn)因素進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)研究[4]?？筛鶕?jù)諸多術(shù)后因素對(duì)ACLR術(shù)后能否重返運(yùn)動(dòng)進(jìn)行預(yù)測(cè)[5,16]。繼發(fā)性ACL損傷與術(shù)后可人為調(diào)整的因素密切相關(guān),尤其受到多平面肢體非對(duì)稱性嚴(yán)重程度的顯著影響[5]。軀干和下肢的神經(jīng)肌肉控制能力不足和生物力學(xué)不對(duì)稱對(duì)原發(fā)性ACL損傷具有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值[6]。針對(duì)性的采取康復(fù)訓(xùn)練可能能夠顯著降低ACLR術(shù)后繼發(fā)損傷的發(fā)生率和功能障礙的嚴(yán)重程度。我們建議采用循證醫(yī)學(xué)的方法,針對(duì)對(duì)預(yù)后影響較大的因素設(shè)計(jì)對(duì)稱性訓(xùn)練,以幫助運(yùn)動(dòng)員最大限度的重返高風(fēng)險(xiǎn)的活動(dòng)并提高干預(yù)措施的效率和效果。

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Research Advances in the Prevention of Athletes'Reinjures Anterior Cruciate Ligament

Lou Hua
(Department of Physical Education,Leshan Normal College,Leshan Sichuan,614000)

The article aims at elaborating advances in reinjures prevention of athletes underwent anterior cruciate ligament reconstruction,and seeks reliable theoretical basis for athletes to return the arena.It reviews the latest evidences of related risk factors of ipsilateral reinjures and contralateral injury of knee joint of athletes underwent anterior cruciate ligament reconstruction.It comes up with that evidence basedmedicine should be applied to guide postoperative rehabilitation and training of returning sports.It concludes that problems such as insufficient neuro-muscular control in surgeries and current rehabilitation training standards should be solved with greater efforts to propose individual intervention measures to help athletes to return sports.

anterior cruciate ligament reconstruction；reinjury；risk factor；prevention

G804.53

:A

:1001-9154(2014)11-0090-05

G804.53

:A

:1001-9154(2014)11-0090-05

樓華(1962-),女,四川成都人,副教授,研究方向:運(yùn)動(dòng)損傷與恢復(fù)。

2014-08-21