李文慧

常常聽一些醫(yī)生和患者提到胰島素使用的最大限量，問為什么有人一天打一百多個(gè)單位還不能控制血糖。

有一次一位外地醫(yī)生給我打電話，說她的一個(gè)患者在用胰島素泵治療，體重只有48公斤，每天打八十多個(gè)單位，血糖還下不來。多次血糖監(jiān)測的數(shù)值都在10～14 mmol/L。我告訴她先減到原量的一半，她說這怎么可能，打得少了，血糖倒能控制？我說試試看。

第二天她打電話來說，真神了，患者的血糖現(xiàn)在都在7～10 mmol/L之間了。還問我怎么知道減量可以降血糖。我告訴她，身體是有脾氣的，胰島素多打，未必能降血糖；胰島素少打一點(diǎn)，或許血糖可以降下來。

通過這個(gè)案例，我想說說自己使用胰島素治療近萬例病患的臨床經(jīng)驗(yàn)。

首先，不是所有2型糖尿病患者最終都需要用胰島素。

大約有20%的2型糖尿病患者終其一生會在某個(gè)時(shí)刻開始胰島素治療。多數(shù)2型糖尿病患者都需先使用口服藥，當(dāng)口服藥已加至足量和足夠多種類時(shí)，才可以考慮使用胰島素。使用胰島素后，原有的口服降糖藥并不撤掉，或只部分撤掉。在使用胰島素時(shí)，只要肝腎功能尚好（血肌酐水平在正常范圍，即使尿蛋白高一些也可以），就應(yīng)與口服藥聯(lián)合使用，最常聯(lián)合使用的是二甲雙胍。二甲雙胍對70～80歲的老人來說，如果一直使用，并且肝腎功能尚好，仍然不必停藥。但有時(shí)需適當(dāng)減少劑量。

其次，合用二甲雙胍的患者，即使需要使用胰島素，每日劑量常常不超過30～40個(gè)單位。

單純用胰島素患者如加上足量的二甲雙胍（1.5克/日，分3次），原有的劑量常需減少至少三分之一。

第三，胰島素調(diào)整過程應(yīng)低起步，慢加量。加量過快，雖然血糖降低較快，但有時(shí)易導(dǎo)致低血糖，隨后會有劑量耐受，常常產(chǎn)生反跳性高血糖。

第四，胰島素使用不是劑量越大，效果越好，患者切勿盲目加量。胰島素每日總量超過每公斤體重0.8單位時(shí)，常常不能提高降糖效果，有時(shí)反而使血糖更高，間或夾雜餐前較嚴(yán)重的低血糖。

第五，單次皮下注射超過20單位胰島素時(shí)，要謹(jǐn)防下一餐餐前的低血糖。

胰島素是一柄雙刃劍，如果使用不當(dāng)，不僅達(dá)不到降低血糖的作用，還可能會增加低血糖，增加體重，甚至增高血壓，導(dǎo)致心腦血管病疾病發(fā)生或加重。它并非像有些人認(rèn)識的那樣是“早晚都要用，越早用越好”或“只有好處沒有壞處”的一種降糖藥，只有使用得當(dāng)，才會成為我們戰(zhàn)勝糖尿病的利器。而且，在治療中需要努力實(shí)現(xiàn)個(gè)體化、動態(tài)化（劑量需要調(diào)整）。

使用胰島素的患者不必緊張，只要耐心、細(xì)心，在醫(yī)護(hù)人員的幫助下，您一定會成為駕馭胰島素戰(zhàn)車的英雄。endprint