田 園，林 征，林 琳，王美峰，張紅杰，孫昌仙

疾病不確定感是一種對疾病的認(rèn)知狀態(tài)，Mishel等［1，2］認(rèn)為，當(dāng)個(gè)體由于缺乏足夠的線索不能對事件進(jìn)行有效的構(gòu)建或歸類、不能賦予對象或事件明確的意義、不能準(zhǔn)確預(yù)測結(jié)局時(shí)，疾病不確定感就會產(chǎn)生。疾病不確定感一旦產(chǎn)生，可對病人產(chǎn)生許 多 不 良 影 響［3，4］。 胃 食 管 反 流 病 （gastroesphageal reflux disease，GERD）是胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心、反酸等癥狀，導(dǎo)致食管炎及咽喉、氣道等食管以外組織損害的病變［5］。其臨床癥狀多樣，容易復(fù)發(fā)，病人需反復(fù)就診，不僅給病人帶來軀體上的痛苦，而且可造成巨大的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。其癥狀頻繁出現(xiàn)導(dǎo)致病人生活質(zhì)量和工作效率下降，給社會帶來巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［6］。胃食管反流病病人如果不能對這些癥狀進(jìn)行正確的識別和分類，不能分辨其性質(zhì)、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間和結(jié)果，那么就會產(chǎn)生疾病不確定感。本研究旨在探討胃食管反流病病人疾病不確定感現(xiàn)狀并分析其影響因素，為減輕病人疾病不確定感進(jìn)行干預(yù)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1．1 對象 選擇2012年11月—2013年3月在消化科就診的165例胃食管反流病病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合胃食管反流病診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，胃鏡下見反流性食管炎（RE）、24h食管pH 監(jiān)測和質(zhì)子泵抑制藥（PPI）試驗(yàn)有1項(xiàng)陽性者；②年齡＞18歲；③知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有上消化道出血、消化性潰瘍及其他器質(zhì)性病變者；②不能接受胃鏡檢查或24h食管pH監(jiān)測者；③有精神疾病史或意識障礙者。165例病人中，男78例（47．3%），女87例 （52．7%）；年齡53．24歲±15．33歲；小學(xué)及以下文化程度22例（13．3%），初中38例（23．0%），高中及中專21例（12．7%），專科及以上84例（50．9%）；家庭人均月收入＜ 1000元23例（13．9%）， 1000元～ 2999元20例（12．1%）， 3000元～ 4999元70例（42．4%），≥ 5000元52例（31．5%）；病程＜5年135例（81．8%），5年及以上30例（18．2%）。反流性食管炎154例（93．3%），非糜爛性食管炎11例（6．7%）。合并膽汁反流32例（19．4%），食管裂孔疝5例（3．0%）。有質(zhì)子泵抑制藥治療史88例（53．3%）。

1．2 方法

1．2．1 調(diào)查工具

1．2．1．1 一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計(jì)，包括病人姓名、性別、年齡、婚姻、文化程度、家庭人均月收入、既往史、病程、飲食習(xí)慣、城鄉(xiāng)（居住地）、內(nèi)鏡檢查情況和質(zhì)子泵抑制劑治療情況等。

1．2．1．2 反 流 性 疾 病 問 卷 （reflux disease questionnaire，RDQ）［8］此問卷調(diào)查過去4周內(nèi)燒心、胸痛、反酸、反食的情況。用5分評級，即1分（無癥狀）、2分（癥狀輕微，不影響正常生活和活動）、3分（癥狀明顯，偶爾影響生活和活動）、4分（介于3分和5分癥狀之間）、5分（癥狀嚴(yán)重，影響生活和活動）。該4種癥狀的頻率按以下方法評分：無癥狀為0分，癥狀出現(xiàn)頻率每周＜1d、每周1d、每周2d～3d、每周4d～5d以及每周6d～7d分別計(jì)1分、2分、3分、4分、5分，最高分20分，采用癥狀頻率計(jì)分加程度計(jì)分總分診斷胃食管反流病，問卷總分最高可達(dá)40分，診斷胃食管反流病的臨界值為12分。

1．2．1．3 胃食管反流病病人自我管理行為量表 由徐文紅等［9］設(shè)計(jì)，用于測評胃食管反流病病人自我管理行為水平，由疾病知識管理、健康行為管理、治療依從性管理和情緒管理4個(gè)維度組成。采用Likert 4級評分法，即1分（根本做不到）、2分（偶爾做得到）、3分（基本做得到）、4分（完全做得到）。疾病知識管理維度中，“不知道”計(jì)1分，“基本知道”計(jì)2分，“大部分知道”計(jì)3分，“完全知道”計(jì)4分。得分范圍26分～104分，評分越高，表示自我管理行為水平越好。該量表已經(jīng)用于評價(jià)胃食管反流病病人的自我管理狀況，具有良好的信度和效度，總量表的Cronbach’sα為0．859，內(nèi)容效度（CVI）值為0．837。各維度得分采用10分制計(jì)分。公式為：維度得分＝維度的實(shí)際得分／該維度的可能最高得分×10。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：＞8分為良好，6分～8分為中等，＜6分為差［10］。

1．2．1．4 慢性病自我效能量表 由美國斯坦福大學(xué)Lorig等［11］創(chuàng)建，共6個(gè)條目，每項(xiàng)均采用1級～10級評分，分值越高表明越有信心，6個(gè)項(xiàng)目的平均分反映受試者的自我效能水平。該量表專為慢性疾病病人設(shè)計(jì)，Cronbach’sα系數(shù)為0．91。已在國內(nèi)使用，有較高的信度和效度［12，13］。

1．2．1．5 Mishel疾病不確定感量表（Mishel uncertainty in illness sale，MUIS） 該量表由 Mishel［14］開發(fā)設(shè)計(jì)，包括33個(gè)條目，分為4個(gè)維度，即不明確性、復(fù)雜性、與疾病相關(guān)的信息缺乏或不一致性和疾病預(yù)后的不可預(yù)測性。分?jǐn)?shù)越高，不確定感程度越高?？偡?2分～160分，分為3個(gè)水平，低水平32．0分～74．7分，中水平74．8分～117．4分，高水平117．5分～160．0分。本研究所用中文版量表由許淑蓮等［15］翻譯，楊恩慈［16］應(yīng)用中文版量表測得其內(nèi)容效度為0．96，整體內(nèi)在一致性Cronbach’sα系數(shù)為0．89。

1．2．1．6 醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷（medical coping modes questionnaire，MCMQ） 該量表20個(gè)條目，包含面對、回避和屈服3類應(yīng)對策略［17］。采用1級～4級計(jì)分，得分越高說明病人越傾向于使用該項(xiàng)應(yīng)對方式。通過對量表中文版效度及信度分析，證明此量表中文版與英文版具有相同的應(yīng)用價(jià)值，可作為臨床心身相關(guān)研究的定量分析工具［18］。

1．2．1．7 Zung焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）［19］SAS和SDS用于評定病人最近1周焦慮和抑郁的主觀感受及其嚴(yán)重程度和變化，按1級～4級評分，先由病人自評，然后將原始分換算成標(biāo)準(zhǔn)分，得分越高，病人焦慮和抑郁水平越嚴(yán)重。

1．2．2 調(diào)查方法 由調(diào)查者發(fā)放調(diào)查問卷，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語。講解填寫要求并當(dāng)場收回，對于閱讀有困難者，由調(diào)查者逐項(xiàng)詢問病人后幫助填寫?；厥諉柧頃r(shí)，調(diào)查者仔細(xì)核對，以免漏項(xiàng)或錯填。共發(fā)出問卷165份，回收有效問卷165份，有效回收率100%。

1．2．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述。定性資料采用t檢驗(yàn)或方差分析。多因素分析采用多元線性回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0．05。

2 結(jié)果

2．1 胃食管反流病病人疾病不確定感水平 病人總體疾病不確定感得分為74．8分～117．4分 （105．92分±9．34分），為中等水平。各維度得分由高到低依次為：不明確性43．53分±4．05分，不可預(yù)測性21．95分±3．18分，信息缺乏21．65分±3．09分，復(fù)雜性21．65分±3．08分。處于高水平者21例（12．7%），中水平者144例（87．3%），低水平者0例。

2．2 胃食管反流病病人疾病不確定感影響因素

2．2．1 單因素分析 對10個(gè)可能影響胃食管反流病病人疾病不確定感的影響因素進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn)，不同家庭收入、文化程度的胃食管反流病病人疾病不確定感水平不同，經(jīng)相關(guān)分析，病人疾病不確定感水平與病人病程、焦慮水平、應(yīng)對方式、自我效能、自我管理行為有關(guān)（P＜0．05），與性別、年齡、抑郁水平無關(guān)（P＞0．05），見表1、表2。

表1 家庭收入、文化程度不同的胃食管反流病病人疾病不確定感水平比較（n＝165）

表2 影響胃食管反流病病人疾病不確定感的因素（n＝165）

2．2．2 多元線性回歸分析 以疾病不確定感總分為應(yīng)變量，選擇單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，進(jìn)入和剔除回歸方程的α分別設(shè)為0．05和0．10。結(jié)果顯示，病程、文化程度和焦慮水平是胃食管反流病病人疾病不確定感的顯著預(yù)測因子，見表3。

表3 胃食管反流病病人疾病不確定感影響因素的多元回歸分析

3 討論

3．1 胃食管反流病病人的疾病不確定感狀況 本研究結(jié)果表明，胃食管反流病病人的疾病不確定感處于中等水平，其不確定感主要來自不明確性，得分為（43．53±4．05）分。胃食管反流病病人對疾病的相關(guān)癥狀不明確，其原因可能是病人癥狀復(fù)雜多樣，除燒心、反酸外，還有許多不典型癥狀，如噯氣、胸骨后痛、上腹痛、惡心、上腹不適、咽部異物感、吞咽困難等。張艷芬等［20］研究表明誤診的胃食管反流病病人90．87%表現(xiàn)為不典型癥狀。當(dāng)病人發(fā)生并發(fā)癥，如潰瘍、出血、狹窄時(shí)，也會出現(xiàn)一些相應(yīng)表現(xiàn)。當(dāng)病人不能正確認(rèn)識這些癥狀時(shí)，容易造成很多誤區(qū)，導(dǎo)致對疾病相關(guān)信息的缺乏和理解，產(chǎn)生不確定感。李九菊等［21］研究結(jié)果表明胃食管反流病病人對疾病知識的低認(rèn)知度。徐文紅等［22］研究顯示，胃食管反流病病人自我管理行為中，疾病知識管理維度最差。胃食管反流病病人常因各種軀體化癥狀和心理因素反復(fù)就醫(yī)，但疾病預(yù)后較差，治療費(fèi)用較高，病人對疾病的治療前景沒有把握，比較茫然，這些均可體現(xiàn)在疾病不確定感各維度的得分中。本調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，有些胃食管反流病病人不知道自己得了什么病，有很多疑問，不知道自己該怎么辦，甚至認(rèn)為是絕癥，因?yàn)榘Y狀很嚴(yán)重，吃了藥也不見效果。而有限時(shí)間的門診治療會導(dǎo)致與醫(yī)生的溝通和對疾病的了解不夠深入，造成對該病知識缺乏及不可預(yù)測疾病的病程，這與Barley等［23］觀點(diǎn)一致。說明胃食管反流病病人的不確定感與疾病的反復(fù)發(fā)作和不斷接受治療有關(guān)，此結(jié)果也支持Mishel疾病不確定感理論即是疾病不確定感伴隨著癥狀、診斷和預(yù)后而來，當(dāng)病人對疾病的狀態(tài)無法預(yù)測時(shí)，不確定感就會產(chǎn)生。Mishel指出，疾病不確定感受諸多因素影響，最主要的變量為刺激框架，它具有明確性、相似性和一致性3個(gè)特性。疾病不確定感同時(shí)受病人的認(rèn)知能力和幫助者的影響，幫助者可通過對疾病有關(guān)的知識進(jìn)行分析和解答，幫助病人提高刺激框架的3個(gè)特性來降低病人的疾病不確定感［24］。

3．2 胃食管反流病病人疾病不確定感的影響因素

3．2．1 病程 本研究中，病程與疾病不確定感呈負(fù)相關(guān)。當(dāng)與疾病有關(guān)的事物（刺激框架）具有明確性、相似性和一致性3個(gè)特性時(shí)，疾病不確定感將降低［25］。Wonghongkul等［26］研究證明病人患病時(shí)間越長，對疾病和治療越熟悉，疾病不確定感水平越低。胃食管反流病是一種慢性病，伴隨病人反復(fù)就醫(yī)，不斷深入與醫(yī)生的溝通和對疾病的了解，對疾病和治療越熟悉，因而隨著病程的增加，疾病不確定感水平降低。本組極少數(shù)年齡大且文化水平低病人由于不能理解相關(guān)的疾病知識，即使病程很久，其疾病不確定感水平也較高。

3．2．2 文化程度 本研究顯示，文化水平越高，病人疾病不確定感水平就越低，這與張暉等［27］的研究結(jié)果一致。文化程度較高的病人能較為清楚地認(rèn)識自身所患疾病，因而能合理地應(yīng)對疾病的發(fā)作；相反，文化程度較低的病人不確定疾病的嚴(yán)重性、治療效果、預(yù)后及如何預(yù)防復(fù)發(fā)等。本研究36．4%的胃食管反流病病人為初中及以下文化程度，且年齡大、文化水平低病人，其疾病不確定感水平較高，提示對文化程度較低病人，需要教育護(hù)士加強(qiáng)對病人相關(guān)知識的指導(dǎo)，提高認(rèn)知，降低病人疾病不確定感水平。

3．2．3 焦慮水平 Mishel［1］認(rèn)為，疾病不確定感能夠影響病人的心理調(diào)節(jié)能力和應(yīng)對能力。本研究顯示疾病不確定感與焦慮水平呈正相關(guān)，即疾病不確定感越高的病人，其焦慮水平越高，此研究結(jié)果與任蔚虹等［28］對冠狀動脈介入病人的研究結(jié)果類似。疾病不確定感會干擾病人尋求與疾病相關(guān)信息的能力［29］。本研究中有些胃食管反流病病人對自己的疾病不了解，但又擔(dān)心、害怕，不愿或沒有精力去主動地收集更多的知識或者采取一些行為，外界如果不提供相關(guān)的信息支持，病人對自己行為的正確與否無法作出判斷，更無法采取正確的方法來對自己進(jìn)行良好的管理，使其大部分時(shí)間在焦慮中度過。研究顯示，胃食管反流病病人存在軀體化、焦慮、抑郁等多種精神心理異常［30，31］。因此，護(hù)理人員應(yīng)重視病人的疾病不確定感狀況，對胃食管反流病病人出現(xiàn)的焦慮問題，可從減輕病人的疾病不確定感入手。

4 小結(jié)

胃食管反流病病人存在中等水平的疾病不確定感，主要來源于不明確疾病癥狀。病人的病程、文化程度和焦慮水平對疾病不確定感有一定的影響。護(hù)理人員針對不同病程和文化程度的胃食管反流病病人，應(yīng)采取個(gè)性化的信息支持等干預(yù)措施，減輕病人的疾病不確定感，從而降低其焦慮情緒。此外，Mishel［1］認(rèn)為疾病不確定感也可以被看做是一種轉(zhuǎn)變的契機(jī)。護(hù)理人員應(yīng)該針對胃食管反流病病人的心理特點(diǎn)，因勢利導(dǎo)，指導(dǎo)病人積極應(yīng)對疾病不確定感，將其轉(zhuǎn)化成一種積極的因素，從而有利于病人疾病的療效、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后和治療依從性。

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