程金蓮，李亞琴，孫玉梅

輸血是臨床搶救危重癥病人生命和治療某些疾病的重要措施，已在臨床廣泛應(yīng)用。在某些特殊情況下，臨床上需要在短期內(nèi)輸注所需的血液量，盡快糾正血容量不足，保障重要器官的血流灌注，改善機(jī)體的全身血液循環(huán)。但是，由于血液制品有一定的黏度，并隨黏度的增加，其流動阻力也在增加，常規(guī)的輸血方法不能滿足搶救病人病情的需求，為此，臨床上常通過加壓、稀釋、加溫等方法來加快輸血速度［1－3］，以期快速補(bǔ)足機(jī)體所需血量，而使用加壓器后，血液制品血液成分的變化及血生化指標(biāo)改變，以及改變程度如何，是否對人體產(chǎn)生影響以及影響程度，等等，相關(guān)研究報(bào)道較少。現(xiàn)通過體外輸注去白細(xì)胞全血，觀察血液通過不同壓力作用下的輸血器及留置針后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及形態(tài)、血鉀濃度變化，分析血液成分變化的程度，為臨床尋找最佳的加壓輸血方法提供實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)，保證臨床安全輸血。

1 資料與方法

1．1 血液標(biāo)本的選取 實(shí)驗(yàn)采用人去白細(xì)胞全血，由健康人血液與血液保存液CPDA混合而成，貯存條件2℃～6℃，均在有效期內(nèi)。每袋血量為400mL左右。

1．2 方法

1．2．1 實(shí)驗(yàn)儀器及用具 100mL量杯，輸血器（由山東威高集團(tuán)醫(yī)用高分子制品股份有限公司提供），18G、20G、22G、24G密閉式靜脈留置針（由蘇州碧迪醫(yī)療器械有限公司提供），秒表，試管（由美國BD公司生產(chǎn)），加壓器（由美國產(chǎn)CFUSORTM 500型 medexine），電子搖擺儀，100mL裝無菌生理鹽水袋若干，10mL注射器，輸液架。

1．2．2 實(shí)驗(yàn)方法 取400mL血液1袋，置常溫下30min，再放在電子搖擺儀上輕搖約10min，待袋中血液顏色均勻后，連接穿刺針（12號），分裝成4小袋，每袋約100mL左右，并按順序標(biāo)注1號、2號、3號、4號。輸注時(shí)4小袋血選用同一型號針頭。取10mL注射器，先采集袋內(nèi)血樣本8mL并注入2個(gè)試管內(nèi)作為基礎(chǔ)對照。然后連接輸血器及靜脈留置針，按常規(guī)方法排氣，輸液架高度約80cm，輸注血液時(shí)充分放開調(diào)節(jié)夾，將血液收集在量杯內(nèi)。按順序輸注1號、2號、3號、4號血樣，輸注1號血液時(shí)不加壓（P0），輸注2號、3號、4號血液時(shí)，將加壓器纏繞于血袋外面，充氣囊置于血袋中央，分別施以100mmHg（P1，1mmHg＝0．133kPa）、200mmHg（P2）、300mmHg（P3）壓力，輸注過程中保持所需的壓力。每次輸注完后再收集量杯內(nèi)血液8mL，分裝在2個(gè)試管內(nèi)，作為末端值。將收集的血標(biāo)本及時(shí)送檢，測定紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及形態(tài)、血鉀濃度變化。同時(shí)記錄輸注4小袋血液流經(jīng)輸血器及留置針?biāo)璧臅r(shí)間，計(jì)算應(yīng)用不同的留置針在不同壓力下的速度。

1．2．3 觀察指標(biāo)及測定方法

1．2．3．1 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)的測定 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)采用濟(jì)南希森美康醫(yī)用電子有限公司提供的日本產(chǎn)KX－21NSesmex（型號G6020）儀器測量。

1．2．3．2 普通光鏡玻片的制作 按常規(guī)方法取1組樣本（20G）涂玻片，染色用姬姆沙和瑞氏混合染液，緩沖液由KH2PO4和NaHPO4混合液，染色10 min，自來水沖洗，自然晾干。由于整個(gè)血玻片血膜偏厚，在片子的體尾交界處看片，共觀察3個(gè)視野，采用油浸鏡下（放大倍數(shù)10×100）觀察紅細(xì)胞形態(tài)變化。

1．2．3．3 血鉀濃度測定 由醫(yī)院生化檢查室常規(guī)測定。采用濟(jì)南希森美康醫(yī)用電子有限公司提供的日本產(chǎn)KX21N Sesmex儀器測量。

2 結(jié)果

2．1 采用不同型號留置針輸注去白細(xì)胞全血時(shí)的流速（見表1）

表1 采用不同型號留置針輸注去白細(xì)胞全血時(shí)的流速() mL／min

表1 采用不同型號留置針輸注去白細(xì)胞全血時(shí)的流速() mL／min

針頭型號 P0 P1 P2 P3 18G 35． 58099． 762135． 762171． 40520G 23． 52360． 65262． 720101． 38022G 14． 01343． 46953．391 64． 87124G 11． 31325． 02023．006 33．980

2．2 在不同壓力下采用不同型號留置針輸血時(shí)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化（見表2）

表2 在不同壓力下采用不同型號留置針輸血時(shí)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)變化比較（±s） ×1012／L

表2 在不同壓力下采用不同型號留置針輸血時(shí)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)變化比較（±s） ×1012／L

針頭型號 項(xiàng)目 P0 P1 P2 P3 18G 基礎(chǔ)值 5． 0013±0． 9131 5． 2788±0． 4776 6． 2663±1． 1107 6． 1350±0． 9460末端值 4． 7963±1． 4851 5． 2413±0． 9226 6． 1413±0． 9598 6． 1213±0． 9916差值 0． 2050±0． 6185 0． 0375±0． 4906 0． 1250±0． 2094 0． 0138±0． 119820G 基礎(chǔ)值 5． 0200±0． 5336 5． 4913±1． 1229 5． 1775±0． 5268 5． 1200±0． 5043末端值 4． 9963±0． 5445 5． 4163±1． 0979 5． 1613±0． 5027 5． 1325±0． 4933差值 0． 0238±0． 0138 0． 0750±0． 0354 0． 0163±0． 0259 －0． 0125±0． 014422G 基礎(chǔ)值 4． 8150±0． 6993 5． 1863±1． 0372 4． 8113±0． 6297 5． 2875±0． 5844末端值 4． 7650±0． 6798 5． 1775±1． 0393 4． 7825±0． 6344 5． 3225±0． 5777差值 0． 0500±0． 0422 0． 0088±0． 0111 0． 0288±0． 0384 －0． 0350±0． 027424G 基礎(chǔ)值 4． 6925±1． 6149 5． 7350±0． 7385 7． 5713±0． 5853 7． 2450±0． 5077末端值 4． 6025±1． 6573 5． 6150±0． 8434 7． 5613±0． 6241 7． 2325±0． 5538差值 0． 0900±0． 0682 0． 1200±0． 1710 0． 0100±0． 2270 0． 0125±0． 0555

以前后差值作為應(yīng)變量進(jìn)行方差分析，之后檢查殘差，數(shù)據(jù)中有15%左右的離群點(diǎn)，故認(rèn)為數(shù)據(jù)不服從正態(tài)分布，不適用于經(jīng)典的方差方法，故采用SAS軟件中可以抵抗離群點(diǎn)的穩(wěn)健M估計(jì)方法，結(jié)果：同一針頭不同壓力下血液中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0． 1963）。說明在壓力300mmHg以內(nèi)時(shí)血液流經(jīng)同一型號的留置針后，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)變化不明顯。

2．3 普通光鏡下觀察結(jié)果 未加壓時(shí)，血液通過輸血器及針頭后，視野中的異形紅細(xì)胞較少，而隨著壓力的增加，視野中的粗刺狀、橢圓狀、梭狀細(xì)胞數(shù)逐漸增加，有些出現(xiàn)淚滴狀細(xì)胞甚至細(xì)胞碎片。血液流經(jīng)20G留置針時(shí)顯微鏡下平均異形紅細(xì)胞數(shù)詳見表3。

表3 血液流經(jīng)20G留置針前后顯微鏡下平均異形紅細(xì)胞數(shù)() ／HP

表3 血液流經(jīng)20G留置針前后顯微鏡下平均異形紅細(xì)胞數(shù)() ／HP

部位 P0 P1 P2 P3袋內(nèi) 27 12 23 24針頭末端 32 28 46 58

2．4 在不同壓力下采用不同型號留置針輸血時(shí)血鉀濃度變化（見表4） 不同型號留置針相同條件下血鉀濃度差值經(jīng)方差分析，F(xiàn)＝2．408，P＝0．076；同一型號留置針不同壓力的血鉀濃度差值變化，經(jīng)方差分析，F(xiàn)＝0．996，P＝0．401。

3 討論

3．1 加壓輸血對血液成分的影響 血液是由有形成分和無形成分即細(xì)胞成分和非細(xì)胞成分組成，細(xì)胞成分包括紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板，細(xì)胞成分最多的是紅細(xì)胞。輸血是臨床搶救危重病人生命和治療某些疾病的重要措施，加壓輸血是臨床上搶救失血性休克病人常用的方法，以期短期內(nèi)輸注機(jī)體所需的血液量。由于血液為一特殊的液體，血液中的紅細(xì)胞受多種因素的影響，如外界壓力、溫度，而紅細(xì)胞本身既具有一定的可塑性，又有一定的脆性，且血液流動本身也可影響紅細(xì)胞活動，若紅細(xì)胞在進(jìn)入病人機(jī)體前發(fā)生損傷，紅細(xì)胞內(nèi)鉀離子可逸出，致使血鉀升高。當(dāng)含高濃度的鉀的大量血液輸入人體內(nèi)，短時(shí)間內(nèi)可引起機(jī)體血鉀升高，甚至出現(xiàn)高鉀血癥。已有文獻(xiàn)報(bào)道，由于庫存血多保存在4℃±2℃之間，隨著庫存時(shí)間的延長，血中血電解質(zhì)含量發(fā)生變化，尤其是鉀離子變化更為明顯，因此短期內(nèi)大量輸入庫存血可能出現(xiàn)高血鉀癥等電解質(zhì)紊亂的危險(xiǎn)［4］。張?zhí)m等［5］報(bào) 道，將 紅 細(xì) 胞 懸 液 分為兩組，觀察從輸血膠管與頭皮針接頭處采集的血標(biāo)本，檢測紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血鉀含量，結(jié)果滴落后比滴落前紅細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯減少（P＜0．05），血清鉀含量明顯增加（P＜0．05）。指出血液通過輸血器時(shí)，受沖擊、摩擦作用，紅細(xì)胞受損，細(xì)胞內(nèi)鉀離子逸出，致使紅細(xì)胞數(shù)減少，血清鉀升高。曹愛香［6］觀察血液通過輸血器與頭皮針（2mL全血）后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血清鉀含量，結(jié)果通過輸血器與頭皮針后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)較輸血前降低（P＜0． 05），血清鉀含量明顯升高（P＜0．05）。李荷花等［7］報(bào)道，擠壓輸液器加壓輸血后血鉀含量明顯高于擠壓前（P＜0．01），且紅細(xì)胞數(shù)明顯減少（P＜0．01）。但此研究未對加壓時(shí)間進(jìn)行嚴(yán)格限定。至于何種壓力為一安全界限，經(jīng)檢索，還未見相關(guān)報(bào)道。本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，血液流經(jīng)輸血器及同一型號靜脈留置針后，不同壓力下血袋內(nèi)血液中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血清鉀含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。由于本次實(shí)驗(yàn)過程中約100mL血液經(jīng)加壓后，輸血時(shí)間均在2min之內(nèi)。可見在較短時(shí)間內(nèi)對血袋施加壓力，可能對袋內(nèi)紅細(xì)胞損傷影響不大。但從袋內(nèi)及流經(jīng)針頭后血鉀的均值來看，有升高的趨勢，說明紅細(xì)胞還是有一定損傷的。

表4 在不同壓力下采用不同型號留置針輸血時(shí)血鉀變化比較（±s） mmol／L

表4 在不同壓力下采用不同型號留置針輸血時(shí)血鉀變化比較（±s） mmol／L

針頭型號 項(xiàng)目 P0 P1 P2 P3 18G 基礎(chǔ)值 30．084±6．138 30．550±5．448 30．111±5．595 30．113±5．807末端值 30．817±6．080 31．311±5．851 30．375±5．781 30．685±5．331差值 0．734±0．728 0．761±0．440 0．264±0．409 0．573±0． 80220G 基礎(chǔ)值 17．800±3．068 16．768±2．980 17．556±3．106 17．499±3．334末端值 18．796±2．249 16．696±2．927 17．925±3．164 17．547±3．433差值 0．996±1．874 0．201±0．282 0．369±0．219 0．049±0． 13622G 基礎(chǔ)值 17．255±8．181 17．746±8．107 14．904±8．244 14．956±8．072末端值 17．393±8．122 16．870±8．603 15．196±8．529 15．954±8．318差值 0．138±0．122 －0．876±3．328 0．293±0．323 0．998±2． 01524G 基礎(chǔ)值 38．083±4．484 38．330±4．302 36．115±4．799 36．475±5．178末端值 38．753±4．833 38．934±4．641 37．844±4．192 38．403±3．788差值 0．670±0．495 0．604±0．369 1．729±0．643 1．928±1．556

3．2 施加不同壓力對血液成分及血鉀含量的影響 紅細(xì)胞是血液中數(shù)量最多的有形成分，平均壽命約120d，紅細(xì)胞逐漸衰老過程中細(xì)胞內(nèi)酶的活性降低，紅細(xì)胞膜生理功能所需要的能量供應(yīng)減少，膜中的脂質(zhì)成分也發(fā)生變化，使紅細(xì)胞膜的變形性降低，容易被破壞，從而影響紅細(xì)胞生理功能的發(fā)揮。劉學(xué)樸等［8］采用表式血壓計(jì)袖帶加壓法，觀察了20袋全血在加壓36kPa（270mmHg）30 min前后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)變化，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，加壓后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與加壓前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），說明加壓后血袋內(nèi)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)無明顯破壞。但從加壓后紅細(xì)胞均值變化來看，比加壓前有降低的趨勢。而李勝云等［9］采用加壓輸血器后，隨機(jī)于加壓前后取血袋內(nèi)血樣20份，結(jié)果，加壓前血袋內(nèi)血液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)為3．52×1012／L±0．25×1012／L，加壓13．3kPa后，血袋內(nèi)血液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)為3．49×1012／L±0．37×1012／L，加壓前后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。說明輸血過程中，正常輸血或在一定壓力下，血液流經(jīng)輸血器后，血液中的紅細(xì)胞數(shù)變化較小，即加壓輸血器本身對血液中的紅細(xì)胞損傷較小。而陳正瓊［10］報(bào) 道，采 用 加 壓 器 （英 國 Vital Signs）處理前后的紅細(xì)胞數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），認(rèn)為加壓輸血器用于加壓輸血，對紅細(xì)胞有一定的破壞作用，在加壓過程中應(yīng)盡可能減少紅細(xì)胞破壞，以便很好地補(bǔ)充血容量，糾正失血，同時(shí)防止因紅細(xì)胞破壞造成的溶血反應(yīng)。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，雖然短時(shí)間對血袋加壓后血液流經(jīng)輸血器及留置針后血液中紅細(xì)胞數(shù)變化不大，但紅細(xì)胞計(jì)數(shù)均值有下降的趨勢，血鉀含量有上升的趨勢，說明血液中有些紅細(xì)胞已破裂，而隨著紅細(xì)胞的破裂，血液中鉀含量可能升高。

在輸血過程中導(dǎo)致紅細(xì)胞損傷的因素較多：①加壓輸血時(shí)所形成的渦流可增加切應(yīng)力，紅細(xì)胞遭受強(qiáng)大切應(yīng)力時(shí)，可使其脆性增加，從而引起破壞及溶血；②血液通過小口徑針頭時(shí)，血流的剪切應(yīng)力和射流可能損傷紅細(xì)胞；③管壁的葡萄糖用生理鹽水沖洗不徹底時(shí)，可使紅細(xì)胞在管內(nèi)聚集從而降低紅細(xì)胞存活率。李勝云等［9，11］在觀察加壓輸血前后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)的同時(shí)，也在顯微鏡下對照觀察了紅細(xì)胞形態(tài)及其他血液有形成分，亦無明顯形態(tài)學(xué)改變或破壞。此實(shí)驗(yàn)壓力為100mmHg，可能與壓力較小有關(guān)。本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，隨著壓力的增加，血液通過輸血器及留置針后血液中異形紅細(xì)胞數(shù)明顯多于袋內(nèi)（未加壓），且壓力越大，這種現(xiàn)象越明顯。

3．3 本實(shí)驗(yàn)研究的局限 由于實(shí)驗(yàn)用血來源的局限，造成實(shí)驗(yàn)樣本的偏小，同時(shí)受血液本身質(zhì)量（黏稠度、密度、放置時(shí)間、環(huán)境溫度）的影響，今后應(yīng)擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步觀察。同時(shí)重視加壓時(shí)間對結(jié)果的影響。另外還應(yīng)注意，此次實(shí)驗(yàn)僅為體外實(shí)驗(yàn)，應(yīng)用于臨床時(shí)，還應(yīng)考慮病人的生理因素，在充分權(quán)衡輸血利弊前提下，達(dá)到安全、有效輸血的目的。

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