張媛園，周彩峰

護理人力資源是醫(yī)療衛(wèi)生人力資源的重要組成部分，護理人力資源的合理配置，對滿足必要的醫(yī)療衛(wèi)生需求，提高整體護理質量，促進醫(yī)學學科的發(fā)展，起著不可替代的作用［1］。國際護士會在2007年強調護理人力資源的合理配置對提高醫(yī)療護理活動效果起著關鍵作用，高效合理的護理人力資源配置不僅可以挽救許多生命，還可以促進病人的預后［2］。有研究表明，在整個醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)行為中，護士為病人所提供的護理服務比重越大，為病人護理時間越長，所取得的治療效果也越理想［3］。因此，護理人力資源的合理配置、使用和管理有助于減少病人的平均住院時間［4］、降低醫(yī)源性的泌尿系統(tǒng)感染率和上消化道出血發(fā)生率以及增加搶救成功率［5］。目前，護理人力資源的優(yōu)化配置受到了整個醫(yī)療護理界的高度重視［6］。護理人員數量不足以及潛在流失是護理人力資源管理最突出的問題。雖然，目前護士的人員數量已經逐步增加到了128萬人，但《綜合性醫(yī)院組織編制原則試行草案》是在20世紀70年代制定的，它所規(guī)定的重癥監(jiān)護病房（ICU）以1∶2的床護比來配置護理工作人員的數量顯然已不能適應實際工作的需要［7］。據2001年衛(wèi)生部調查結果顯示，護理人員缺編率為31．3%。目前甲等醫(yī)院的床護比為1∶（0．20～0．35），醫(yī)護比為1∶（0．50～0．75），明顯低于規(guī)定的護理人力編制要求［8］。本研究在國外研究的基礎上對小兒心胸外科重癥監(jiān)護室（CICU）的護理工作量進行調查研究，評價CICU每日護理工作總量及每個病人所需的護理工作量，分析其影響因素；探討小兒CICU的護理人力資源配置對ICU護理工作量的影響。希望通過此調查研究，為臨床護理人力資源管理提供方便、簡捷、真實、可靠的科學依據。

1 對象與方法

1．1 研究對象 選取2011年3月—6月在小兒CICU入住的病人，在此期間監(jiān)護室工作護理人員15人。

1．1．1 納入標準 ①病人納入標準：符合小兒CICU準入標準的病人；住院時間大于24h；②護理工作量評估以及參加護理工作的護理人員：取得國家頒發(fā)的護士執(zhí)業(yè)證書的護士；身體健康，可以勝任小兒CICU值夜班工作；直接參與護理病人的護士；知情并愿意參加本次調查。

1．1．2 排除標準 不符合納入標準的病人；不符合納入標準的護理人員。

1．2 方法

1．2．1 護理工作量及護理人員配置計算方法 ①應用護理活動量表（NAS）得出工作量計算方法：當班護士在調查研究期間，在病人的護理記錄單上把各種護理操作活動詳細記錄，并且要記錄病人每日護理活動量表分值。每個病人24h的護理工作總和可以得到1個分值，每天所有病人的量表計分總和為小兒CICU當日的護理操作活動工作的總量。同時記錄護理工作人員數量。根據護理活動量表預設的比例可以計算出小兒CICU理論上所必需的每個病人每日所需的護士崗位職數，將每日CICU的病人所需護理操作活動測量所得出的分數總和除以100，可以算出整個CICU全體病人每日所需護理人員配置數量。②應用護士編制的測算公式：需要配置的護士數＝每天需要的護士崗位職數×休息系數（1．65）×機動系數（1．25），計算滿足此需求的小兒CICU護士編制人數。

1．2．2 研究工具 ①護士一般資料調查表包括性別、年齡、職稱、工作年限、學歷、月收入、入監(jiān)護室前專業(yè)、培訓方式、監(jiān)護室平均加班時間等。②護理活動評估量表：由美國 Miranda等［9］編制，中文版由中國醫(yī)科大學蘇蘭若等［10］翻譯并檢驗。該量表的總體Cronbach’sα系數為0．94，Spreaman相關系數為0．997，總體內容效度（CVI）為0．96［11］。量表根據護理操作活動的時間不同、活動多少不同，所選擇的項目也會有所不同，23個項目中每個項目的護理操作活動所消耗的實際時間占24h的百分比來給予相應的分值，每個病人24h的最高得分可以達到177分，分值越高，工作量越大。該量表主要由5個部分組成：第一部分是衛(wèi)生保健，其分值設為1．8分～20．0分；第二部分是監(jiān)測和輸液，其分值設為4．3分～19．6分；第三部分是活動和體位，其分值設為5．5分～17．0分；第四部分是對病人親屬的支持，其分值設為4．0分～32．0分；第五部分是行政和業(yè)務管理工作，其分值設為4．2分～30．0分。這5部分各有A、B、C 3種選擇，根據所執(zhí)行的護理操作活動的不同，相應耗費的時間不同，所做出的處置不同，每個條目按護理操作活動耗費的時間，共占每個護士1d的總工作時間的百分比，可作出相應選擇；整個量表有滿分是177分，總百分比是177%，達到滿分時相當于1d可以配有1．8名護士工作。整個量表有23項，可以根據其中的指導語進行打分，由操作者本人打分或由護理管理者進行打分也行，具體可以依據對每個病人進行的護理操作活動，得出每個病人的實際分數總和除以100，隨即得出每個病人每天需要直接護理的護理人員數。同理，按照此方法也可求出整個CICU每天所需護理人員數量。

1．2．3 資料收集及質量控制

1．2．3．1 收集資料 ①收集2011年3月—6月在小兒CICU天數大于1d的病人的一般資料（包括病人的性別、年齡、體重、住院時間、主要診斷、治療方案及病人的轉歸）；②收集入住小兒CICU病人的量表計分；③收集小兒CICU護理人員的一般人口學資料以及護理工作相關情況的資料。

1．2．3．2 質量控制 ①修訂調查問卷。依據小兒CICU病人的情況以及護理人員的操作活動量確定調查問卷。②預實驗。在正式收集資料之前進行預實驗，檢查調查量表及設計方案有無不妥之處。采取便利抽樣的方法，選擇30例入住監(jiān)護室時間大于1d的病人，分別由調查者和小兒CICU護士長兩人同時評分，按照量表條目指定內容，對為每個病人所作的護理操作活動進行打分，測量病人所得總分并算出所需護理人員配置數量，根據結果完善此次調查工作。③對護理人員進行培訓。對護理人員講解研究的目的、意義以及實驗方案，講解調查問卷的意義以及問卷的評定方法，按標準詳細、準確填寫護理記錄單。④正式調查。護士一般資料的調查先由研究者與小兒CICU護士長溝通并取得同意后，再向調查對象說明研究目的，取得被調查者同意后進行匿名填表，填寫完問卷后由研究者收回放入信封密封。后期再對問卷核查、編碼，將信息輸入Excel軟件處理。共發(fā)放問卷15份，回收15份，均為有效問卷，有效回收率達100%。小兒CICU護理工作量的調查由研究者于調查期間每天10：00前，在該監(jiān)護室按標準查看護理記錄單，并依據護理活動量表評分標準逐項記錄并評分。

1．2．4 統(tǒng)計學方法 所有資料錄入均采用Excel電子表格建立的數據庫，統(tǒng)計分析采用SPSS17．0統(tǒng)計分析軟件。采用均數、標準差、例數、百分比來描述病人的一般資料、護理人員的一般人口學資料，用 χ2、Mann－Whitney U 非參數秩和檢驗進行統(tǒng)計學分析。以α＝0．05作為檢驗水準。

2 結果

2．1 研究對象的基本資料 本研究共納入小兒CICU護理人員15人，92d共調查病人209例，合計入院天數563 d，護理人次達644例次。

2．1．1 監(jiān)護室患兒的一般資料 此次調查的患兒共209例，其中男114例（54．55%），女 95 例 （45．45%）；年 齡19．11月±22．80月，其中≤20月的147例（70．33%），21月～40月40例（19．14%），41月～60月12例（5．74%），61月～80月4例（1．91%），81月～100月3例（1．44%），101月～102月1例（0．48%），≥141月2例（0．96%）；手術者198例（94．74%），非手術者11例（5．26%）；根據血流動力學變化將先天性心臟病患兒分為3組：潛伏青紫型156例（74．64%），青紫型26例（12．44%），無青紫型13例（6．22%）；其他分為：合并肺炎4例（1．91%），普胸10例（4．78%）。

2．1．2 CICU護士一般人口學資料及護理工作相關情況 本組均為女性，年齡20歲～30歲9人（60．00%），31歲～40歲6人（40．00%）；工作年限≤3年3人（20．00%），4年～10年10人（66．67%），11年～20年2人（13．33%）；學歷：?？?人（13．33%），本科13人（86．67%）；職稱：護師2人（13．33%），主管護師11人（73．33%），副主任護師2人（13．33%）；月收入： 1001元～ 2000元3人（20．00%）， 2001元～ 3000元5人（33．33%），＞ 3000元7人（46．67%）。

護士入監(jiān)護室前的專業(yè)有66．67%的護士來自外科，采取傳統(tǒng)的師帶徒培訓方式占66．67%，而監(jiān)護室要求的培訓內容普及率達100．00%，護士的工作時間已超過8h，其中8h～12h達13．33%，12h～24h的達33．33%，超過24h的占53．33%。詳見表1。

表1 小兒CICU護理人員情況（n＝15）

2．2 應用護理活動量表評估小兒CICU的護理工作量 2011年3月—6月小兒CICU中每個病人的護理活動評估量表得分為77．70分±5．63分（63．6分～142．6分），每日護理活動量得分為206．92分±155．75分（71．6分～997．9分）；根據量表設定的比例計算小兒CICU理論上每個病人每天所需護理操作活動所得分數以及CICU全體病人所得的分數，再將得分總和除以100，計算出每個病人每日平均需要0．8名護士工作，該CICU所有病人每天平均需要配備護理人員數量為4人或5人。CICU所有病人每日護理操作活動最高分為997．90分，應用護士編制測算公式測算得出該CICU至少需要配置21名護士。

2．2．1 小兒CICU病人每日護理工作量分析 本研究護理活動量表得分≤77．70分的病人為較低護理工作量，其所需要的護理工作量在正常工作范圍；得分＞77．70分的病人為較高護理工作量，其所需要的護理工作量較多。209例病人中，患兒月齡19．11月±22．80月（0．01月～144．00月），體重9．49kg±4．75kg（0．5kg～31．0kg）；呼吸機使用時間為22．59h±36．64h（1h～209h）。本研究顯示，護理工作量的高低不隨患兒性別（P＝0．959）、月齡（P＝0．253）、體重（P＝0．116）以及使用呼吸機時間（P＝0．124）發(fā)生變化，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。詳見表2。

2．2．2 小兒CICU病人不同入住時間段的護理活動量表得分情況 該CICU病人入住監(jiān)護室天數2．70d±2．02d（1 d～13d）。根據病人入住日劃分出3個時間段，分別是入住當日、次日、最后1 d；入住當日即是在CICU住夠24h；如果病人住CICU超過24h，則第1個24 h算為當日，超過的24h算為次日；如果沒有超過48h，則第2個24h算為最后1d；最后1d即是出CICU的當天。經Mann－Whitney U 非參數秩和檢驗，入住當日、最后1d較低與較高護理工作量比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．01）；病人入住次日護理工作量比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。詳見表3。

2．2．3 小兒CICU病人手術與否的護理活動量表得分比較 病人入住小兒CICU后，根據病人是否手術對不同病人的護理工作量進行對比分析，其中手術病人有較高護理工作量者120例（60．61%），非手術病人有較高護理工作量者3例（27．27%），經χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝4．781，P＜0．05）。

2．2．4 小兒CICU先天性心臟病與其他疾病病人的護理活動量表得分比較入住小兒CICU接受治療的病人包括先天性心臟病、合并肺炎以及普通胸科等病種，合并肺炎的護理工作量（74．04分±2．28分）屬較低護理工作量。將先天性心臟病與其他種類疾病的病人所需護理工作量比較，經 Mann－Whitney U 非參數秩和檢驗，結果顯示差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．01），說明先天性心臟病病人所需護理工作量均高于其他類疾病。詳見表4。

表2 影響小兒CICU病人每日護理工作量的單因素分析（n＝209）

表3 小兒CICU病人不同入住時間段的護理活動量表得分比較（±s）

表3 小兒CICU病人不同入住時間段的護理活動量表得分比較（±s）

時間 ≤77．70分（n＝128）＞77．70分（n＝81） Z值 P入住當日 75．43±4．66 79．81±3．01 －8．389 0．001入住次日 73．43±3．23 79．50±0．01 －0．362 0．530最后1d 73．06±2．32 85．26±16．93 －8．239 0．001

表4 小兒CICU先天性心臟病與其他疾病病人的護理活動量表得分比較（±s） 分

表4 小兒CICU先天性心臟病與其他疾病病人的護理活動量表得分比較（±s） 分

項目 人數 ≤77．70分 ＞77．70分 Z值 P先天性心臟病 潛伏青紫型 156 75．58±1．52 79．91±4．86 －10． 6550．001青紫型 26 74．80±1．53 78．94±0．44 －3． 8550．001無青紫型 13 78．12±1．31 80．69±3．48 －3． 0850．002其他 普通胸科 10 73．11±2．66 79．44±1．64 －2． 4230．071

3 討論

3．1 研究重癥監(jiān)護病房護理人力配置的重要性 重癥監(jiān)護室是醫(yī)療衛(wèi)生單位的先進技術力量的體現場所，隨著科學技術的進步，先進的儀器和設備不斷更新，醫(yī)療技術也需要不斷更新，對危重病人、先進儀器、醫(yī)療技術骨干力量的管理方法也應進行相應的改進和更新。因此，對于護理管理者來說，護理技術骨干的合理配置成為一個重要研究方向。護理人力資源的合理配置是提供良好護理服務的基礎，而護理人員在重癥監(jiān)護室的護理工作內容與強度與日俱增，這就使得重癥監(jiān)護室護理人力資源的合理配置變得異常重要［12］。ICU護理人力資源的合理配置是ICU現代護理模式改革和發(fā)展的基礎，護理工作人員的配備是否合理和優(yōu)化將直接影響護理質量和病人的治療效果（或預后或病情發(fā)展）。一個好的護理環(huán)境將有助于病人的健康恢復，在醫(yī)療單位中，ICU的護理工作人員的配置要求明顯高于其他科室。通過什么樣的方式和手段去滿足ICU護理人力資源數量，以及提高ICU護理人力資源的優(yōu)化配置，使ICU護理人員都能夠提供優(yōu)質的護理服務已經成為當今醫(yī)療單位護理管理的一個熱點話題［13］。

3．2 小兒CICU護理工作負荷較大本研究結果顯示，2011年3月—6月入住某院小兒CICU病人的護理活動評估分為77．70分±5．63分，與國外報道（56分±17分）［14］相比得分較高，護理活動量表得分越高，顯示相關疾病病人的需求越大，則對相關的護理操作活動的需求也就越大，所需求的護理人員配置數量也就越多。可見，目前該院小兒CICU護理工作人員在沒有達到理想的數量配置時，大部分人員是在滿負荷工作，甚至有時需要超負荷工作。本研究一般資料也顯示，該院小兒CICU的病床使用率達到90%，工作中在遇到危重或手術后病人時，按照1︰1來安排護理人員，即1例病人由1名護士來做護理服務工作；通常在白班，按照護理經驗安排護理人員，由1名護士為2例病人做護理服務工作；夜班時間通常情況下會依據實際情況來確定護理工作人員的數量?？梢钥闯鲈撛盒篊ICU在護理人力資源配置方面基本符合國內醫(yī)院ICU護患比為（1～2）︰1的情況來配置監(jiān)護人員。而在國外的ICU，對于危重病人或是急、難手術后病人，一般會安排3名或4名護理人員做護理服務工作，即使在平時，也會是按照一對一的護理服務，所以，該院小兒CICU護理人力資源配置與國外相比還存在一定的差距。

該院小兒CICU護理工作人員的情況雖然不能代表國內ICU護理工作人員的普遍情況，但是也能反映出最重要的一點，就是醫(yī)院ICU的護理工作量負荷比較大。眾所周知，ICU是醫(yī)療衛(wèi)生單位最核心的部分，是集先進的醫(yī)療技術、不斷更新的儀器設備以及醫(yī)療技術人員的場所，各種急危重病人被安置在此，以便得到更好的相應治療和護理，因此，ICU的護理人員如何合理配置，以及如何提供良好的護理服務，對于醫(yī)療衛(wèi)生工作者以及護理管理者來說是迫切需要解決的課題，這就需要運用更合理的方法來配置ICU護理人力資源，優(yōu)化資源配置，為提供優(yōu)質護理服務打基礎。

由于各個醫(yī)療衛(wèi)生單位的病床使用率不盡相同，沒有統(tǒng)一的標準來衡量，因此，安排護理人員數量配置的標準也不應再局限在床護比上，入住ICU的病人大多是病情比較嚴重、變化速度快的病人，因此，護理工作人員的工作量和負荷大大增加。床邊24h連續(xù)監(jiān)護；根據病人情況以及藥物特性調整輸液速度以及輸液量；基礎護理工作，主要包括叩背排痰、翻身、整理床單位、協(xié)助排便以及口腔護理等，這些操作在每個護理人員每天的護理操作活動中需要消耗大部分的體力和時間，特別是昏迷、插管以及帶呼吸機的病人，氣道管理尤其重要，關系到病人的預后，這些病人的吸痰、叩背以及口腔護理等操作完成，通常需要2名或3名護理人員同時協(xié)作來提供保證；如果是同時帶有各種導管和各種儀器的病人的護理則可能需要更多的護理人員，最高時甚至需要4人或5人同時進行才能順利完成，這些同時需要多人協(xié)作的工作往往占據大量的護理人員以及消耗相應的時間。據此，通過使用護理活動評估量表計算，能夠很方便地看出需要的護理工作量情況，為醫(yī)療衛(wèi)生單位以及護理管理者提供ICU護理人員數量配置的依據，除了考慮護理人員的工作壓力負荷，還要從實際護理操作活動出發(fā)，以提高護理質量，促進病人的預后。

3．3 病人在小兒CICU不同的入住時間段所需的護理工作量不同 經對入住小兒CICU的病人所需的護理工作量進行分析，不同的入住時間段護理操作活動不同，入住CICU當日與最后1d護理活動量表得分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．01），說明在病人入住 CICU 當日與最后1d所需護理工作量較多。入住小兒CICU當日的病人，大多是手術當天或是病人急性期發(fā)作，這些病人往往需要床邊監(jiān)護以及各種引流裝置的連接安裝等，護理操作活動較多；在小兒CICU的最后1d，病情好轉時，需要調節(jié)病房床位，準備好病人回病房，撤掉非必需的儀器和管道，清理床單位，護送病人回病房，做好交接，做好后續(xù)工作的安排和解釋工作等。根據小兒CICU不同入住時間段需要的護理工作量的規(guī)律，可快捷、簡便地調整護理人員，提高護理質量，降低護理風險。

3．4 小兒CICU病人是否手術所需的護理工作量不同 此次調查結果顯示，小兒CICU手術病人與非手術病人所需的護理工作量對比分析存在差異（P＜0．05），與國外的同類研究結果相一致［15］。手術病人、生命垂危的病人在搶救過程中護理工作量會比較大，主要原因是病人的病情嚴重和復雜，術前的護理準備以及術后需要的基礎護理工作量比較多，此外術后且病情危重的病人，需要連續(xù)監(jiān)測生命體征及電解質水平，以此來調節(jié)用藥量和次數；輸液、搶救等各種護理操作增多，與此同時帶來護理人員工作負荷加大；有些特殊病人病情嚴重且變化快，需要多次的搶救，無形中更增加了護理操作的活動量。

3．5 先天性心臟病病人與其他病種病人所需的護理工作量不同 此次調查結果提示，普通胸科病人的護理操作活動量低于先天性心臟病病人（潛伏青紫型、青紫型、無青紫型），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．01）。主要原因是因為先天性心臟病病人病情相對于普通胸科病人的病情較復雜、嚴重，需要的護理工作更繁多，這和上述的一些對比分析比較類似。入住小兒CICU病人先天性心臟病居多，且病情一般都比較嚴重，管理者應該依據入住病人的診斷病情，對護理工作人員配置進行調整，以達到護理人力資源優(yōu)化配置，提供優(yōu)質護理服務的目的。

由于此調查所取樣本來自一所醫(yī)院的小兒CICU，樣本比較局限，存在著不可避免的誤差，將在以后的研究工作中進一步完善。本研究結果可作為護理人力資源配置實證性依據。

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