張帥 張官萍 劉天潤 黃翠霞

1 廣東廣州市中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院耳鼻喉－頭頸外科（廣州510655）

近年來發(fā)現(xiàn)某些驗配助聽器的聽力損失患者，當(dāng)聽力差于55dB HL時，助聽后言語分辨率仍無好轉(zhuǎn)［1，2］，對此，Moore提出解釋，可能存在耳蝸區(qū)域性的內(nèi)毛細胞損傷，即“耳蝸死區(qū)”造成了這一現(xiàn)象［3，4］。某區(qū)域的耳蝸螺旋神經(jīng)節(jié)細胞失去突觸前毛細胞之后會退化甚至消失，但Corti器的其他毛細胞會產(chǎn)生神經(jīng)營養(yǎng)因子，促使存活下來［5］，也可能發(fā)生了逆行的生長過程，包括神經(jīng)元樹突的生長、與新生毛細胞形成連接以及神經(jīng)－突觸的再生［6］。所以，當(dāng)特定頻率的強音刺激時，基底膜的振動使周圍的或新生的神經(jīng)節(jié)細胞得到反應(yīng)，純音聽閾檢測這部分區(qū)域的聽閾比實際的“更好”。Moore于2000、2004年分別設(shè)計了均衡噪聲閾值（threshold equalizing noise，TEN）檢測方法 TEN（SPL）［4］和 TEN（HL）［7］，該測試是在有景噪聲下測試純音聽閾值，根據(jù)掩蔽噪聲單位的不同而分為二種，后者更易于臨床操作，該方法是診斷耳蝸死區(qū)簡單而有效的方法。本研究采用TEN（HL）檢測法研究感音神經(jīng)性聽力損失患者耳蝸死區(qū)的分布，探討其可能的病因及耳蝸死區(qū)與聽力圖型的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象 研究對象為2010年11月～2013年7月在中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院確診的感音神經(jīng)性聽力損失患者273例302耳，其500、750、1 000、1 500、2 000、3 000、4 000Hz任意頻率純音聽閾大于或等于50dB HL，年齡13～85歲，平均51.79歲，男142例，女131例。詢問病史后初步診斷可能病因如下：①原因不明；②噪聲暴露；③眩暈伴感音神經(jīng)性聽力損失；④突發(fā)性聽力損失；⑤老年性聽力損失（大于或等于70歲不明原因聽力損失）；⑥有耳毒性藥物應(yīng)用史；⑦病毒或細菌感染病史合并面癱。

1.2 TEN（HL）測試 對273例302耳進行TEN（HL）測試以判斷耳蝸死區(qū)是否存在及其分布。按照言語測試的操作規(guī)范進行輸入信號電平的定標(biāo)，將裝有TEN（HL）掩蔽音的測試光盤安裝在與雙通道聽力計AC40相連的電腦上，將TEN（HL）掩蔽音和測試純音分別從不同聲道的同一耳輸出，掩蔽音為持續(xù)給音，耳機為TDH39。安裝后用光盤中的校準(zhǔn)音進行物理校準(zhǔn)。

先按照常規(guī)方法測試聽閾，當(dāng)聽閾在50～60 dB HL時，從聲道2給予掩蔽音，強度為70dB HL／ERB，當(dāng)聽閾大于60dB HL時掩蔽音的強度大小為聽閾上10dB，用聲道1輸出純音，按照常規(guī)步驟測試，得到掩蔽后的聽閾［7］。Moore［3］建議衰減檔采用2dB，而Hornsby［8］認為衰減檔2dB可能引起假陽性，采用5dB更為合理，本研究采用5dB衰減檔。耳蝸死區(qū)判斷標(biāo)準(zhǔn)為：掩蔽閾值至少比絕對閾值和標(biāo)定噪聲強度高10dB［4］，若TEN達到最大90dB HL并與測試聽閾相重疊也認為是實際聽閾［7］。

1.3 ABR及DPOAE檢測 上述測試完成后，若發(fā)現(xiàn)有雙耳明顯不對稱的聽力損失，或者患者訴有單耳耳鳴和耳悶脹，均予以短聲誘發(fā)的ABR檢測以排除蝸后病變。校正聽力損失引起的誤差：當(dāng)測試耳4kHz聽閾超過30dB HL，校準(zhǔn)值為每10dB延長0.1ms，其波V潛伏期減去此校準(zhǔn)值；當(dāng)雙耳波V潛伏期之差大于0.4ms時做顳骨薄層CT掃描［9］。

若發(fā)現(xiàn)存在耳蝸死區(qū)，則進一步行DPOAE測試，給予純音f1和f2刺激，強度分別為65和55dB SPL，頻率比f1／f2＝1.22，在f2分別為500、1 000、2 000、4 000、6 000、8 000Hz處記錄2f1－f2的DPOAE幅值，信噪比大于7dB時為通過。所有頻率測試共持續(xù)90秒。

2 結(jié)果

273例302 耳感音神經(jīng)性聽力損失患者中存在耳蝸死區(qū)者112例117耳，占總耳數(shù)的38.74%，年齡25～76歲，平均54.55歲，男女之比為15：13。單耳聽力損失或單耳耳鳴、耳悶脹感的患者中無cABR陽性的患者，有耳蝸死區(qū)的患者在耳蝸死區(qū)的頻率均未引出DPOAE反應(yīng)。不同聽力曲線患者TEN（HL）測試結(jié)果見表1、2，可見，高頻下降型、低頻下降型患者中耳蝸死區(qū)檢出率較高。不同病因患者TEN測試結(jié)果見表3，可見，可能的病因中，單因素中有耳毒性藥物應(yīng)用史者耳蝸死區(qū)檢出率最高，其次是噪聲暴露和突發(fā)性聾；多因素中，耳毒性藥物＋噪聲暴露者耳蝸死區(qū)檢出率最高。

表1 不同聽閾曲線感音神經(jīng)性聽力損失患者TEN測試陽性分布（耳）

表2 TEN測試陽性患者中不同聽閾曲線者耳蝸死區(qū)的頻率分布（耳）

表3 不同病因者TEN檢測結(jié)果

3 討論

3.1 耳蝸死區(qū)的檢測 當(dāng)某一頻率的純音信號抵達耳蝸死區(qū)時，只有當(dāng)振幅足夠大時才能被附近的功能正常的內(nèi)毛細胞和／或聽覺神經(jīng)感知，該純音在附近產(chǎn)生的振幅肯定小于在死區(qū)產(chǎn)生的振幅，常規(guī)的聽力測試很難發(fā)現(xiàn)有內(nèi)毛細胞損傷的耳蝸死區(qū)［10］。Moore等設(shè)計的均衡噪聲閾值（threshold equalizing noise，TEN）檢測，其掩蔽音按照分貝／均衡矩陣帶寬（dB／equivalent rectangular bandwidth，dB／ERB）進行校準(zhǔn)，分為500、750、1 000、1 500、2 000、3 000、4 000Hz七個頻率，他認為一定強度的 TEN（HL）能夠產(chǎn)生同樣大小的掩蔽效果［3，4］，所以該測試可以彌補常規(guī)聽力測試的不足，能夠測試到內(nèi)毛細胞的損傷，測試的閾值高于常規(guī)聽閾測試［4］。

耳蝸死區(qū)檢測目前被廣泛應(yīng)用于兒童和成人。Malicka［11］用TEN（HL）對一組7～13歲的兒童進行耳蝸死區(qū)測試，發(fā)現(xiàn)聽力正常的兒童不存在耳蝸死區(qū)，而21耳聽力損失的兒童中12耳（57.14%）存在耳蝸死區(qū)。Hornsby［8］對59例成年聽力損失患者進行TEN（SPL）測試，顯示耳蝸死區(qū)陽性率為84%，且部分聽力損失低于60dB HL的患者也存在耳蝸死區(qū)（約占39%），聽力較差的患者容易出現(xiàn)耳蝸死區(qū)測試結(jié)果前后不一致的情況，比例在30%～80%之間，故認為對聽力很差的患者用TEN（HL）測試耳蝸死區(qū)存在假陽性的可能。Moore［10］認為如果絕對聽閾大于或等于70dB HL，則很有可能存在耳蝸死區(qū)。許雪波等［12］研究組中41.46%的感音神經(jīng)性聾患者存在耳蝸死區(qū)。本研究對象為成人，存在耳蝸死區(qū)的比例為38.74%，與此接近，說明感音神經(jīng)性聽力損失的患者存在耳蝸死區(qū)的可能性較大，在助聽康復(fù)的過程中值得注意。

與ABR不同，耳聲發(fā)射是一種突觸前的反應(yīng)，反映的是Corti器外毛細胞對聲音的敏感性，并不能反映能影響聽閾的內(nèi)毛細胞的傳導(dǎo)功能［13］。如果單純內(nèi)毛細胞損傷，聽閾不會改變，耳聲發(fā)射正常，但是頻率選擇性會受到影響。但在一般情況下，聽力損傷先從外毛細胞開始，因為外毛細胞對過量的噪聲、缺氧、耳毒性藥物等更敏感、更容易受到影響［13］。故本研究中，耳蝸死區(qū)檢測陽性患者在耳蝸死區(qū)所在頻率的DPOAE均未引出反應(yīng)，可能原因是當(dāng)這些區(qū)域內(nèi)毛細胞功能損傷之前，外毛細胞功能已經(jīng)下降或喪失。

3.2 耳蝸死區(qū)與聽閾曲線的關(guān)系 本組感音神經(jīng)性聽力損失患者聽閾曲線最多的是高頻下降型，其次是低頻下降型，再次是平坦型，最少的是兩端下降型；耳蝸死區(qū)測試陽性的患者中最多的也是高頻下降型和低頻下降型，其次是平坦型和兩端下降型。Moore［14］曾發(fā)現(xiàn)“V”型聽力損失患者500～3 000 Hz存在廣泛的耳蝸死區(qū)；Hornsby［8］用TEN（SPL）方法檢測發(fā)現(xiàn)耳蝸死區(qū)測試是否陽性并不受聽閾圖型的影響，高頻下降型患者并非一定最普遍地存在耳蝸死區(qū)，而耳蝸死區(qū)陰性的聽力損失患者高頻下降型較少。因此，臨床醫(yī)師在判斷患者是否存在耳蝸死區(qū)時，不能單獨從聽閾圖型來判斷。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)耳蝸死區(qū)的分布多數(shù)為散在的，尤其是平坦型和兩端下降型患者最明顯，即耳蝸死區(qū)的頻率不一定連續(xù)出現(xiàn)，這與之前的研究結(jié)論［4］一致。推測可能的原因為內(nèi)毛細胞纖毛之間負責(zé)微傳輸功能的微絲損傷的程度不一致。最新研究［15，16］表明，在內(nèi)、外毛細胞的纖毛之間存在對毛細胞聽覺傳導(dǎo)功能和離子通道起關(guān)鍵作用的微絲，這些微絲由蛋白質(zhì)cadherin－23（CDH23）和protocadherin－15（PCDH15）組成，在有聽力損傷因素如噪聲存在時，微絲斷裂，毛細胞聽覺功能下降，但部分微絲能修復(fù)，聽力損傷因素暴露越久越強，則微絲修復(fù)的可能性越小。這可能可以解釋部分內(nèi)毛細胞損傷而另外一些頻率內(nèi)毛細胞仍具有聽覺功能，從而表現(xiàn)出耳蝸死區(qū)的不連續(xù)性。

3.3 引起耳蝸死區(qū)的病因分析 本組感音神經(jīng)性聽力損失患者的初步病因分析顯示，由噪聲暴露、耳毒性藥物以及突發(fā)性聽力損失單因素或多因素致聾者檢測出耳蝸死區(qū)的陽性率較高，提示這幾項聽力損失的因素可能易導(dǎo)致內(nèi)毛細胞的損傷，從而可能加速了耳蝸死區(qū)的形成，在為這類患者驗配助聽裝置時要特別注意其可能存在耳蝸死區(qū)。

3.4 耳蝸死區(qū)的解決方案 目前認為移頻式助聽器能夠幫助高頻區(qū)有耳蝸死區(qū)的患者［17］，對中高頻存在廣泛耳蝸死區(qū)的重度－極重度聽力損失患者，Moore建議可以使用人工耳蝸的電聲刺激結(jié)合助聽器的聲刺激聯(lián)合治療［18］。對于低頻存在耳蝸死區(qū)的患者，如部分梅尼埃病患者，Moore建議仍然選擇放大高于該低頻區(qū)的頻率刺激，若放大更低頻率的聲音，可能會降低患者的言語分辨率［19］。對于“V”型聽力損失患者，耳蝸死區(qū)可能存在于較低和較高的頻率，Moore建議放大無耳蝸死區(qū)的中間頻率區(qū)域［14］。

總之，感音神經(jīng)性聽力損失患者行耳蝸死區(qū)檢測可以為其驗配助聽器提供指導(dǎo)，但還有以下問題需要解決：①耳蝸死區(qū)的判定標(biāo)準(zhǔn)是否準(zhǔn)確，是否能發(fā)現(xiàn)所有耳蝸死區(qū)的患者？②耳蝸死區(qū)的內(nèi)毛細胞的功能是否完全喪失，有無恢復(fù)的可能？③Moore［20］發(fā)現(xiàn)高頻區(qū)有耳蝸死區(qū)的患者存在低頻區(qū)言語分辨率提高的情況，無詞義音節(jié)中的輔音分辨率比高頻區(qū)無耳蝸死區(qū)的患者更好。其他類型的耳蝸死區(qū)陽性患者情況如何呢？這是否與逆行生長的螺旋神經(jīng)節(jié)有關(guān)？這些都需要進一步深入的研究。

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