彭利艷 肖云飛 毛忠瑤 陳請國 周良強(qiáng) 崔永華 廖波 張平 劉愛國

1 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（武漢 430030）；2 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院放射科

有研究發(fā)現(xiàn)感音神經(jīng)性聾患者耳蝸神經(jīng)直徑較正常聽力者?。?，2］。聽神經(jīng)病譜系障礙（auditory neuropathy spectrum disorder，ANSD）是一類特殊的感音神經(jīng)性聽力下降疾病，患者的言語辨別率相對純音聽閾不成比例下降，耳聲發(fā)射能引出但是聽性腦干反應(yīng)不能記錄到或者波形嚴(yán)重異常［3～5］。那么ANSD患者的耳蝸神經(jīng)尺寸是否也較聽力正常者小，目前為止國內(nèi)外還沒有這方面報道。本研究借助核磁共振的3DFIESTA序列對

ANSD患者和正常聽力成人的內(nèi)聽道段耳蝸神經(jīng)及面神經(jīng)進(jìn)行顯像，通過測量耳蝸神經(jīng)及面神經(jīng)的直徑和橫截面積，比較兩組對象的耳蝸神經(jīng)是否存在差異。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2009年1月～2011年12月間華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院耳鼻咽喉科確診的11例ANSD患者（22耳）作為研究對象（ANSD組），其中男4例，女7例，年齡20～33歲，平均28±4.5歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］如下：① 主訴聽力下降，能聽到聲音，但不能辨清其意思；②外耳道和鼓膜檢查正常；③聽力學(xué)檢測：純音測聽示感音神經(jīng)性聾，耳聲發(fā)射正常，鼓室圖A型、鐙骨肌反射不能引出，不能記錄到ABR或者ABR波形明顯異常；④影像學(xué)檢查：顳骨CT和內(nèi)耳MR水成像未見內(nèi)耳結(jié)構(gòu)異常。所有患者均沒有耳毒性藥物使用史及噪聲暴露史，無其它系統(tǒng)疾病。

對照組為12例正常聽力的志愿者（24耳），其中男5例，女7例，年齡21～35歲，平均27±3.2歲，均無神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，耳鏡檢查無耳部疾病。聽力正常的診斷標(biāo)準(zhǔn)為250、500、1 000、2 000、4 000和8 000Hz的純音聽閾均小于20dB HL。

1.2 核磁共振掃描 采用3.0TMR掃描儀（美國GE公司HDx）3DFIESTA序列進(jìn)行掃描，8通道頭頸聯(lián)合線圈為接收線圈，應(yīng)用GE公司提供的AW4.4reformat（General Electric，F(xiàn)airfield，Connecticut）測量軟件進(jìn)行測量。具體參數(shù)為：TR＝5.2毫秒，TE＝2.1毫秒，翻轉(zhuǎn)角60°，層厚0.8 mm，F(xiàn)OV＝16cm／像，矩陣320×320，NEX＝2，固定窗寬6150，窗位3150。采用斜矢狀位顯像，即垂直于內(nèi)聽道基底部的方位，此平面耳蝸神經(jīng)已與前庭上、下神經(jīng)分離，同時面神經(jīng)也單獨顯示（圖1）。兩位測量者在不知道被檢測對象名字的情況下分別對各個研究對象的耳蝸神經(jīng)、面神經(jīng)的直徑及橫截面積進(jìn)行測量，取平均值。

圖1 3DFIESTA序列斜氏狀位核磁共振圖像

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有測量結(jié)果輸入EXCEL文件。統(tǒng)計采用SPSS 17軟件。根據(jù)數(shù)據(jù)分布采用Student T test或Mann－Whitney U test分別比較ANSD組和對照組的左耳、右耳及雙耳耳蝸神經(jīng)、面神經(jīng)的直徑及面積；兩個測量者測出數(shù)據(jù)的一致性及可靠性用組間相關(guān)系數(shù)來檢測。另外，為了消除測量誤差對測量結(jié)果的影響，分別計算了同一研究對象的面神經(jīng)直徑、面積與耳蝸神經(jīng)直徑、面積的比值，并將比值結(jié)果運用Mann－Whitney U test進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩個觀察者所測量出的數(shù)據(jù)具有可靠性及一致性，組間相關(guān)系數(shù)為0.966（P＜0.001）。

ANSD組與正常對照組耳蝸神經(jīng)、面神經(jīng)的直徑及橫截面積測量結(jié)果見表1～3?？梢姡ㄒ噪p耳統(tǒng)計結(jié)果為例），ANSD組的耳蝸神經(jīng)的直徑和橫截面積明顯小于對照組，而ANSD組面神經(jīng)的直徑和橫截面積與正常對照組非常接近。ANSD組的面神經(jīng)最短直徑是耳蝸神經(jīng)最短直徑的1.65倍，面神經(jīng)最長直徑是耳蝸神經(jīng)最長直徑的2.02倍，面神經(jīng)面積與耳蝸神經(jīng)面積比值接近3；而對照組的面神經(jīng)最短直徑是耳蝸神經(jīng)最短直徑的0.82倍，面神經(jīng)最長直徑是耳蝸神經(jīng)最長直徑0.86倍，面神經(jīng)面積與耳蝸神經(jīng)面積比值為0.73，這些數(shù)據(jù)更進(jìn)一步說明ANSD患者的耳蝸神經(jīng)尺寸明顯小于正常聽力者。

表1 兩組對象雙耳耳蝸神經(jīng)（CN和面神經(jīng)（FN的直徑（mm面積（mm及比值（±s

表1 兩組對象雙耳耳蝸神經(jīng)（CN和面神經(jīng)（FN的直徑（mm面積（mm及比值（±s

±0.18 ANSD 組 22 0.52±0.07 0.33±0.06 0.22±0.04 0.84±0.09 0.64±0.09 0.47±0.09 1.65±0.30 2.02±0.50 2.99±0.88 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.924 0.49 0.563 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001對 照 組 24 1.00±0.08 0.79±0.08 0.70±0.10 0.84±0.10 0.67±0.11 0.50±0.12 0.82±0.07 0.86±0.17 0.73

表2 兩組對象右耳耳蝸神經(jīng)（CN）和面神經(jīng)（FN）的直徑（mm）、面積（mm2）及比值（±s）

表2 兩組對象右耳耳蝸神經(jīng)（CN）和面神經(jīng)（FN）的直徑（mm）、面積（mm2）及比值（±s）

±0.14 ANSD 組 11 0.53±0.06 0.34±0.06 0.21±0.05 0.85±0.10 0.60±0.10 0.47±0.10 1.65±0.34 1.88±0.52 3.0±1.07 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.974 0.203 0.456 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001對 照 組 12 1.02±0.07 0.78±0.08 0.69±0.09 0.85±0.10 0.67±0.07 0.50±0.09 0.83±0.09 0.86±0.11 0.74

表3 兩組對象左耳耳蝸神經(jīng)（CN）和面神經(jīng)（FN）的直徑（mm）、面積（mm2）及比值（±s）

表3 兩組對象左耳耳蝸神經(jīng)（CN）和面神經(jīng)（FN）的直徑（mm）、面積（mm2）及比值（±s）

0.20 ANSD 組 11 0.52±0.08 0.33±0.06 0.24±0.04 0.83±0.07 0.68±0.07 0.48±0.07 1.64±0.27 2.16±0.45 2.98±0.71 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.923 0.821 0.974 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001對照組 12 1.0±0.10 0.80 ±0.08 0.70±0.10 0.84±0.10 0.69 ±0.15 0.50±0.14 0.81±0.06 0.86±0.21 0.71±

3 討論

正常聽力成人的耳蝸神經(jīng)的測量國外已有報道，Jaryszak測得的相應(yīng)數(shù)據(jù)為1.0mm和1.4 mm［7］；Herman測得的正常聽力者的耳蝸神經(jīng)的平均前后直徑為1.07mm，平均上下直徑為1.10 mm［2］；日本學(xué)者Nakamichi最近也測量了正常聽力成人的耳蝸神經(jīng)，發(fā)現(xiàn)內(nèi)聽道段耳蝸神經(jīng)的平均最小直徑為0.99mm，平均最大直徑為1.35 mm［8］。本研究測得的正常聽力者的耳蝸神經(jīng)的平均最小直徑為0.79mm，平均最大直徑為1.0mm，與上述報告的數(shù)據(jù)較接近。

目前ANSD發(fā)病的病理生理機(jī)制仍不十分清楚，其發(fā)病部位也存在爭議，這也是其由原來的聽神經(jīng)病改稱為聽神經(jīng)病譜系障礙的原因之一。ANSD發(fā)病機(jī)制根據(jù)部位推測可能是內(nèi)毛細(xì)胞選擇性丟失、內(nèi)毛細(xì)胞和聽神經(jīng)末梢之間突觸障礙或者是耳蝸神經(jīng)脫髓鞘及耳蝸神經(jīng)發(fā)育不良，甚至聽覺皮層病變［9～11］。Teagle等［12］發(fā)現(xiàn)140例 ANSD 中患者35例（25%）單側(cè)（n＝24，69%）或雙側(cè)（n＝11，31%）耳蝸神經(jīng)發(fā)育不良，大多數(shù)情況下患耳行為測聽表現(xiàn)為全聾。Buchman等［10］對51例ANSD患者行MRI檢查發(fā)現(xiàn)9例（18%）患者耳蝸神經(jīng)較小或者缺失。本研究結(jié)果顯示ANSD患者耳蝸神經(jīng)平均最小直徑為0.33mm，平均最大直徑為0.52 mm，平均橫截面積為0.22mm2，較正常聽力成人顯著減小，說明成人ANSD患者內(nèi)聽道段耳蝸神經(jīng)可能是該病的病變部位之一。成人ANSD患者發(fā)病年齡一般為青少年時期，其在兒童期聽力正常，發(fā)病后佩戴助聽器效果不理想［13］，這類患者能否在行人工耳蝸植入術(shù)之前進(jìn)行更精確的篩選值得探討。除了目前已廣泛采用的電生理檢查、顳骨CT和內(nèi)耳MR水成像檢查，術(shù)前測量耳蝸神經(jīng)能夠進(jìn)一步提供參考，從而預(yù)估術(shù)后康復(fù)效果，進(jìn)一步幫助患者建立合理的期望值。

本研究還觀察并比較了ANSD組和對照組內(nèi)聽道段面神經(jīng)，其目的在于通過測量面神經(jīng)，計算其與耳蝸神經(jīng)的比值，盡量減小測量誤差，從結(jié)果看，兩組面神經(jīng)測量值接近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，通過面神經(jīng)與耳蝸神經(jīng)的比值也進(jìn)一步證明了ANSD組的耳蝸神經(jīng)明顯較對照組細(xì)小。

本研究結(jié)果表明3.0T三維核磁共振能對內(nèi)聽道的耳蝸神經(jīng)進(jìn)行清晰的顯示及精確的測量，驗證了耳蝸神經(jīng)為ANSD的病變部位之一，建議在對ANSD患者進(jìn)行人工耳蝸植入手術(shù)前進(jìn)行高分辨率核磁共振斜矢狀位的3D－FIESTA序列掃描檢查，從而獲取更精確的耳蝸神經(jīng)信息。

1 Sildiroglu O，Cincik H，Sonmez G，et al.Evaluation of cochlear nerve size by magnetic resonance imaging in elderly patients with sensorineural hearing loss［J］.Radiol Med，2010，115：483.

2 Herman B，Angeli S.Differences in cochlear nerve cross－sectional area between normal hearing and postlingually deafened patients on MRI［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2011，144：64.

3 Starr A，Picton TW，Sininger Y，et al.Auditory neuropathy［J］.Brain，1996，119：741.

4 Santarelli R，Arslan E.Electrocochleography in auditory neuropathy［J］.Hear Res，2002，170：32.

5 Walger M，F(xiàn)oerst A，Beutner D，et al.Auditory synaptopathy／neuropathy：clinical findings and diagnosis［J］.HNO，2011，59：414.

6 Wang J，F(xiàn)an YY，Wang SJ，et al.Variants of OTOF and PJVK genes in Chinese patients with auditory neuropathy spectrum disorder［J］.PLos One，2011，6：e24 000.

7 Jaryszak EM，Patel NA，Camp M，et al.Cochlear nerve diameter in normal hearing ears using high－resolution magnetic resonance imaging［J］.Laryngoscope，2009，119：2 042.

8 Nakamichi R1，Yamazaki M，Ikeda M，et al.Establishing normal diameter range of the cochlear and facial nerves with 3DCISS at 3T［J］.Magn Reson Med Sci，2013，12：241.

9 Starr A1，Sininger YS，Pratt H.The varieties of auditory neuropathy［J］.J Basic Clin Physiol Pharmacol，2000，11：215.

10 Buchman C，Roush P，Teagle H，et al.Auditory neuropathy characteristics in children with cochlear nerve deficiency［J］.Ear Hear，2006，27：399.

11 Manchaiah VK，Zhao F，Danesh AA，et al.The genetic basis of auditory neuropathy spectrum disorder（ANSD）［J］.Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2011，75：151.

12 Teagle HF，Roush PA，Woodard JS，et al.Cochlear implantation in children with auditory neuropathy spectrum disorder［J］.2010，31：325.

13 Rance G.Auditory neuropathy／dys－synchrony and its perceptual consequences［J］.Trends Amplification.，2005，9：1.