郟格拉 張保紅 劉建中 魏五洲 姜義杰

膽囊結(jié)石是肝膽外科常見病、多發(fā)病，臨床上往往需要手術(shù)治療，隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，早期正確的診斷及全面評估是否合并膽總管結(jié)石，無論對手術(shù)方式的選擇還是對患者后續(xù)治療及管理均具有重要意義[1]。MRCP是其主要的影像學(xué)檢查手段之一，因其具有高效、安全的優(yōu)點已經(jīng)廣泛應(yīng)用于膽系結(jié)石的檢查[1-4]，以往文獻中有關(guān)2D-MRCP、3D-MRCP結(jié)合冠狀位B-TFE序列對膽總管結(jié)石的診斷少有報道[1]。本研究對96例經(jīng)臨床、手術(shù)病理證實的膽總管結(jié)石患者的MRI檢查資料進行回顧性對比分析，旨在評價2D-MRCP、3DMRCP分別結(jié)合冠狀位B-TFE對膽總管結(jié)石的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集2011年6月-2013年5月期間，經(jīng)手術(shù)病理證實的膽總管結(jié)石96例患者的臨床及MRI資料，全部患者進行了常規(guī)MRI檢查，并且均進行了冠狀位B-TFE、2D-MRCP和3D-MRCP序列掃描。本組96例中，男41例，女55例，年齡29～85歲，平均46.7歲。臨床主要表現(xiàn)有上腹部不適、疼痛67例，有黃疸史者48例，有胰腺炎發(fā)作史者8例。大部分患者因B超或CT檢查難于明確膽總管內(nèi)結(jié)石而接受MRI檢查

1.2 檢查方法 采用PHILIPS Intera 1.5 T超導(dǎo)型磁共振，配用SENSE-Body相控陣線圈，加用呼吸門控技術(shù)。掃描前患者禁食、禁水8 h以上?；颊呷⊙雠P位，檢查前進行呼吸訓(xùn)練。掃描序列包括：（1）常規(guī)腹部橫斷面呼吸觸發(fā)超快速場回波T1W-TFE（TR 10 ms，TE 4.6 ms，F(xiàn)A 15°）或屏氣快速場雙回 波 DUAL-FFE（TR 120 ms，TE 2.3 ms/4.6 ms，F(xiàn)A 80°），呼吸觸發(fā)及脂肪抑制的快速自旋回波T2WI（TR 858 ms，TE 80 ms），視野330～400 mm，層厚6 mm，層間隔1 mm，矩陣256×256；彌散加權(quán)成像（DWI）采用呼吸門控自旋回波-回波平面（SE-EPI）序列（TR 1227 ms，TE 62 ms，NSA 4，factor 50），b值為0和600 s/mm2；冠狀面平衡式超快速場回波B-TFE（TR 3.6 ms，TE 1.8 ms，F(xiàn)A 90°），層厚6 mm，層間隔1 mm，矩陣256×512，視野300～350 mm。（2）單次激發(fā)快速自旋回波序列ssh-MRCP（TSE序列，TR 8000 ms，TE 800 ms），層厚40 mm，矩陣320×512，視野300～350 mm，獲取2D-MRCP圖像。（3）快速自旋回波容積掃描序列sMRCP-3D（TR shortest，TE 700 ms）配合呼吸觸發(fā)技術(shù)，掃描后利用最大信號投影（MIP）技術(shù)對原始數(shù)據(jù)進行后處理，獲取3D-MRCP圖像。

1.3 圖像分析方法 采樣雙盲法，由2名高年資放射科醫(yī)師，在已知臨床和病理結(jié)果的情況下，結(jié)合橫斷面T2WI、冠狀面B-TFE圖像，對2D-MRCP、3D-MRCP圖像進行觀察（觀察3D-MRCP時特別注意結(jié)合原始圖像）分析膽系解剖形態(tài)及膽總管內(nèi)是否存在結(jié)石，如有分歧通過討論達成共識；統(tǒng)計B-TFE，2D-MRCP、3D-MRCP結(jié)合B-TFE序列對膽總管結(jié)石診斷的陽性率，并對三組序列掃描所得診斷結(jié)果與手術(shù)結(jié)果進行對比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料比較采用 字2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三種序列圖像情況 本組96例中，91例獲得高質(zhì)量MRI平掃及MRCP圖像，5例患者因年老體弱而呼吸不能很好配合，3D-MRCP圖像質(zhì)量欠佳，但常規(guī)B-TFE及2DMRCP檢查序列圖像均能清晰顯示膽道系統(tǒng)；在B-TFE、2D-MRCP和3D-MRCP圖像上，結(jié)石均表現(xiàn)為大小不等的低信號（圖1～圖3）。

圖1 冠狀位B-TFE圖

圖2 2D-MRCP影像圖

圖3 3D-MRCP影像圖

2.2 三組序列對膽總管結(jié)石的診斷結(jié)果 與手術(shù)結(jié)果對照，B-TFE序列、2D-MRCP、3D-MRCP分別結(jié)合B-TFE序列對膽總管結(jié)石的診斷符合率分別為82.3%（79/96）、92.7%（89/96）和96.9%（93/96）。2D-MRCP結(jié)合B-TFE對膽總管結(jié)石檢出率優(yōu)于3D-MRCP結(jié)合B-TFE序列，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=1.69，P>0.05）。2D-MRCP、3D-MRCP分別結(jié)合B-TFE序列與B-TFE序列對膽總管結(jié)石檢出率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=9.43、5.35，P<0.05）。三組序列間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=12.75，P<0.05）

3 討論

3.1 MRCP及B-TFE序列成像特點及其在膽道系統(tǒng)中的應(yīng)用 MRCP是一種無創(chuàng)性、不需對比劑即可詳盡顯示胰膽管解剖結(jié)構(gòu)及病變的磁共振水成像技術(shù)，其效果類似于經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）[5]，它主要是利用水的長T2特性，采用重T2加權(quán)序列使胰膽管內(nèi)的流速慢或停滯的液體圖像呈現(xiàn)明顯高信號，快速流動的血液等液體組織及實質(zhì)性組織呈低信號或無信號，從而達到顯示含水豐富的胰膽管管腔結(jié)構(gòu)和形態(tài)的目的。膽總管內(nèi)結(jié)石表現(xiàn)為局部信號缺失，與其周圍含水豐富的膽汁高信號形成很好的對比而得以顯示。MRCP成像方式分為3D-MRCP和2D-MRCP。3D-MRCP多采用快速自旋回波序列，配合呼吸觸發(fā)技術(shù)進行三維各向同性容積采集，獲得多層連續(xù)無間隔的薄層原始圖像，經(jīng)過最大信號投影（MIP）重建技術(shù)生成直觀的3D-MRCP圖像，可以旋轉(zhuǎn)360°從不同角度觀察膽總管。其優(yōu)點主要是原始圖像提供信息量較多，對膽道內(nèi)小結(jié)石等微小病變的顯示具有優(yōu)勢，而且圖像可以進行各種后處理，且重建后圖像效果較好，尤其對膽道解剖結(jié)構(gòu)的顯示明顯優(yōu)于2D-MRCP[1]。其缺點是掃描時間較長，受呼吸因素影響較大，如果患者呼吸運動不均勻則難以獲得滿意的圖像質(zhì)量，因此，在一定程度上限制了其在臨床上的應(yīng)用[1，6]。本文中5例因患者年齡較大且體質(zhì)較弱，由于呼吸運動不規(guī)律致3D-MRCP圖像質(zhì)量不佳。2D-MRCP多采用單次激發(fā)快速自旋回波序列，對厚層塊容積數(shù)據(jù)采集，一次采集獲得一幅厚層塊投射圖像。其優(yōu)點是掃描速度快，圖像受呼吸及胃腸道蠕動等運動影響而產(chǎn)生的運動性偽影少，圖像質(zhì)量好，信噪比高，且在任意平面上具有相同的空間分辨率，重疊影少，膽道結(jié)構(gòu)的連續(xù)性較好，一般不會出現(xiàn)階梯狀偽影，對膽道的顯示較清晰。缺點在于不能獲得薄層原始圖像且不能進行后處理，其信息量相對較少且容易遺漏小的病變，并且腹腔內(nèi)其他部位的液體信號容易受干擾[7]。

B-TFE序列是在穩(wěn)態(tài)自由進動技術(shù)B-FFE序列基礎(chǔ)上改進的新技術(shù)，它是通過磁化準備脈沖，它可以通過消除偽影和增加對比度來改善圖像質(zhì)量，利用很短的TR和較大的偏轉(zhuǎn)角脈沖激發(fā)獲得T2、T1值的圖像[6]。該序列上圖像信號強度取決于T2和T1弛豫時間的比值，而與組織本身的T2、T1值無關(guān)。因此，能夠提供良好的液體與軟組織的對比。由于膽汁的T2/T1值較大而呈明顯高信號，與軟組織和結(jié)石間形成良好的對比，避免了血管流空的干擾，使含液體的膽道和腹腔內(nèi)血管得以很好的顯示，有利于膽總管和門靜脈同時顯示，形成所謂“雙管征”[3]。其特點是掃描時間非常短，成像速度極快，單幅圖像采集時間常在1 s以內(nèi)（本機一次屏氣12～16 s即可以獲得18～24幅圖像），可以避免膽汁流動性偽影；另一個特點是對呼吸運動不敏感，因此更適合于年老體弱不能耐受長時間檢查的患者。該序列的缺陷是對磁敏感效應(yīng)比較敏感，容易產(chǎn)生條紋狀偽影，因此容易造成假病灶而誤診。本研究中3例假陽性即屬此因。

3.2 MRCP、B-TFE序列對膽總管結(jié)石的診斷價值 臨床上用于膽道結(jié)石的影像學(xué)檢查方法包括超聲、CT、MRCP、ERCP和術(shù)中膽道造影等，有關(guān)這些成像方法的比較有較多的研究和報道[8-11]。近年來，隨著磁共振成像技術(shù)的發(fā)展，MRCP作為一種方法相對簡便、且為非創(chuàng)傷性的胰膽管水成像技術(shù)在膽道病變中的臨床應(yīng)用越來越多，成為目前臨床上最常用的影像學(xué)檢查方法之一。文獻[11-12]報道，MRCP不僅對膽總管結(jié)石診斷的敏感性和特異性明顯高于超聲，而且能在術(shù)前對膽道系統(tǒng)是否存在變異作出明確判斷，因此對臨床治療方案的選擇與制定具有重要的作用。筆者發(fā)現(xiàn)B-TFE序列在膽道結(jié)石的診斷方面亦有很大價值，尤其是MRCP結(jié)合冠狀位B-TFE序列對膽道結(jié)石的診斷更具優(yōu)越性。本研究將2D-MRCP、3D-MRCP分別結(jié)合冠狀位B-TFE序列、B-TFE序列檢查結(jié)果與手術(shù)結(jié)果進行比較，診斷符合率分別為96.9%、92.7%和82.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明其能對膽總管內(nèi)是否存在結(jié)石作出準確判斷。本組資料顯示，2D-MRCP、3D-MRCP分別結(jié)合冠狀位B-TFE組診斷膽總管內(nèi)結(jié)石符合率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但2D-MRCP結(jié)合B-TFE檢出率優(yōu)于3D-MRCP結(jié)合B-TFE，分析其原因可能由于3D-MRCP掃描序列時間分辨率較低且原始薄層圖像信噪比很低而導(dǎo)致圖像質(zhì)量不佳，而2DMRCP在縮短掃描時間的同時可以獲取更多的良好圖像等因素有關(guān)。筆者認為，由于2D-MRCP結(jié)合冠狀位B-TFE序列掃描速度極快，因此更適合于年老體弱而不能耐受長時間檢查的患者，與文獻[1]報道一致。本研究中5例為高齡患者且合并有肺部基礎(chǔ)疾病，因呼吸因素所致偽影較多，難以獲得高質(zhì)量的3D-MRCP圖像，結(jié)合冠狀位B-TFE和橫斷位T2WI可減少誤診。以往文獻報道認為，MRCP對結(jié)石檢查出現(xiàn)假陰性結(jié)果主要是發(fā)生于膽總管內(nèi)的小結(jié)石[3-4]；另外，由于MRCP采用重T2加權(quán)成像技術(shù)，層厚較厚引起的部分容積效應(yīng)以及成像角度等技術(shù)因素，大量膽汁的極高信號易掩蓋小的病變，或與毗鄰膽囊管重疊等因素產(chǎn)生誤診，尤其是直徑小于5 mm的小結(jié)石檢出率更低，但MRCP結(jié)合橫斷位薄層T2WI掃描序列有助于提高對膽總管下段小結(jié)石的檢出率。對2D-MRCP聯(lián)合3D-MRCP及B-TFE序列對膽總管結(jié)石的診斷價值有待進一步研究。

綜上所述，2D-MRCP、3D-MRCP分別結(jié)合冠狀位B-TFE序列對膽總管內(nèi)是否存在結(jié)石能作出準確的診斷，尤其是2D-MRCP結(jié)合冠狀位B-TFE序列在縮短掃描時間的同時可以獲取更多的良好圖像，診斷符合率更高，更適合于超聲和CT不能明確診斷的年老體弱患者，且對臨床治療方案的選擇具有重要指導(dǎo)意義。

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