郭立

冠心病穩(wěn)定性心絞痛合并慢性心力衰竭是常見的心血管疾病，是在冠狀動脈固定性嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時的缺血缺氧的臨時綜合征[1]，已成為老年人心血管相關(guān)疾病死亡的主要原因。根據(jù)中醫(yī)絡(luò)病理論，慢性心力衰竭雖然病在心臟，心力不足，而血運(yùn)無力，脈絡(luò)瘀阻，津運(yùn)失常，濕聚為水則是累及全身脈絡(luò)和多臟腑的病變[2]。芪藶強(qiáng)心膠囊方中以黃芪、人參和附子益氣溫陽治其本；丹參、紅花活血通絡(luò)，脾氣旺血行絡(luò)通，從而阻斷血瘀絡(luò)阻的病理環(huán)節(jié)；葶藶子、澤瀉利水消腫治其標(biāo)，玉竹養(yǎng)陰以防利水傷陰，陳皮行氣以流暢氣機(jī)，桂枝辛溫通絡(luò)、溫陽化氣。標(biāo)本兼治，具有多環(huán)節(jié)、多途徑、多靶點治療的綜合優(yōu)勢。本研究旨在觀察芪藶強(qiáng)心膠囊聯(lián)合鹽酸貝那普利與單用鹽酸貝那普利治療冠心病穩(wěn)定性心絞痛合并慢性心力衰竭的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年7月-2014年1月在本院住院，診斷為冠心病穩(wěn)定性心絞痛合并慢性心力衰竭患者70例。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合冠心病穩(wěn)定性心絞痛的內(nèi)科學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，心功能Ⅱ～Ⅲ級（根據(jù)美國紐約心臟病協(xié)會心功能分級），心臟X線示心胸比例擴(kuò)大。排除以下病例：（1）急性或陳舊性心肌梗死及不穩(wěn)定性心絞痛；（2）嚴(yán)重心律失常、心房纖顫；（3）嚴(yán)重肝腎功能不全；（4）嚴(yán)重感染或合并肺部疾??；（5）電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡紊亂；（6）急性左心衰；（7）合并難治性高血壓，或血壓低，收縮壓<90 mm Hg或舒張壓<60 mm Hg；（8）血管神經(jīng)水腫；（9）雙側(cè)腎動脈狹窄、孤立腎、移植腎。隨機(jī)分為鹽酸貝那普利組（A組）和芪藶強(qiáng)心膠囊聯(lián)合鹽酸貝那普利組（B組）各35例，其中A組男18例，女17例，年齡43～73歲，平均67歲；B組男17例，女18例，年齡44～75歲，平均66歲。兩組患者性別、年齡、病程、癥狀、心力衰竭程度及用藥前心率、血壓比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組在冠心病心絞痛基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，A組加用鹽酸貝那普利（北京諾華制藥，商品名：洛丁新，每片10 mg），視血壓情況服用劑量5～20 mg/d；B組加用芪藶強(qiáng)心膠囊（石家莊以嶺藥業(yè)生產(chǎn)，口服劑量，3次/d，每次4粒）聯(lián)合鹽酸貝那普利，鹽酸貝那普利視血壓情況服用劑量5～20 mg/d；兩組均觀察一年半。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察期間每月監(jiān)測血壓、心率、心電圖、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、超聲心動圖等。詳細(xì)記錄血壓，心率，心血管疾病住院率，心絞痛發(fā)作次數(shù)，心電圖ST段壓低程度，硝酸甘油服用量，超聲心動圖在左室長軸切面測定左室舒張末期內(nèi)徑（LVDD）和收縮期內(nèi)徑（LVSD），計算左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），同時根據(jù)二尖瓣最大舒張期血流速度測定E峰速度、A峰速度，計算A峰/E峰比值（A/E比值）。

1.4 療效觀察 按照1993年國家衛(wèi)生部藥政局頒布的收縮性心力衰竭臨床研究指導(dǎo)原則評定。顯效：治療后心功能恢復(fù)為Ⅰ級，或心功能改善Ⅱ級；有效：心功能改善Ⅰ級，但未達(dá)到心功能Ⅰ級；無效：用藥前后心功能分級無變化或惡化。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料用 字2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后對ST段壓低程度的影響 兩組治療后ST段壓低程度及持續(xù)時間與治療前比較均減輕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。治療后B組與A組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后對ST段壓低程度的影響（±s）

表1 兩組治療前后對ST段壓低程度的影響（±s）

*與本組治療前比較，P<0.01；△與B組比較，P<0.05

組別 時間 ST段壓低總次數(shù)（次/24 h）ST段壓低持續(xù)總時間（h/24 h）A組（n=35）治療前 81±9.6 5.0±3.6治療后 43±2.1*△ 3.0±2.7*△B組（n=35）治療前 82±3.9 5.1±3.4治療后 33±1.7* 1.6±1.1*

2.2 兩組治療前后心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油服用量的影響 兩組治療前后心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油服用量均減少（P<0.01），B組較A組明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油服用量的影響（±s）

表2 兩組治療前后心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油服用量的影響（±s）

*與本組治療前比較，P<0.01；△與B組比較，P<0.05

組別 時間 心絞痛發(fā)作次數(shù)（次/24 h）硝酸甘油每日用量（mg）A組（n=35）治療前 5.5±1.3 3.0±1.1治療后 2.9±1.7*△ 2.8±0.8*△B組（n=35）治療前 6.1±0.5 3.2±1.2治療后 1.9±0.4* 1.2±0.4*

2.3 兩組治療前后血壓、心率的比較 兩組治療前后血壓心率均下降（P<0.01），但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后血壓、心率的比較（±s）

表3 兩組治療前后血壓、心率的比較（±s）

*與本組治療前比較，P<0.01

組別 時間 心率（次/min）SBP（mm Hg）DBP（mm Hg）A組（n=35）治療前 87±14 154±13 87±12治療后 78±9* 112±10* 64±12*B組（n=35）治療前 88±15 160±11 83±15治療后 76±10* 109±9* 68±13*

2.4 兩組治療前后超聲心動圖左室結(jié)構(gòu)及心功能指標(biāo)比較 兩組治療后LVDD減少，LVEF上升，A/E比值減少，與治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。治療后B組與A組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后超聲心動圖左室結(jié)構(gòu)及心功能指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組治療前后超聲心動圖左室結(jié)構(gòu)及心功能指標(biāo)比較（±s）

*與本組治療前比較，P<0.01；△與B組比較，P<0.05

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2.5 不良反應(yīng) B組有2例出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，自覺惡心，無疼痛，嘔吐。后調(diào)整服藥時間，癥狀消失。兩組治療前后無肝腎功能損傷，無電解質(zhì)紊亂。

3 討論

冠心病穩(wěn)定性心絞痛與不穩(wěn)定性心絞痛的本質(zhì)區(qū)別在于斑塊的穩(wěn)定性，穩(wěn)定的斑塊具有厚的纖維帽，小的脂核，較多的平滑肌細(xì)胞，較少的巨噬細(xì)胞和較多的膠原，在病變過程中，管壁可發(fā)生皺縮，又稱為負(fù)性重構(gòu)，從而引起管腔的嚴(yán)重狹窄，所以嚴(yán)重狹窄的病變不一定是不穩(wěn)定的[3]。心力衰竭包括收縮性和舒張性心衰，LVEF數(shù)值是收縮功能的判斷指標(biāo)，A/E比值是舒張功能的判斷指標(biāo)。近年來研究表明，心力衰竭的分子生物學(xué)基礎(chǔ)是心肌重構(gòu)，與循環(huán)組織中腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）密切相關(guān)，能干預(yù)RAS系統(tǒng)即能抑制心肌重塑[4-7]，而ACEI類藥物中，鹽酸貝那普利是代表性藥物，可擴(kuò)張動脈與靜脈，可降低周圍血管阻力及肺毛細(xì)血管嵌壓，從而減輕心臟前后負(fù)荷，增加運(yùn)動耐量，還可以減少腎素活性，阻止血管緊張素Ⅱ的生成，故ACEI是作為心力衰竭必不可缺的一線治療藥物。芪藶強(qiáng)心膠囊以益氣溫陽為治絡(luò)強(qiáng)心之本，輔以活血通絡(luò)藥，使氣旺血行絡(luò)通，阻斷血瘀絡(luò)阻的病理中心環(huán)節(jié)，兼有利水消腫藥以治其標(biāo)，結(jié)合該藥的藥理研究，芪藶強(qiáng)心膠囊的強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管作用對改善心力衰竭癥狀具有臨床價值；同時可明顯減低血管緊張素Ⅱ，抑制醛固酮的增加，改善室壁厚度，抑制心室重構(gòu)，有助于改善慢性心力衰竭結(jié)構(gòu)及功能的生物學(xué)基礎(chǔ)[8]。

本試驗結(jié)果表明，芪藶強(qiáng)心膠囊聯(lián)合鹽酸貝那普利組治療冠心病穩(wěn)定性心絞痛，不僅對冠心病心絞痛癥狀、發(fā)作次數(shù)、心電圖ST段壓低的改善明顯優(yōu)于對照組；而且超聲心動圖顯示，對患者左室內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)、A/E比值較對照組也有較大的改善；在心率、血壓方面，與對照組一樣，減慢心率，降低血壓，從而降低了心肌耗氧量。

芪藶強(qiáng)心膠囊與鹽酸貝那普利聯(lián)合治療一年半時間，口服過程中未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，顯示出較好的安全性。因此筆者認(rèn)為，芪藶強(qiáng)心膠囊聯(lián)合鹽酸貝那普利再加上基礎(chǔ)治療，對冠心病穩(wěn)定性心絞痛、慢性心力衰竭的治療安全有效，值得臨床推廣。

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