孟鑫 姜孝奎 李韶山

胃癌（gastric carcinoma）是來源于胃黏膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，具有多步驟、多因素進(jìn)行性發(fā)展的特點(diǎn)[1]，約占胃惡性腫瘤的95%以上，居我國各種惡性腫瘤的首位[2]；可將胃癌分為早期胃癌和進(jìn)展期胃癌（advanced gastric cancer），在臨床工作中以進(jìn)展期胃癌多見；進(jìn)展期胃癌的癌組織已經(jīng)侵入胃壁肌層、漿膜層，無疑增加了胃癌的風(fēng)險(xiǎn)和治療難度[3]。目前，外科手術(shù)仍是治療胃癌最主要的手段，D2淋巴結(jié)清掃術(shù)是目前亞洲地區(qū)公認(rèn)的治療進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)[4]。針對胃癌的外科手術(shù)主要分為腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)，已有相關(guān)研究報(bào)道，腹腔鏡治療早期胃癌的效果與開腹手術(shù)根治效果相同[5]。自腹腔鏡外科治療開展以來，以其切口小、出血少等優(yōu)勢在外科手術(shù)中占有越來越高的比例[6]；但是，D2淋巴結(jié)清掃術(shù)清掃范圍大、清掃難度高[7]，因此，關(guān)于腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)鮮有報(bào)道。本文采用回顧性研究比較腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)和開腹手術(shù)患者的多項(xiàng)臨床資料和指標(biāo)，分析兩者在手術(shù)安全性和可行性方面的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月-2012年2月本院收治的接受手術(shù)治療的胃癌患者58例；其中，男30例，女28例；患者年齡24～79歲，平均年齡（51.5±15.7）歲。病例收集標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前均進(jìn)行胃鏡病理診斷確診為進(jìn)展期胃癌；（2）同時(shí)檢查胸部和腹部CT、盆腔B超進(jìn)行分期，無肝臟、腹腔、肺轉(zhuǎn)移等；（3）無淋巴轉(zhuǎn)移灶融合包繞重要血管；（4）腫瘤未與周圍組織廣泛浸潤；（5）患者及家屬知情同意選擇腹腔鏡胃癌根治術(shù)或開腹手術(shù)。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或周圍組織浸潤；（2）術(shù)前短期內(nèi)有開腹史；（3）患者未行D2根治術(shù)。

本研究所選取的58例胃癌患者均符合上述病例收集標(biāo)準(zhǔn)，其中，胃近端大部切除+D2淋巴結(jié)清掃術(shù)（PG+D2）16例、胃遠(yuǎn)端大部切除+D2淋巴結(jié)清掃術(shù)（DG+D2）30例、胃全切+D2淋巴結(jié)清掃術(shù)（TG+D2）12例。胃癌病理分期標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)美國腫瘤研究聯(lián)合委員會(huì)《AJCC癌癥分期手冊》（第7版）制定的分期標(biāo)準(zhǔn)。

依據(jù)上述病例資料的手術(shù)方式將其分為腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)組（22例）和開腹手術(shù)組（36例），兩組患者術(shù)前平均年齡、體重、肝腎功能、血尿大便常規(guī)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），均符合手術(shù)指征。兩組患者的一般資料見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡組手術(shù)方法 腹腔鏡組行氣管內(nèi)插管全身麻醉術(shù)；采取平臥位，雙腿分開。術(shù)前于臍下緣1 cm處切口，置10 mm Trocar作為觀察孔，放置鏡頭，建立CO2人工氣腹，維持12～15 mm Hg氣壓。行常規(guī)腹腔探查，觀察病變部位，癌組織是否向附近淋巴結(jié)及腹腔轉(zhuǎn)移。于左側(cè)腋前線肋緣下3 cm處行12 mm Trocar 作為主操作孔；于右側(cè)腋前線肋緣下3 cm處行5 mm Trocar作為把持孔；于右側(cè)鎖骨中線肋緣下8 cm處行10 mm Trocar輔助操作孔；放置超聲刀和把持鉗等手術(shù)器械。根據(jù)患者具體病情和癌組織發(fā)生部位適當(dāng)選擇以下3種手術(shù)方式。

1.2.1.1 腹腔鏡胃近端大部切除術(shù) 手術(shù)方法同參考文獻(xiàn)[6-7]。該手術(shù)保留了遠(yuǎn)端胃大彎和小彎血管弓。

1.2.1.2 腹腔鏡胃遠(yuǎn)端大部切除術(shù) 淋巴結(jié)清掃操作方法同上，該手術(shù)主要切除胃遠(yuǎn)端大部，保留了胃短血管；行Billroth-Ⅱ或Rouen-Y胃空腸吻合術(shù)；放置引流管，關(guān)閉氣腹，逐層縫合手術(shù)切口。

1.2.1.3 腹腔鏡全胃切除術(shù) 淋巴結(jié)清掃操作方法同上，需要離斷胃短血管，全胃切除；行Rouen-Y食管空腸吻合術(shù)。放置引流管，關(guān)閉氣腹，逐層縫合手術(shù)切口。

1.2.2 開腹組手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)行胃腸減壓，留置導(dǎo)尿管。氣管插管，全身麻醉，取平臥位。采用常規(guī)開腹胃癌D2根治術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)包括術(shù)中指標(biāo)和術(shù)后指標(biāo)。術(shù)中指標(biāo)包括：手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量和輸血率、清掃淋巴結(jié)數(shù)目及陽性淋巴結(jié)數(shù)目、切緣陽性率；術(shù)后指標(biāo)包括：術(shù)后并發(fā)癥、血尿大便常規(guī)、血生化指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 實(shí)驗(yàn)所得數(shù)據(jù)用SPPS 17.0軟件處理，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用方差分析及t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病例手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量和輸血率的比較 比較兩組病例的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量和輸血率，與開腹手術(shù)組相比，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間較長（P<0.05），而手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量和輸血率明顯降低（P<0.05）。見表2。

表2 兩組病例手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量和輸血率的比較

2.2 兩組病例清掃淋巴結(jié)數(shù)目及陽性淋巴結(jié)數(shù)目、切緣陽性率的比較 兩組清掃淋巴結(jié)數(shù)目及陽性淋巴結(jié)數(shù)目、切緣陽性率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組病例清掃淋巴結(jié)數(shù)目及陽性淋巴結(jié)數(shù)目、切緣陽性率的比較

2.3 兩組病例術(shù)后并發(fā)癥的比較 腹腔鏡組出現(xiàn)吻合口出血1例；開腹組出現(xiàn)切口感染1例。兩組術(shù)后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.4 兩組病例血尿大便常規(guī)、血生化指標(biāo)的比較 兩組病例的尿常規(guī)干化學(xué)和尿沉渣結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；大便常規(guī)鏡檢和大便潛血實(shí)驗(yàn)結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；血常規(guī)結(jié)果中，腹腔鏡組白細(xì)胞數(shù)顯著低于開腹組（P<0.05），而紅細(xì)胞、血紅蛋白和血小板比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；生化結(jié)果中，腹腔鏡組C-反應(yīng)蛋白比開腹組低（P<0.05），且下降幅度較開腹組顯著（P<0.05）。見表4。

表4 兩組病例白細(xì)胞數(shù)、C-反應(yīng)蛋白結(jié)果的比較（±s）

表4 兩組病例白細(xì)胞數(shù)、C-反應(yīng)蛋白結(jié)果的比較（±s）

*與開腹組比較，P<0.05

組別 白細(xì)胞數(shù)（×109/L）C-反應(yīng)蛋白 mg/L術(shù)后第1天 術(shù)后第4天 術(shù)后第7天 術(shù)后第10天腹腔鏡組（n=22）12.65±2.37* 75.43±19.16 46.10±10.29* 34.21±9.84* 16.94±7.60*開腹組（n=36）15.36±3.09 97.18±23.85 48.64±11.02 63.36±16.07 35.49±9.54

3 討論

胃癌是我國發(fā)病率最高的惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅著人類的生存質(zhì)量和生命安全。手術(shù)治療一直是進(jìn)展期胃癌治療的首選方案，開腹手術(shù)作為傳統(tǒng)手術(shù)治療已經(jīng)得到認(rèn)可和普及[8]；腹腔鏡手術(shù)是近年來飛速發(fā)展的微創(chuàng)外科的典范，具有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小和術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)勢，目前，腹腔鏡手術(shù)已廣泛地應(yīng)用于結(jié)腸癌、直腸癌等的根治性外科治療[9-10]，但在治療進(jìn)展期胃癌方面鮮有報(bào)道。相關(guān)研究指出，腹腔鏡手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的操作難度大，對能否達(dá)到與開腹手術(shù)相同的D2根治效果和手術(shù)安全性存在質(zhì)疑[11]。因此，本文特從本院收治的進(jìn)展期胃癌患者臨床資料著手研究，采用回顧性研究，比較腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)和開腹手術(shù)在手術(shù)安全性和可行性方面的差異。

腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)作為一種新的進(jìn)展期胃癌治療的手術(shù)方式，具有嚴(yán)格的手術(shù)治療操作要求，并遵循腫瘤根治原則和無瘤原則[12]；要求充分切除原發(fā)癌組織病灶和足夠的周圍正常組織，按照胃癌D2根治術(shù)要求清掃淋巴結(jié)，盡可能地清除腹腔內(nèi)的癌組織，防止癌組織的播散和腫瘤復(fù)發(fā)，以期達(dá)到理想的手術(shù)治療目標(biāo)[13-14]。

本研究采用多項(xiàng)指標(biāo)比較了腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)和開腹手術(shù)的治療效果、手術(shù)安全性以及術(shù)后恢復(fù)情況。研究數(shù)據(jù)表明，腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)的手術(shù)時(shí)間比開腹手術(shù)時(shí)間長，但在手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、輸血率、血常規(guī)白細(xì)胞水平以及生化指標(biāo)C-反應(yīng)蛋白恢復(fù)情況等方面具有顯著優(yōu)勢，在清掃淋巴結(jié)數(shù)目、陽性淋巴結(jié)數(shù)目、切緣陽性率、術(shù)后并發(fā)癥、尿常規(guī)、大便常規(guī)等方面無明顯差異。手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、輸血率等指標(biāo)表明，腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)在手術(shù)損傷方面占有一定的優(yōu)勢；白細(xì)胞水平在一定程度上反映了手術(shù)損傷和術(shù)后感染的情況；C-反應(yīng)蛋白是常用的反映手術(shù)損傷的指標(biāo)[15]，其濃度的下降程度也可以反映術(shù)后損傷修復(fù)的情況，本研究選取了術(shù)后第1、4、7、10天的C-反應(yīng)蛋白水平，數(shù)據(jù)指出，腹腔鏡組的C-反應(yīng)蛋白水平恢復(fù)的速度快，明顯優(yōu)于開腹組。

腹腔鏡手術(shù)也存在一定的不足，手術(shù)時(shí)間長、手術(shù)費(fèi)用高、操作技術(shù)要求高等；但是，隨著腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)的日益成熟和新的技術(shù)設(shè)備的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)將以其顯著的優(yōu)勢在治療進(jìn)展期胃癌方面占據(jù)越來越重要的地位，將為進(jìn)展期胃癌的手術(shù)治療研究提供更多更豐富的資料。

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