孔嵐 周一

外科術(shù)后疼痛可使患者機(jī)體產(chǎn)生多種應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥。腹腔鏡手術(shù)術(shù)后疼痛雖不及開腹手術(shù)嚴(yán)重，但是術(shù)后疼痛仍然存在，直接影響患者術(shù)后恢復(fù)。地佐辛和氟比洛芬酯都是目前臨床上常用的鎮(zhèn)痛藥，本文旨在觀察地佐辛復(fù)合氟比洛芬酯用于普外科腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月-2013年6月，本院普外科擇期行腹腔鏡手術(shù)患者80例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，男42例，女38例，年齡35～65歲，體重45～75kg。所有患者均同意接受術(shù)后PCIA，并能正確理解視覺模擬評分（VAS）；無阿片類及NSAIDS藥物過敏史；術(shù)前肝、腎功能正常；無異常出血史、凝血功能障礙、潰瘍病史，術(shù)前24 h未使用鎮(zhèn)痛藥物；按照隨機(jī)數(shù)字表法分為地佐辛組（D組）和地佐辛復(fù)合氟比洛芬酯組（DF組），每組40例。兩組患者的性別、年齡、手術(shù)時間等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 麻醉方法 所有患者常規(guī)禁食，未用術(shù)前藥，入室后行深靜脈穿刺置管及有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測，常規(guī)監(jiān)測心電圖，脈搏血氧飽和度及呼末二氧化碳。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg，丙泊酚1.5～2.5 mg/kg，順苯阿曲庫銨0.15 mg/kg，舒芬太尼0.2 μg/kg靜脈注射，經(jīng)口氣管插管后連接麻醉機(jī)。麻醉維持：持續(xù)靜脈泵注丙泊酚2～5 mg/（kg·h），間斷給予舒芬太尼和順苯阿曲庫銨，術(shù)畢患者完全清醒后拔出氣管導(dǎo)管送回病房。

1.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛方法 兩組術(shù)后均采用患者靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient control intravenous analgesia， PCIA），采用LCP模式：負(fù)荷量+持續(xù)劑量+自控劑量，負(fù)荷量術(shù)畢前30 min給予，手術(shù)結(jié)束時開始持續(xù)劑量，持續(xù)劑量2 mL/h，PCIA劑量0.5 mL/次，鎖定時間15 min。鎮(zhèn)痛藥物配方D組：地佐辛1.0 mg/kg+托烷司瓊5 mg+0.9%生理鹽水=100 mL，負(fù)荷量為地佐辛5 mg；DF組：地佐辛0.8 mg/kg +氟比洛芬酯2 mg/kg +托烷司瓊5 mg+0.9%生理鹽水=100 mL，負(fù)荷量為地佐辛2.5 mg+氟比洛芬酯50 mg。

1.4 觀察指標(biāo) （1）疼痛評分：采用視覺模擬評分（VAS評分）對術(shù)后2、4、8、12、24、48 h各時間點的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行評分，0為完全無痛，10分為難以忍受的疼痛。（2）鎮(zhèn)靜評分：采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)：1級表示煩躁不安；2級表示清醒、安靜合作；3級嗜睡，對指令反應(yīng)敏捷。4級淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒。5級入睡，對呼叫反應(yīng)遲鈍。6級深睡，對呼叫無反應(yīng)。其中2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。（3）記錄各時間段PCIA有效按壓次數(shù)。（4）記錄藥物的不良反應(yīng)。如惡心、嘔吐，頭暈、出汗及寒戰(zhàn)等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組各時點安靜狀態(tài)下VAS評分和Ramsay評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1、表2。各時點90°翻身時DF組VAS評分明顯優(yōu)于D組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。各時段PCIA按壓次數(shù)兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。DF組不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于D組。見表5。兩組生命體征均平穩(wěn)。

表1 兩組各時點安靜狀態(tài)時VAS評分比較（±s） 分

表1 兩組各時點安靜狀態(tài)時VAS評分比較（±s） 分

組別 2 h 4 h 8 h 12 h 24 h 48 h D 組（n=40） 3.99±0.87 3.59±0.42 3.08±0.36 2.63±0.84 1.80±0.32 1.51±0.37 DF 組（n=40） 3.89±0.71 3.38±0.53 2.95±0.41 2.49±0.57 1.64±0.29 1.34±0.33

表2 兩組各時點Ramsay評分比較（±s） 分

表2 兩組各時點Ramsay評分比較（±s） 分

組別 2 h 4 h 8 h 12 h 24 h 48 h D 組（n=40） 2.61±0.71 2.51±0.42 2.69±0.78 2.74±0.53 2.61±0.40 2.51±0.63 DF 組（n=40） 2.49±0.50 2.40±0.52 2.53±0.71 2.68±0.43 2.56±0.21 2.48±0.61

表3 兩組各時點90°翻身時VAS評分比較（±s） 分

表3 兩組各時點90°翻身時VAS評分比較（±s） 分

*與D組比較， P<0.05

組別 2 h 4 h 8 h 12 h 24 h 48 h D 組（n=40） 4.01±0.62 3.59±0.60 2.99±0.33 2.58±0.84 2.45±0.31 1.98±0.36 DF 組（n=40） 3.19±0.51* 2.71±0.53* 1.93±0.41* 1.35±0.45* 1.32±0.27* 1.17±0.29*

表4 兩組各時間段PCIA按壓次數(shù)比較（±s） 次

表4 兩組各時間段PCIA按壓次數(shù)比較（±s） 次

組別 0～2 h 0～4 h 0～8 h 0～12 h 0～24 h 0～48 h D 組（n=40） 2.81±0.61 3.32±0.91 4.65±0.38 5.37±0.78 4.78±0.92 3.13±0.71 DF 組（n=40） 2.75±0.52 3.17±0.85 4.45±0.41 5.14±0.72 4.56±0.69 2.98±0.53

表5 兩組副作用發(fā)生率比較 例（%）

3 討論

腹腔鏡手術(shù)因其切口小，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快而在臨床上日益普及。腹腔鏡手術(shù)術(shù)后疼痛雖不及開腹手術(shù)嚴(yán)重，但是術(shù)后疼痛仍然存在，直接影響患者術(shù)后恢復(fù)。目前臨床鎮(zhèn)痛提倡采用多模式鎮(zhèn)痛，多模式鎮(zhèn)痛是聯(lián)合不同作用機(jī)理的鎮(zhèn)痛藥物和多種鎮(zhèn)痛方法，阻斷疼痛病理生理的不同時相和靶位，減少外周和中樞敏感化，并減少單一藥物和方法的不足及副作用[1]。

地佐辛是國內(nèi)新上市的一種阿片類鎮(zhèn)痛藥，是混合激動拮抗劑，是k阿片受體激動劑，k阿片受體分布于大腦、腦干和脊髓，激動k受體可產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和輕度抑制，與鎮(zhèn)痛、縮瞳、鎮(zhèn)靜有關(guān)[2]。地佐辛是μ受體拮抗劑，對μ受體只引起較弱的效應(yīng)，有時可以對抗激動藥的部分作用，不會產(chǎn)生典型的μ受體依賴[3]。鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，不良反應(yīng)發(fā)生率低[4]。本研究結(jié)果也證實單獨使用地佐辛術(shù)后鎮(zhèn)痛可達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果。

氟比洛芬酯是以脂微球為藥物載體的非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDS），經(jīng)過脂微球包裹，具有了靶向性，經(jīng)靜脈注射后選擇性聚集在手術(shù)傷口或血管栓塞部位，同時促進(jìn)藥物吸收，縮短起效時間，改變藥物的體內(nèi)分布，達(dá)到靶向治療作用，氟比洛芬酯到達(dá)炎癥部位后，被前列腺素合成細(xì)胞如巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞攝取，抑制環(huán)氧化酶（COX）而減少前列腺素的合成，降低外周致敏和傷害性感受器的興奮性而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用[5]。其鎮(zhèn)痛作用的優(yōu)點在于不影響處于麻醉狀態(tài)患者的蘇醒，可在術(shù)后立即使用，但因其有“封頂效應(yīng)”，單獨使用時對減輕大手術(shù)后早期疼痛效果不理想，阿片類藥物聯(lián)合使用可增強(qiáng)其鎮(zhèn)痛效果[6]。有報道使用氟比洛芬酯在子宮切除術(shù)后行PCA，獲得了滿意的鎮(zhèn)痛效果[7]。且研究表明氟比洛芬酯與阿片類藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛具有協(xié)同作用，降低用藥劑量以及相應(yīng)的不良反應(yīng)[8]。本文即采用地佐辛復(fù)合氟比洛芬酯用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果確切且不良反應(yīng)少，值得一提的是，兩組均無術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生。已有研究證明手術(shù)結(jié)束前給予激動拮抗藥可有效地抑制術(shù)后寒戰(zhàn)[9]。

氟比洛芬酯不影響神志，不縮瞳，對骨關(guān)節(jié)、軟組織損傷造成的運動痛有良好效應(yīng)[10-11]。本研究中，各時點90°翻身時DF組VAS評分明顯優(yōu)于D組亦證實了這一點。

綜上所述，兩組鎮(zhèn)痛方案用于普外科腹腔鏡術(shù)后患者靜脈自控鎮(zhèn)痛均可滿足鎮(zhèn)痛要求，其中地佐辛復(fù)合氟比洛芬酯對于術(shù)后運動痛鎮(zhèn)痛效果更確切，且不良反應(yīng)少。

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