吳保華 汪云 相自越 李玉雯 周衛(wèi)玲

隨著手術(shù)技能和人工晶狀體研發(fā)的不斷進(jìn)步，白內(nèi)障正在不斷從簡(jiǎn)單的復(fù)明手術(shù)向屈光性手術(shù)轉(zhuǎn)變，不只是要讓患者術(shù)后看得見(jiàn)，還要看的舒服，并力求使患者在術(shù)后對(duì)眼鏡的依賴降至最低，這已成為白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)師追求的目標(biāo)。目前，得益于眼科生物測(cè)量技術(shù)的提高和人工晶狀體計(jì)算公式的改進(jìn)，球面離焦極影可以得到準(zhǔn)確矯正。而角膜散光的矯正自然成為廣大白內(nèi)障醫(yī)師和患者關(guān)注的重點(diǎn)，希望在為患者復(fù)明的同時(shí)又可以解決散光的困擾?，F(xiàn)將兩種術(shù)式矯正老年性白內(nèi)障患者散光的療效進(jìn)行比較分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究統(tǒng)計(jì)2012年本院住院的老年性白內(nèi)障手術(shù)患者56例56眼，其中男28眼，女28眼，年齡60～80歲，平均（71.3±5.4）歲。按角膜散光度大小分為A組（0.75 D≤散光≤1.50 D）28眼，B組（1.75 D≤散光≤3.50 D）28眼。兩組均采用超聲乳化白內(nèi)障摘除Toric IOL治療14眼，采用球面IOL植入聯(lián)合角膜緣松解術(shù)治療14眼。A組中男14眼，女14眼，年齡60～79歲，平均（68.3±6.1）歲，采用。B組28眼，男14眼，女14眼，年齡60～80歲，平均（72.0±5.9）歲。兩組患者年齡、性別方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 所有患者術(shù)前診斷均為年齡相關(guān)性白內(nèi)障；瞳孔正圓，直徑均大于3 mm，對(duì)光反應(yīng)良好；術(shù)前晶體核硬度按照LOCSⅡ分類法屬于Ⅱ～Ⅳ級(jí)。所有受檢者均接受詳細(xì)的病史詢問(wèn)及常規(guī)的眼科檢查，包括視力、裂隙燈檢查、眼壓等，并已排除翼狀胬肉、青光眼、角膜疾病、佩戴角膜接觸鏡史、眼外傷及曾行眼部手術(shù)的患者。

1.3 主要儀器及方法

1.3.1 儀器及計(jì)算方法 （1）術(shù)前測(cè)定裸眼遠(yuǎn)視力、非接觸眼壓、IOLMater生物測(cè)量?jī)x、眼A超檢查，手動(dòng)角膜曲率、眼壓及眼前節(jié)裂隙燈檢查，角膜內(nèi)皮鏡（Topcon SP 1000）的內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)及形態(tài)學(xué)檢查，散瞳后雙目問(wèn)接檢眼鏡眼底檢查及二維彩超檢查等，電腦驗(yàn)光并記錄。（2）K1、K2分別定義為最小和最大角膜屈光力徑線上的角膜曲率/角膜直徑，K2軸向定義為角膜散光軸向，CyI＝K2-K1定義為角膜散光值，帶入SRK/T計(jì)算晶體度數(shù)。

1.3.2 治療方法 手術(shù)均由同一術(shù)者按統(tǒng)一方法操作，術(shù)前3 d點(diǎn)抗生素眼藥水。（1）球面IOL植入聯(lián)合角膜緣松解術(shù)：隨著患者的年齡及實(shí)際測(cè)量的數(shù)值變化，手術(shù)切口位置應(yīng)做相應(yīng)改變。并植入折疊式IOL。在角膜散光最大軸向上用帶刻度的金剛刀加做長(zhǎng)6 mm、寬1.5 mm角膜緣內(nèi)1 mm成對(duì)松解切口，深度分別為角膜中心厚度的40%（散光0.75～1.50 D）、60%（散光1.50～3.0 D）、80%（散光>3.0 D），術(shù)后單眼遮蓋，抗生素眼水點(diǎn)眼7～10 d。（2）Toric-IOL：術(shù)前患者取端仰臥位位，使用T型標(biāo)記用眼科專用標(biāo)記筆對(duì)角膜的12點(diǎn)鐘和6點(diǎn)鐘位置進(jìn)行準(zhǔn)確的標(biāo)記，將這些標(biāo)記作為參考點(diǎn).表面麻醉，均行3 mm透明角膜切口；粘彈物質(zhì)保護(hù)角膜內(nèi)皮，5.5～6.0 mm直徑連續(xù)環(huán)行撕囊；水分離核，以分治以及攔截劈核法囊袋內(nèi)超聲乳化去除核，I/A對(duì)皮質(zhì)進(jìn)行吸凈處理，在前房注入透明質(zhì)酸鈉；經(jīng)推注器將人工晶狀體植入于囊袋內(nèi)；不縫合切口。在手術(shù)過(guò)程隨即使用軸位標(biāo)記，基于網(wǎng)絡(luò)的使用方法對(duì)人工晶體放置軸進(jìn)行標(biāo)記，從而確定最佳放置軸。手術(shù)在顳側(cè)120度做角膜隧道切口。連續(xù)環(huán)形撕囊應(yīng)盡量正圓居中，一般為直徑5.5 mm；ToricIOL植入后，將Toric IOL上的軸位標(biāo)記凹槽與已經(jīng)標(biāo)記的人工晶體放置軸對(duì)齊。尤其要小心清除人工晶體前表面及后表面的所有粘彈劑時(shí)盡量減少I(mǎi)OL的旋轉(zhuǎn)偏位。手術(shù)完成。（3）術(shù)前術(shù)后由同一位檢測(cè)者采用德國(guó)蔡司公司生產(chǎn)生物測(cè)量的測(cè)定角膜散光力、散光軸。由同一驗(yàn)光師用同一臺(tái)自動(dòng)屈光儀進(jìn)行驗(yàn)光，及同一非接觸眼壓計(jì)上進(jìn)行眼壓測(cè)定。檢查時(shí)間為術(shù)后1周、3個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 裸眼視力 隨訪3個(gè)月，A組：Toric IOL組14眼，裸眼視力超過(guò)0.5的占90%，超過(guò)0.8的占70%；角膜緣松解術(shù)組14眼：裸眼視力超過(guò)0.5的占86%，超過(guò)0.8的占68%。B組：Toric IOL組14眼：裸眼視力超過(guò)0.5的占88%，超過(guò)0.8的占67%；角膜緣松解術(shù)組14眼：裸眼視力超過(guò)0.5的占50%，超過(guò)0.8的占40%。

2.2 術(shù)后矯正視力及散光矯正率 術(shù)后驗(yàn)光比較，兩組術(shù)后3個(gè)月小瞳驗(yàn)光柱鏡度數(shù)明顯降低；A組中Toric IOL組與角膜緣松解術(shù)組的矯正視力、柱鏡度數(shù)及散光矯正率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；B組中Toric IOL組術(shù)后矯正視力、柱鏡度數(shù)及散光矯正率與角膜緣松解術(shù)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；且Toric IOL植入囊袋內(nèi)穩(wěn)定性良好，隨訪3個(gè)月未發(fā)現(xiàn)有超過(guò)6度的旋轉(zhuǎn)度。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后矯正視力及散光矯正率比較

3 討論

眼球在不同的經(jīng)線上的屈光狀態(tài)或屈光度不一致，尤是角膜表面的曲率半徑不是一個(gè)球面，則眼在無(wú)調(diào)節(jié)狀態(tài)下，5 m以外平等光線，經(jīng)眼球的不同經(jīng)線屈折后就不能在視網(wǎng)膜上結(jié)成一個(gè)焦點(diǎn)，而形成焦線，因而視網(wǎng)膜上的物像模糊不清。這種屈光不正狀態(tài)稱為散光。散光患者有不同程度的視物模糊，稍重者無(wú)論視遠(yuǎn)物、視近物，均感模糊不清，常伴有視力下降，視覺(jué)疲勞，高度散光者會(huì)形成弱視。隨年齡增長(zhǎng)，散光的患病率逐漸升高。研究顯示，在正常人群中，角膜散光大于1.5 D的占15%～29%，約50%的60歲患者有1.00 D以上的散光，意味著超過(guò)22%的白內(nèi)障患者存在1.50 D以上的術(shù)前散光，這嚴(yán)重影響了術(shù)后的視覺(jué)質(zhì)量[1-4]。

角膜松解術(shù)對(duì)散光的矯正效果與預(yù)期的有不同程度的差別，角膜緣松解術(shù)對(duì)角膜散光有一定治療意義，特別是對(duì)低度數(shù)角膜散光有很好療效，但在手術(shù)技巧要求較高，而很難全面推廣。又因其在某種程度上改變了角膜的球面強(qiáng)度，降低了角膜的安全性及角膜表面的完整性有一定爭(zhēng)議[5]。

Toric IOL是針對(duì)角膜散光的白內(nèi)障患者設(shè)計(jì)的新型屈光型人工晶狀體，它將矯正散光的柱鏡與人工晶狀體的球鏡相結(jié)合，能使有角膜散光的白內(nèi)障患者在治療白內(nèi)障同時(shí)矯正散光。為有角膜規(guī)則散光的白內(nèi)障患者安裝有矯正散光功能的人工晶狀體，是手術(shù)醫(yī)生最佳的選擇。Toric IOL人工晶狀體是在角膜最陡的軸向上進(jìn)行散光矯正，需要將Toric IOL的散光軸和角膜陡峭軸精準(zhǔn)的對(duì)位才能準(zhǔn)確地矯正散光。研究表明，散光人工晶體的軸位在預(yù)定的位置，則角膜的散光度能完全矯正，偏離10°則只能矯正預(yù)計(jì)散光度的2/3，偏離30°則完全不起作用，超過(guò)30°反而增加原有的散光度數(shù)[6-8]。如果Toric IOL的軸向偏位超過(guò)30°，則會(huì)出現(xiàn)復(fù)視、眩光和視力降低等癥狀。精確進(jìn)行角膜術(shù)前標(biāo)識(shí)，多數(shù)人在坐位和仰臥位時(shí)比較，眼球會(huì)發(fā)生一定度數(shù)的旋轉(zhuǎn)，由于白內(nèi)障患者術(shù)前是坐位進(jìn)行，而手術(shù)則是臥位進(jìn)行。因此，手術(shù)時(shí)很容易發(fā)生因患者體位變化而產(chǎn)生相對(duì)性眼球旋轉(zhuǎn)[9-10]。這種情況對(duì)于需要植入Toric IOL的高度散光患者，就有可能造成明顯的矯正誤差而影響視力。因此，術(shù)前準(zhǔn)確的軸位測(cè)量、手術(shù)切口的位置及大小、術(shù)中人工晶體軸位與設(shè)計(jì)軸位的一致、人工晶體囊袋內(nèi)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定是術(shù)后矯正散光的關(guān)鍵。確定人工晶體在囊袋內(nèi)具有一定的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，分析影響其產(chǎn)生的因素，設(shè)計(jì)合理的手術(shù)切口、細(xì)化手術(shù)操作技巧。使散光白內(nèi)障患者以最小的痛苦、最低的創(chuàng)傷獲得最佳的術(shù)后裸眼視力及視覺(jué)質(zhì)量最理想的方法

通過(guò)本研究，Toric IOL的臨床應(yīng)用為患者提供更多選擇，可以滿足患者不同的視覺(jué)需要，為白內(nèi)障合并散光患者術(shù)后獲得更加視覺(jué)質(zhì)量帶來(lái)希望。

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