王緯

正常健康人24 h動態(tài)血壓監(jiān)測結果顯示血壓節(jié)律呈現(xiàn)“兩峰一谷”，稱之為勺型血壓，即白天血壓波動在較高水平，晚上20：00時血壓逐漸下降，至夜里2：00～3：00時降至最低谷，凌晨血壓又復上升，至上午6：00～8：00時達到最高峰，然后血壓持續(xù)波動在較高水平，至下午16：00～18：00時出現(xiàn)第二個高峰，以后逐漸下降[1]。原發(fā)性高血壓患者如果能保持這種血壓節(jié)律，那么其危險性也相對較低。清晨6：00～10：00時通常收縮壓平均升高14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），而有的患者出現(xiàn)收縮壓急劇上升，甚至上升達80 mm Hg，這種清晨血壓急劇上升現(xiàn)象稱為“血壓晨峰”（morning blood pressure，MBPS）[2]。大量研究證實，血壓晨峰常導致高血壓患者靶器官的損害更加嚴重、心腦血管疾病的危險性顯著增加，并且獨立于24 h血壓的平均水平[3-4]。因此，探討引起血壓晨峰發(fā)生的危險因素并積極采取相應的干預措施具有重要的臨床意義，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年10月-2011年10月在本院查體的320例原發(fā)性高血壓患者，其中男182例，女138例，年齡40～72歲，平均（59.6±6.5）歲，病程3～11年，平均（6.6±3.5）年。所有患者均未服用降壓藥或已接受降壓藥治療自行停藥時間超過2周。原發(fā)性高血壓定義為：按照2010中國高血壓防治指南中高血壓的診斷標準，收縮壓≥140 mm Hg和/或舒張壓≥90 mm Hg。排除標準：繼發(fā)性高血壓、急性左心衰竭、急性冠脈綜合征、急性腦血管疾病、主動脈瓣重度關閉不全、白大衣高血壓、甲狀腺功能亢進。所有入選者均簽署知情同意書，根據患者的年齡將其分為≥60歲組148例和<60歲組172例。

1.2 方法

1.2.1 患者資料的收集 采用自行設計的問卷對患者進行調查，詳細記錄患者的年齡、性別、文化水平、高血壓發(fā)病以及服藥情況等。

1.2.2 血壓測量 血壓測量前30 min不服用任何對血壓有影響的藥物，坐位休息5 min，首次測量血壓時測量雙上臂血壓，取血壓較高的一側坐位測量部位并記錄，連續(xù)測量3次，每次間隔2 min。使用標準的水銀柱血壓計，取柯氏第一音和柯氏第五音分別為收縮壓和舒張壓，取3次平均值。

1.2.3 24 h動態(tài)血壓監(jiān)測 使用日本無創(chuàng)性攜帶式A&D動態(tài)血壓檢測儀，按設定間期24 h記錄血壓。將袖帶置于受試者左上臂，自動充氣測量收縮壓、舒張壓、平均動脈壓，并同時記錄心率的變化情況。白晝時間為6 am～10 pm，每15分鐘測血壓一次，晚間為10 pm～次晨6 am，每30分鐘測血壓一次。自動監(jiān)測24 h，監(jiān)測期間研究對象按照正常作息活動進行，但應避免劇烈運動，每小時有效讀數(shù)無缺失，并設定將SBP<60 mm Hg或 >270 mm Hg，DBP<40 mm Hg或 >140 mm Hg時的數(shù)據去除，24 h動態(tài)血壓監(jiān)測有效數(shù)據>95%。人體夜間睡眠狀態(tài)時血壓降低，大約在凌晨2、3點最低，晨醒后開始日?；顒拥淖畛鯉仔r內血壓上升至較高水平，清晨醒后2 h內收縮壓的平均值與夜間最低收縮壓平均值的差值，其數(shù)值>28 mm Hg，即可診斷為存在“血壓晨峰”現(xiàn)象。

1.2.4 實驗室生化指標檢測 采集受試者空腹靜脈血5 mL，使用貝克曼LX20全自動生化分析儀檢測甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、空腹血糖（FBG）。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 x2檢驗，采用Pearson相關檢驗血壓晨峰與危險因素相關性，多因素分析采用多元線性逐步回歸，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料的比較 ≥60歲組的年齡、甘油三酯、舒張壓均明顯高于<60歲組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01或P<0.05）；其他一般資料差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組動態(tài)血壓指標的比較 ≥60歲組的動態(tài)血壓值均明顯高于<60歲組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01或P<0.05）；≥60歲組的血壓晨峰值和血壓晨峰發(fā)生率均明顯高于<60歲組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01或P<0.05），見表2、圖1。

表1 兩組一般資料的比較

2.3 血壓晨峰與年齡的相關性研究 血壓晨峰與年齡Pearson相關性分析顯示，血壓晨峰與高血壓患者年齡呈顯著正相關（r=0.583，P<0.05），見圖2。而不同性別間血壓晨峰并無差異（P=0.204），見圖3。在校正了其他危險因素后，多元線性逐步回歸顯示，年齡、空腹血糖、24 h收縮壓是引起血壓晨峰現(xiàn)象的主要危險因素，見表3。

表3 血壓晨峰的多元線性回歸

圖1 不同年齡組血壓晨峰發(fā)生率比較

圖2 年齡與血壓晨峰發(fā)生的相關性分析

3 討論

圖3 性別與血壓晨峰的相關性分析

近年來，隨著動態(tài)血壓的廣泛應用，對于血壓變異的研究逐漸深入，血壓晨峰現(xiàn)象越來越受到廣大學者的關注。大量的研究證實，血壓晨峰現(xiàn)象是靶器官損害、心腦血管事件發(fā)生的重要危險因素，且獨立于24 h平均血壓水平。各項研究顯示，交感神經高反應狀態(tài)是血壓晨峰發(fā)生的主要機制，清晨醒后交感神經激活，血漿中的兒茶酚胺等縮血管物質顯著升高，導致外周血管阻力增大、心率顯著增快，心輸出量增加，因而導致血壓的急劇上升；交感神經的激活可以激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活，其最終的結果都是使血壓的明顯升高[5-6]。高血壓患者由于常合并各種危險因素，血壓晨峰發(fā)生率較高，觀察發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性高血壓患者血壓晨峰發(fā)生率為46.9%，因此對于高?；颊?，重視引起血壓晨峰的危險因素并采取相應的干預措施具有非常重要的臨床意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡與血壓晨峰存在顯著的正相關，在校正其他危險因素后發(fā)現(xiàn)，年齡仍是血壓晨峰的主要危險因素。現(xiàn)在已知，在血管管壁內表面的內皮細胞能生成、激活、釋放各種血管活性物質，如一氧化氮（NO）、內皮素（ET-1）、前列環(huán)素（PGI2）、內皮依賴性血管收縮因子（EDCF）等，能調節(jié)心血管功能。隨著年齡增長以及各種心血管危險因素的出現(xiàn)，例如血脂異常、血糖異常等，使氧自由基產生增加，NO滅活增強，氧化應激反應影響動脈彈性功能和結構。大動脈彈性減退，脈搏波傳導速度增快，反射波抵達中心大動脈的時相由舒張期提前到收縮期，出現(xiàn)收縮期延遲壓力波峰，可以引起收縮壓升高。阻力小動脈結構（血管數(shù)目減少或壁/腔比值增加）和功能（彈性減退及阻力增大）的變化，影響外周壓力反射點的位置或反射波強度，也對血壓升高起重要作用。高血壓、高血脂、高血糖發(fā)病率逐漸增加，并且形成惡性循環(huán)。高血壓是引起動脈硬化的獨立危險因素，動脈硬化與血壓晨峰顯著相關[7]。李潔芳等[8]研究顯示，年齡與脈搏波傳導速度呈正相關，隨著年齡的增加，血壓明顯升高、動脈彈性減退、主動脈弓壓力反射器敏感性減退。老年高血壓患者的這些特點，都會引起晨起后患者交感神經激活的反應性增強，從而發(fā)生血壓晨峰現(xiàn)象。此外，Lee等[9]研究表明，老年高血壓患者還存在不同程度的自主神經功能紊亂，交感神經活性亢進，迷走神經活性減退的現(xiàn)象。分析顯示，24 h收縮壓、血脂異常、血糖代謝紊亂也是影響血壓晨峰出現(xiàn)的重要危險因素。持續(xù)的血壓升高可引起全身小動脈病變，導致血管壁張力增加，內皮損傷，加速血管平滑肌細胞增生肥大及膠原的合成，管壁腔比值增加、管腔內徑縮小、大動脈纖維樣變，動脈血管出現(xiàn)重構和血管收縮反應性增強，晨起后交感激活便可導致血壓的迅速上升[10]。而收縮壓顯著升高是老年高血壓的主要特點，因此在老年高血壓患者中血壓晨峰者比例較高。Shimizu等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，血壓晨峰的出現(xiàn)與血脂水平有關。本研究發(fā)現(xiàn)，總膽固醇（TC）升高者血壓晨峰的發(fā)生風險增加0.904倍，低密度脂蛋白膽固醇升高的患者血壓晨峰的發(fā)生風險也增加了0.610倍，但尚未達到統(tǒng)計學意義，可能由于本研究中血脂異常的人群占總研究對象的比例較少，需要擴大樣本量進一步分析討論。血糖升高，可直接刺激B細胞，分泌更多的胰島素，造成高胰島素血癥，過高的胰島素不但使腎臟水鈉重吸收增強，引起水鈉潴留，而且還可以引起交感神經活性亢進、興奮性增高、外周血管阻力增加，導致血壓晨峰的發(fā)生并使血壓晨峰值顯著升高[9]。有血壓晨峰現(xiàn)象的患者發(fā)生心腦血管并發(fā)癥往往與血壓高度密切相關，因此應給予強效而持久的降壓，從而平穩(wěn)一整天。同時血壓晨峰現(xiàn)象常常與其他心腦血管病的危險因素合并存在，例如肥胖、血脂代謝紊亂、血糖異常等，協(xié)同加重心血管風險，這些人群屬于心血管危險的高危群體，約80%的患者死于心腦血管病。因此，除了實施積極的降壓策略，為了達到目標水平，通常還要在改善生活行為的基礎上將血糖和血脂水平控制在理想范圍內，有效減少血壓晨峰現(xiàn)象的發(fā)生。在本研究中，筆者還發(fā)現(xiàn)血壓晨峰現(xiàn)象與性別無顯著相關，這與孫寧玲等[12]研究結果不一致，考慮可能與本研究所選的樣本有一定的關系。

綜上所述，老年高血壓患者血壓晨峰現(xiàn)象顯著，對存在高危因素的患者應給予24 h動態(tài)血壓監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)血壓晨峰并及早干預，給予針對性的預防或治療，對于延緩高血壓患者靶器官損害、減少心腦血管事件發(fā)生具有重要的臨床意義。

[1]蘇海.如何看待血壓晨峰現(xiàn)象[J].中華高血壓雜志，2010，18（7）：603-605.

[2]張維忠.血壓變異和晨峰的概念及其臨床意義[J].中華心血管雜志，2006，34（3）：287-288.

[3]張源明，王翠霞.原發(fā)性高血壓患者晨峰現(xiàn)象與靶器官損害[J].中華高血壓雜志，2008，16（7）：602-605.

[4 ]Soylu A，Yazici M，Duzenli M A，et al.Relation between abnormalities in circadian blood pressure rhythm and target organ damage in normotensive[J].Circ J，2009，3（5）：899-904.

[5 ]Takagi T，Ohishi M，Ogihara T.Morning blood pressure variability and autonomic nervous activity[J].Nippon Rinsho，2006，64（6）：44-49.

[6]Pimenta E，Gaddam K K，Pratt-Ubunama M N，et al.Aldosterone excess and resistance to 24 h blood pressure control[J].Hypertens，2007，25（10）：2131-2137.

[7]黃雯，曾小茹，莫發(fā)敏.308例老年高血壓病患者動脈硬化檢測結果分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10（32）：132-134.

[8]李潔芳，袁洪，黃志軍，等.高血壓合并肥胖患者脈搏波傳導速度的變化及其相關影響因素分析[J].中國動脈硬化雜志，2009，17（5）：387-390.

[9]Lee D H，Ihm S H，Youn H J，et al.Age is an independent risk factor for the early morning blood pressure surge in patients never treated for hypertension[J].Korean Circ J，2009，39（8）：322-327.

[10]韋汐，廖虹.原發(fā)性高血壓患者血壓晨峰的相關因素分析[J].熱帶醫(yī)學雜志，2009，9（10）：1166-1168.

[11]Shimizu M，Ishikawa J，Eguchi K.Association of an abnormal blood glucose level and morning blood pressure surge in elderly subjects with hypertension[J].Am J Hypertens，2009，22（6）：611-616.

[12]孫寧玲，喜楊，荊珊，等.原發(fā)性高血壓患者凌晨血壓增高與年齡、性別的相關性研究[J].中國循環(huán)雜志，2006，21（2）：103-105.