田震靜 鄭淑梅 杜 蕊 吳平平 付愛麗 徐春爽 常淑美

(唐山市工人醫(yī)院心內一科，河北 唐山 063000)

隨著老齡化的加速，腦血管病在我國已成為一種常見病，腦血管病的致殘率高達70%〔1〕。腦血管病偏癱痙攣肢體功能康復速度慢、預后差，是降低腦血管后遺癥病人生活質量的主要原因〔2〕。因此，尋找科學的康復鍛煉方法降低肌肉張力，緩解肢體痙攣是近年來偏癱痙攣康復工作的重要方向〔3〕。本文采用節(jié)律性運動鍛煉模式，以肌肉靜力性、離心力練習以期能激活偏癱肢體廢用肌的運動單元，從而提高腦血管病變偏癱后遺癥病人的生存及生活質量。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇在我院治療的偏癱病人39例，均經醫(yī)院CT檢查確診屬于因腦血管意外而導致的偏癱病人，同時滿足如下5方面要求:(1)低于60周歲;(2)Burnstrom等級評定不高于三級;無其他精神障礙;無運動療法相關禁忌。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組22例及對照組17例。觀察組運動療法的訓練周期為6個月，年齡 48 ～74〔平均(58.5±12.4)〕歲，男13例，女9例;腦出血偏癱后遺癥10例，腦梗死偏癱后遺癥12例。對照組年齡47 ～73〔平均(58.2±13.0)〕歲，男 10 例，女 7例;腦出血偏癱后遺癥8例，腦梗死偏癱后遺癥9例。兩組平均年齡、性別比、病程及基礎病種類等一般資料無明顯差異，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 節(jié)律性運動訓練方法 對照組在接受行常規(guī)藥物治療同時，行現(xiàn)代康復治療。練習方式包括抑制上下肢痙攣訓練、軀干康復訓練，以牽拉、擠壓關節(jié)及橋式運動、保持站立等主被動相結合訓練方式以誘發(fā)分離運動從而打破痙攣模式。訓練頻率為2次/d，30 min/次，并視病人具體情況逐步調整功能訓練內容〔4〕。觀察組在接受對照組療法基礎上，同時實施體育節(jié)律性運動訓練，具體方法如下:

1.2.1 主動運動方法〔5〕以約30°為一格進行劃分，手握較輕的器械開展上肢閉鏈運動練習;練習時于矢狀面及額狀面，以不同硬度的球支撐腕關節(jié)，以使用漸進式負重運動為原則，各關節(jié)角度均行手臂靜力性、離心力練習，并不斷降低支撐力，增強肩關節(jié)對于手臂的控制能力，改善失用肌肌力。使用向心運動及太極拳云手加強鍛煉上肢的肌肉協(xié)調能力，使其重新獲得正確運動的能力，加速機體功能恢復。

1.2.2 被動運動方法 (1)軀干被動活動〔6〕:病人取仰臥位，保持患側下肢膝屈曲，護士一手將病人肩關節(jié)固定，另一只手置病人骨盆部位，使肩與骨盆對向稍做旋轉并維持幾秒鐘，以充分牽拉患側的軀干。(2)肩關節(jié)屈曲的被動活動康復訓練:病人取仰臥位，護士一手握緊病人的上方肘關節(jié)，另一只握牢腕關節(jié)處，再緩慢向上將病人上肢沿矢狀面舉過頭。(3)肩關節(jié)外展的被動活動練習〔7〕:取仰臥位，護士一只手緊握病人的上方肘關節(jié)，另一只握腕其關節(jié)處，再沿額狀面緩慢將病人上肢向上舉過頭，當病人上肢被動移至外展大約90°時，將上肢稍作外旋，再緩慢移動至近病人同側耳部位置處。(4)肩關節(jié)內外旋的被動活動鍛煉〔8〕:取仰臥位，將肩關節(jié)緩緩外展約90°，保持肘關節(jié)屈曲狀態(tài)，護士一只手將肘關節(jié)固定，另一只握住病人的腕關節(jié)，以肘關節(jié)一線為軸，朝內、外旋轉上肢。(5)肘關節(jié)被動活動鍛煉:取仰臥位，上肢呈外展，護士一只手將肘關節(jié)固定，另一只手握腕關節(jié)慢慢行肘關節(jié)的屈伸運動。(6)前臂及腕關節(jié)的被動活動鍛煉:前臂被動活動分解為旋前、旋后兩個動作。屈曲病人肘關節(jié)，護士一只手固定腕關節(jié)上方，另一只抓握患者手掌，之后旋轉前臂，行旋前、旋后動作鍛煉。腕關節(jié)被動活動與肘關節(jié)相似，但護士握法稍有區(qū)別:一只手抓住腕關節(jié)上方，另一只握牢腕關節(jié)下方，開展腕關節(jié)屈曲伸展運動鍛煉。

1.3 療效評定 采用日常生活能力量表(ADL)對日常生活能力進行評估〔9〕。總分＜40分為生活自理困難，40～60分可部分生活自理、＞60分為生活完全自理。采用修訂的Ashworth痙攣評定量表開展偏癱痙攣程度的評定〔10〕，共分為6級，0級為100分，Ⅳ級0分，分數(shù)低則肌張力高。采用Fugl-Meyer法對病人癱肢運動功能進行評估。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS17.0軟件進行分析，計量數(shù)值采用s表示，采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 治療前生活活動能力和痙攣評分 治療前兩組巴氏指數(shù)生活活動能力及Ashworth痙攣評分差異無顯著性(P＞0.05)。治療6個月后觀察組的ADL顯著增高、Ashworth痙攣評分顯著降低(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療前、后ADL與痙攣評分(s)

表1 兩組治療前、后ADL與痙攣評分(s)

與治療前比較:1)P＜0.05;與對照組比較:2)P＜0.05;下表同

組別 n ADL Ashworth 痙攣評分治療前 治療后對照組 17 31.6±7.6 45.1±8.51) 89.7±18.3 70±19.31)治療前 治療后觀察組 22 33.7±7.11)77.2±6.51)2) 88.2±15.4 39±11.41)2)

2.2 兩組治療前后Fugl-Meyer評分的比較 與治療前相比，觀察組與對照組病人治療后1、3、6個月后的Fugl-Meyer評分差異均有統(tǒng)計學意義(均P＜0.05)。兩組治療前Fugl-Meyer評分相似 (P＞0.05);但經相應治療后，觀察組病人Fugl-Meyer評分在各治療時間點上均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后Fugl-Meyer評分比較(s)

表2 兩組治療前后Fugl-Meyer評分比較(s)

對照組 17 33.5±13.7 43.9±19.51)51.3±17.41)61.3±23.31)觀察組 22 32.2±14.0 61.1±21.21)2)73.3±22.51)2)84.0±25.71)2)

3 討論

腦損傷發(fā)生后高級神經中樞抑制及控制能力降低甚至消失，癥狀為病人出現(xiàn)異常運動，所以治療重點是如何通過針對性的功能訓練、運動訓練刺激神經系統(tǒng)，以期能重新學習并重建高級神經中樞運動控制能力，抑制異常運動并利于正常運動模式功能的恢復〔11，12〕。偏癱痙攣患肢的功能訓練治療主要以促通技術為核心，以神經生理學為基礎，包括避免有害刺激，物理運動治療等手段，通過調節(jié)各種反射刺激對運動狀態(tài)的影響達到破壞痙攣模式目的。神經發(fā)育規(guī)律表明，采取促進、抑制相結合的手段，改善腦損傷者的運動、控制力可有效促進大腦功能重組，改善偏癱，并抑制肌肉痙攣。這也與偏癱痙攣發(fā)病機制相一致。偏癱痙攣是指肌肉的一種不自主收縮誘發(fā)的異常運動狀態(tài)，是由于上運動神經元受損后牽張反射興奮性增強所致，肌肉的不自主收縮會導致骨骼肌張力增高〔13〕，其核心是腦損傷后原有神經通路被修改，中樞神經系統(tǒng)出現(xiàn)新的聯(lián)接，導致大腦重塑〔14〕。

老年偏癱痙攣患者肩部痙攣單獨治愈困難，而提高岡上肌、岡下肌及三角肌后部收縮力及協(xié)調力，即在肩部肌力平衡恢復后，肩部偏癱痙攣癥狀才可能徹底消失。研究表明，激活偏癱病人處于癱瘓狀態(tài)的肌運動單元募集調用功能是開展康復運動鍛煉首要目標，運動動作精準度與肌肉運動單元的調動密切相關，因此，病人若能夠主動正確開展節(jié)律性動作訓練，就可能有效募集調動癱瘓肌各運動單元。節(jié)律性體育運動干預能夠有效誘導肌張力恢復正常，松弛痙攣肌，并刺激所需運動應答。節(jié)律性運動鍛煉還能夠活化Goligi腱器，提高軟組織的彈性程度，減輕疼痛癥狀從而起到緩解反射性肌緊張的作用;此外，節(jié)律性運動鍛煉也有助于調整神經反射環(huán)路各神經單元的興奮度，抑制活動狀態(tài)下異常時脊髓Q運動神經元興奮程度，削弱脊髓中樞施加的骨骼肌下行性促通力，降低肌肉緊張度從而相應地緩解肢體痙攣〔15〕?？紤]到接受節(jié)律性運動鍛煉的偏癱病人自身多已有痙攣癥狀存在，在訓練開始時病人接受被動運動時長均遠大于主動運動，隨著其自身肢體功能的恢復，可以逐漸減少被動活動量。

筆者認為，在節(jié)律性運動療法中，持續(xù)、緩慢地牽張痙攣肌是降低肌張力重要方法，其機制是牽張興奮Ib纖維，抑制對應的前角細胞。此外，應用牽張技術輔以姿勢反射或采用PNF松弛術也可有效抑制偏癱痙攣，減輕其癥狀。通過反復節(jié)律性運動鍛煉，可逐漸建立并維持持續(xù)效應，而拮抗肌痙攣得到緩解，可促進軟弱的伸肌相對增強，緩解痙攣癥狀，而此類痙攣癥狀的緩解對偏癱病人體驗正確運動模式非常有利。本研究經過治療的病人偏癱痙攣肢體功能及生活質量均獲得明顯改善。

總之，腦損傷后偏癱痙攣的功能修復實質上是中樞神經系統(tǒng)再學習過程，作為一種外界刺激，節(jié)律性的運動練習是向受損的中樞神經系統(tǒng)重新傳入相關正確信息及反饋，這些信息經中樞重組后會逐漸形成一種新的行為模式。但不管是感覺替代性恢復還是神經功能的變通，均需要通過“實踐”即訓練來學習建立。本研究中，對觀察組上肢功能障礙病人行針對性的節(jié)律性運動療法，以不同的肌肉收縮模式開展訓練，增強了癱瘓痙攣肌群運動單位募集能力、肌肉力量和耐力，促進了患者的盡快康復。

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