吳海濤 鮑海詠 侯 明 (青海大學(xué)附屬醫(yī)院急救中心，青海 西寧 810001)

重癥肺炎患者易發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒性休克，甚至發(fā)生多器官功能障礙綜合征(MODS)，病死率高〔1〕。全身炎癥反應(yīng)綜合征和MODS時，由于嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等刺激單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)釋放大量促炎癥細(xì)胞因子，這些促炎癥細(xì)胞因子可以引起機(jī)體凝血功能紊亂，造成微循環(huán)內(nèi)血栓形成，嚴(yán)重可致彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。本研究旨在探討老年重癥肺炎患者凝血功能相關(guān)指標(biāo)的變化及其評估病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年7月至2012年12月我院綜合ICU內(nèi)收治的老年重癥肺炎患者61例，其中男36例，女25例，年齡(72.9±12.6)歲。其臨床診斷按2007年美國感染病學(xué)會和美國胸科學(xué)會重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕，包括主要標(biāo)準(zhǔn)和次要標(biāo)準(zhǔn)，主要標(biāo)準(zhǔn):①需行機(jī)械通氣;②感染性休克，需要給予血管收縮劑治療。次要標(biāo)準(zhǔn):①呼吸頻率≥30次/min;②氧合指數(shù)≤250 mmHg;③病變累及多個肺葉;④意識障礙或定向障礙;⑤氮質(zhì)血癥;⑥白細(xì)胞減少(＜4.0×109/L);⑦血小板(PLT)減少(＜100×109/L);⑧低體溫(＜36℃);⑨低血壓需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇。符合1項主要標(biāo)準(zhǔn)或3項次要標(biāo)準(zhǔn)以上者可診斷為重癥肺炎。同期住院的30例老年普通肺炎患者作為對照組，其中男18例，女12例，年齡(73.2±11.9)歲。重癥肺炎組及對照組均排除近2 w內(nèi)使用抗凝或抗血小板藥物及既往有血液疾病、動脈或靜脈血栓史、惡性腫瘤、嚴(yán)重肝病、肺纖維化、肺結(jié)核等病史者。重癥肺炎組以患者入住綜合ICU作為研究起點，入院28 d內(nèi)患者痊愈好轉(zhuǎn)出院、轉(zhuǎn)出ICU或死亡作為研究終點，剔除放棄治療自動出院或死亡的病例。根據(jù)是否發(fā)生MODS將重癥肺炎患者分為MODS組及非MODS組，并根據(jù)轉(zhuǎn)歸將重癥肺炎患者分為存活組和死亡組。比較入院24 h內(nèi)凝血功能各項指標(biāo)。均根據(jù)病情進(jìn)行抗感染、祛痰、機(jī)械通氣、補(bǔ)液、升壓及營養(yǎng)支持等常規(guī)治療。各組性別、年齡比較差異不顯著。

1.2 PLT計數(shù) 用EDTA-K3抗凝管取靜脈血2 ml，采用SYSMEX-I1800血細(xì)胞分析儀進(jìn)行PLT計數(shù)。

1.3 凝血5項的測定 用枸櫞酸鈉1∶9抗凝管取血2 ml，應(yīng)用STAGO-compact血栓與止血分析儀分析凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)及 D-二聚體(D-D)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行t檢驗，非正態(tài)分布資料用秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 重癥肺炎組與對照組凝血指標(biāo)的比較 重癥肺炎組PT、APTT及TT均較對照組明顯延長，PLT及FIB低于對照組，D-D則高于對照組(P＜0.05 或 P＜0.01)。見表1。

2.2 MODS組與非MODS組凝血指標(biāo)的比較 MODS組PT、APTT及TT較非MODS組明顯延長，PLT及FIB低于非MODS組，D-D 高于非 MODS組(P＜0.05 或 P＜0.01)。見表1。

2.3 死亡組與生存組凝血指標(biāo)的比較 PT、APTT及TT在死亡組中較生存組明顯延長，PLT及FIB降低，D-D則明顯升高(P＜0.05 或 P＜0.01)。見表1。

表1 各組凝血指標(biāo)的比較(s)

表1 各組凝血指標(biāo)的比較(s)

組別 n PT(s)APTT(s)TT(s)FIB(g/L)D-D(mg/L)PLT(×109/L)74 0.90±0.67 215.30±52.58重癥肺炎組 61 16.90±3.86 45.44±17.97 18.57±6.50 4.96±1.97 5.54±4.69 151.65±76.89 t/P 值 -3.102/0.004 -2.344/0.026 -2.187/0.037 2.156/0.040 -4.131/0.001 2.348/0.026 MODS 組 22 20.00±5.52 62.65±20.49 21.0±8.94 3.80±1.51 10.48±5.20 111.67±53.60非 MODS 組 39 15.56±1.42 38.06±9.44 16.1±2.02 5.45±1.90 3.08±1.30 184.36±79.49 t/P 值 3.36/0.003 4.875/0.000 2.299/0.034 -3.284/0.002 3.437/0.017 -2.337/0.031死亡組 19 18.67±3.61 53.57±23.88 20.76±9.16 4.03±1.48 9.90±4.94 107.88±54.19生存組 42 16.42±3.91 41.32±11.53 16.40±1.85 5.37±2.08 2.77±0.98 180.83±77.60 t/P 值 2.189/0.033 2.217/0.036 2.155/0.043 -2.891對照組 30 12.94±1.50 31.69±5.67 13.93±2.03 6.54±1./0.006 3.772/0.008 -2.302/0.033

3 討論

重癥肺炎是指具有嚴(yán)重中毒癥狀或并發(fā)癥的肺炎，除病原微生物的直接侵害外，還有其毒素及缺氧作為始動因子，可引起機(jī)體的微血管內(nèi)皮損傷，內(nèi)皮素、前列腺素A2及組胺等炎性介質(zhì)釋放，引起小動脈痙攣、血小板聚集、血液黏滯度異常和微血管血栓形成，如不及時加以糾正，則會導(dǎo)致凝血因子消耗過多，引發(fā)一系列出血傾向。PT是外源性凝血系統(tǒng)常用的篩選試驗，主要由肝臟合成的凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的水平?jīng)Q定;APTT是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)較敏感和最為常用的篩選試驗，主要涉及凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ等;TT主要與血液中肝素和類肝素物質(zhì)存在有關(guān);FIB除直接參與凝血過程外還可介導(dǎo)血小板聚集反應(yīng)等〔3〕。PT、APTT隨著年齡的增長而縮短，F(xiàn)IB的含量隨著年齡的增長而有增高的趨勢〔4〕。老年人凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ的抗原和其活性高于年輕人〔5〕。因此，老年重癥肺炎患者更易出現(xiàn)凝血功能障礙。本研究說明老年重癥肺炎患者存在凝血功能障礙，并在一定程度上反映預(yù)后。

D-D是纖維蛋白降解產(chǎn)物中分子量最小片段，是交聯(lián)纖維蛋白的特征性降解產(chǎn)物，是直接反映凝血酶和纖溶酶生成的理想指標(biāo)，是目前臨床診斷早期DIC最有價值的指標(biāo)之一。檢測血漿中D-D水平有助于血栓性疾病早期診斷和指導(dǎo)溶栓藥物治療，也可用于高凝狀態(tài)后繼發(fā)纖溶活性增加的檢測。謝世良等〔6〕研究認(rèn)為，D-D能作為診斷老年社區(qū)獲得性肺炎的敏感指標(biāo)，隨著老年社區(qū)獲得性肺炎患者病情逐漸加重，D-D升高明顯，也可用于評估病情嚴(yán)重程度。本研究與有關(guān)研究結(jié)果一致〔7〕，說明老年重癥肺炎患者存在凝血和纖溶紊亂，D-D水平越高，病情越重，死亡風(fēng)險越高。

PLT在活化聚集過程中釋放的遞質(zhì)刺激血管收縮，引起肺動脈高壓，同時PLT在肺內(nèi)激活補(bǔ)體釋放花生四烯酸代謝產(chǎn)物和5-羥色胺，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞聚集并產(chǎn)生毒性遞質(zhì)損傷肺泡毛細(xì)血管內(nèi)皮，激活內(nèi)外源凝血途徑，使凝血因子活化，凝血系統(tǒng)功能增強(qiáng);又由于血栓形成的消耗，導(dǎo)致凝血因子水平降低。本研究表明PLT降低是影響老年重癥肺炎患者病情轉(zhuǎn)歸的一個重要因素。目前認(rèn)為，嚴(yán)重感染抑制骨髓使血小板生成減少，血小板本身破壞增多，血液丟失，并發(fā)DIC，一些藥物性因素以及免疫因素等可能是導(dǎo)致老年重癥肺炎患者PLT降低的原因。

總之，凝血功能紊亂是與重癥肺炎病情密切相關(guān)的因素，而炎癥和凝血系統(tǒng)之間的相互作用，與感染激活機(jī)體內(nèi)的凝血系統(tǒng)有關(guān)〔8，9〕。由于凝血及纖溶功能的失調(diào)可以促進(jìn)微小血管血栓形成及促進(jìn)DIC發(fā)生發(fā)展，對于老年重癥肺炎患者要特別注意動態(tài)監(jiān)測凝血功能，對于凝血功能異?；颊呒皶r給予干預(yù)，以期降低老年重癥肺炎患者的病死率。

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