張志華 王肅生 梁 剛 冀 航 侯 春 (廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院整形外科，廣東 廣州 510120)

2型糖尿病(T2DM)可引起大血管和微血管病變，臨床發(fā)病率較高。下肢血管病變是導(dǎo)致T2DM患者發(fā)生殘疾的主要原因，病變以下肢血管閉塞性動脈粥樣硬化為特征〔1〕。T2DM下肢血管病變患者血管病理學(xué)改變可見血管內(nèi)膜-中層厚度增加，管腔變窄，管壁的彈性減弱，血管順應(yīng)性減低，內(nèi)膜可見粥樣斑塊形成，致使血管腔進(jìn)一步變窄，甚至引起血管閉塞〔2〕。研究〔3〕表明，血糖、血脂增高和高血壓與DM的發(fā)病密切相關(guān)。彩色多普勒超聲有助于T2DM患者下肢血管病變的早期檢查，本研究旨在觀察老年糖尿病足患者下肢血管病變特點(diǎn)及其影響因素，為糖尿病足患者的手術(shù)方案決定提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇我科2012年1月至2013年4月收治的T2DM患者94例，均符合WHO制訂的T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)(1999年)〔4〕，①患者初次診斷為T2DM，具有明顯的 T2DM 特征;②空腹血糖9.6～22.4 mmol/L，無感染、糖尿病酮癥酸中毒等并發(fā)癥;③未合并有嚴(yán)重的肝腎疾病及其他代謝障礙性疾病。入選的94例T2DM患者中合并有糖尿病足48例，依據(jù)Wagner分級，均符合糖尿病足Ⅰ～Ⅳ級，其中男28例，女20例，年齡61～78歲，平均(69.84±8.32)歲，病史8個(gè)月 ～10年。其余46例T2DM患者未合并糖尿病足，其中男21例，女25例，年齡60～81歲，平均(70.42±9.01)歲，病史 6個(gè)月 ～9年。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標(biāo) 采用全自動生化分析儀(HITACH17600-020)檢測94例T2DM患者血清糖化血紅蛋白(HbA1c)、血膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)和低密度脂蛋白(LDL)，同時(shí)測定收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)。

1.2.2 超聲檢查 采用彩色超聲診斷儀(惠普AgilentSONOS 5500型)檢查48例糖尿病足患者雙側(cè)下肢股淺動脈、脛后動脈和足背動脈血管情況，由專門人員負(fù)責(zé)觀察血管內(nèi)膜-中層厚度和內(nèi)膜病變情況，內(nèi)膜-中層厚度需要測量3次取平均值，血管內(nèi)膜病變以有光點(diǎn)、光斑點(diǎn)、斑塊形成來判定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的觀察指標(biāo)比較 與非糖尿病足組患者比較，糖尿病足組患者血清HbA1c、TC、TG、SBP和DBP水平明顯升高，HDL 明顯降低(P＜0.05)。見表1。

2.2 糖尿病足組患者血管內(nèi)膜-中層厚度增加與內(nèi)膜病變的關(guān)系比較 彩超檢查結(jié)果顯示，與血管內(nèi)膜-中層厚度增加≥1 mm比較，右下肢股淺動脈、右下肢足背動脈、左下肢股淺動脈和左下肢足背動脈出現(xiàn)內(nèi)膜病變的患者明顯增多(P＜0.05)。與同側(cè)股淺動脈和脛后動脈比較，足背動脈出現(xiàn)血管內(nèi)膜-中層厚度增加≥1 mm和內(nèi)膜病變的患者明顯減少(P＜0.05)。見表 2。

表1 兩組患者觀察指標(biāo)比較(s)

表1 兩組患者觀察指標(biāo)比較(s)

組別 n 年齡(歲)病程(年)HbA1c(%)TC(mmol/L)TG(mmol/L)HDL(mmol/L)LDL(mmol/L)SBP(kPa)DBP(kPa)非糖尿病足組 46 70.42±9.01 7.44±2.12 8.54±2.41 4.02±1.71 1.71±0.57 1.88±0.61 2.98±1.32 16.54±3.71 9.51±2.87糖尿病足組 48 69.84±8.32 6.82±2.63 12.05±2.05 5.64±1.68 3.04±0.72 0.96±0.48 3.46±1.04 19.08±3.82 13.86±2.65 t值 0.324 1.255 7.617 4.633 10.098 8.103 1.927 3.268 7.639 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 糖尿病足組患者血管內(nèi)膜-中層厚度增加與內(nèi)膜病變的關(guān)系〔n(%)〕

3 討論

近年來，糖尿病足患者呈現(xiàn)增多趨勢。研究表明，約25%的DM患者合并有糖尿病足，糖尿病足患者截肢的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)明顯增高，它嚴(yán)重危害著患者健康和生活〔5〕。老年糖尿病足患者機(jī)體功能明顯減退，其組織再生能力明顯減弱，血液循環(huán)較差，合并有肢體壞疽的患者愈合比較困難〔6〕。研究表明，采用自體大隱靜脈旁路術(shù)或人工血管旁路術(shù)治療糖尿病足患者下肢病變血管，手術(shù)治療能明顯改善血液循環(huán)障礙，術(shù)后隨訪5年，患者的截肢率明顯降低〔7〕。DM患者可因長期高血糖、氧化應(yīng)激、炎癥損傷及脂質(zhì)代謝紊亂等引發(fā)血管病變，受累的血管包括大血管和微血管，大血管病變以動脈粥樣硬化為特征，主要表現(xiàn)為血管腔狹窄，導(dǎo)致局部肢體組織缺血、缺氧，出現(xiàn)缺血性壞疽;微血管病變表現(xiàn)為微血管基底膜增厚和局部循環(huán)障礙，可合并有微小血栓進(jìn)一步加重微循環(huán)障礙〔8，9〕。

糖尿病足是在下肢血管、神經(jīng)病變和局部感染等因素的共同作用下形成，引起糖尿病足最直接的原因是外周血管病變產(chǎn)生的動脈缺血，由于局部血液循環(huán)障礙出現(xiàn)糖尿病足潰瘍，因此，外周血管病變是反映糖尿病足預(yù)后的重要因素，也是引發(fā)糖尿病足患者截肢的主要因素〔10〕。許多臨床研究分析結(jié)果表明，DM患者的年齡、高血糖、高血壓、脂質(zhì)代謝功能紊亂等因素都是引發(fā)DM患者下肢血管病變的危險(xiǎn)因素，慢性高血糖持續(xù)狀態(tài)與下肢血管病變有關(guān)，此外，老年患者血管順應(yīng)性降低，全身代謝功能下降，容易出現(xiàn)血壓升高、血脂代謝異常，這將進(jìn)一步加重了下肢血管病變的風(fēng)險(xiǎn)〔11，12〕。也有研究表明，超聲檢查對T2DM患者下肢血管病變的檢出率高達(dá)90%左右，超聲檢查不僅有效提高檢出率，而且能夠準(zhǔn)確判斷血管病變部位，有助于患者的后續(xù)治療〔13〕。DM患者早期階段就伴隨著下肢血管病的出現(xiàn)，隨著病情的發(fā)展，下肢血管病變逐漸加重，主要表現(xiàn)為下肢遠(yuǎn)端動脈血管病變，下肢動脈受累多表現(xiàn)為對稱性分布，也有少數(shù)患者僅表現(xiàn)為足部動脈血管病變〔14〕。

綜上，老年糖尿病足患者與高血壓、高血脂和高血壓密切相關(guān)，其下肢血管病變以血管內(nèi)膜-中層厚度增加和內(nèi)膜病變?yōu)樘卣?，只有通過及時(shí)正確的認(rèn)識老年糖尿病足患者下肢血管病變的特點(diǎn)和影響因素，才能對其作出及早的診斷和治療，有助于降低老年DM患者致殘的風(fēng)險(xiǎn)。

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