劉軍超 時 飛 陳付強 謝 平 王 英 王 昕 于 洋 劉慧松

(青島市市立醫(yī)院疼痛科，山東 青島 266011)

臨床上認為帶狀皰疹的皮疹消退以后，其局部皮膚仍有疼痛不適，且持續(xù)1個月以上者稱為帶狀皰疹后遺神經痛(PHN)。帶狀皰疹患者發(fā)展成PHN的比例是隨著患者的年齡增加而增加的，50歲以上的患者中有25%到50%發(fā)展成PHN，而年齡超過70歲的患者中，發(fā)展成 PHN的比例則高達75%〔1〕。本研究探討采用神經阻滯方法治療PHN的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年7月至2012年4月青島市市立醫(yī)院疼痛病房收治帶狀皰疹患者130例，年齡≥65歲，排除惡性腫瘤、其他免疫性疾病。其中PHN 35例，男19例，女16例，年齡65～87歲，病程為皰疹結痂后1個月以上。皮損及疼痛區(qū)域神經支配范圍C3～L2，左頭面部3例，右頭面部1例，左上肢2例，右上肢2例，左胸背部10例，右胸背8例，右腰臀部5例，左腰骶部2例，左下肢1例，右下肢1例。視覺模擬評分(VAS)均為7分以上。該35例患者設為實驗組。對照組為腰椎間盤突出癥、肋間神經痛需要行神經阻滯治療的患者年齡＞65歲30例，排除惡性腫瘤、其他免疫性疾病患者。

1.2 主要試劑及來源 小鼠抗人單克隆抗體CD4-FITC/CD8-PE/CD3-PC5(法國Immunotech公司出品)、紅細胞裂解液Optilyse C(法國Immunotech公司出品)、鞘液IsotonⅢ(Beckman Coulter公司出品)、清洗液Clenz(Beckman Coulter公司出品)、標準熒光微球Flow-Check(Beckman Coulter公司出品)。

1.3 方法

1.3.1 神經阻滯治療方法 實驗組首次治療采用皰疹分布區(qū)的神經根阻滯，鎮(zhèn)痛液為地塞米松5 mg，維生素B12 1 mg，2%利多卡因5 ml，0.9%生理鹽水，注射藥物總量根據(jù)注射部位為3～10 ml。第二次治療之后的每次治療均采用皮內注射，為沿神經分布的垂直方向皰疹分布區(qū)皮內，注射直徑1 cm皮丘，間隔2 cm一個。鎮(zhèn)痛液與神經阻滯組相同，總量為20～30 ml。全部病例每2～3 d注射一次，隨疼痛緩解時間的延長，注射時間間隔逐漸延長，疼痛持續(xù)緩解5 d以上可停止治療〔2〕。對照組病例采用肋間神經阻滯、胸腰椎椎旁阻滯、側隱窩阻滯等，鎮(zhèn)痛液同上述實驗組。全部患者治療同時輔助應用曲馬多緩釋片50～100 mg，12 h一次，多塞平25 mg睡前口服。

1.3.2 T淋巴細胞亞群測定方法 取熒光標記單克隆抗體CD4+/CD8+/CD310 μl，放入12 mm×75 mm 流式專用試管中，分別加入外周血100 μl，室溫避光孵育15 min。并作同型對照。加入Optilyse C(溶血素)500 μl，旋渦混合器混勻，室溫避光10 min。離心(1500 r/min)5 min，棄去上清液，加入PBS液1 ml，混勻，再離心5 min，去上清。重復洗滌1次。加入1 ml PBS，混勻，制成單細胞懸液。以FS/SS劃定區(qū)域(Gating)，在直方圖中框出淋巴細胞群，每個樣品檢測5 000個細胞，用FCM軟件SYSTEMTMⅡ獲得和分析，計算淋巴細胞中各標記細胞的百分率。以上流式細胞儀檢測均在FLOW-CHECK標準熒光微球光路控制在CV＜2%的最佳狀態(tài)。

1.3.3 觀察指標 以VAS評分觀察實驗組治療前及治療后2 w疼痛強度變化;于治療前及治療后2 w清晨空腹采集實驗組、對照組外周靜脈血(肝素抗凝)10 ml，測定末梢血T淋巴細胞亞群 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、CD3+/DR-、CD19+、NK、CD3+/DR+、CD3-/DR+、CD25+。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，實驗數(shù)據(jù)以s表示，組間及組內比較均采用t檢驗進行統(tǒng)計處理。

2 結果

2.1 VAS評分 實驗組患者經4次神經阻滯治療后，VAS評分明顯下降〔治療前(8.25±0.63)分 vs治療后(1.47±1.21)分〕(P＜0.01)。

2.2 T淋巴細胞亞群檢測結果 治療前實驗組與對照組相比，T淋巴細胞亞群中 CD4+，CD4+/CD8+，CD3+/DR-明顯較少(P＜0.05);NK 細胞明顯較多(P＜0.05)。治療后實驗組與對照組相比 CD4+、CD4+/CD8+明顯減少(P＜0.05)，CD8+明顯增多(P＜0.05)。實驗組治療前后比較，CD4+明顯減少(P＜0.05)，余各項指標無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組患者治療前后T淋巴細胞亞群檢測結果(s，%)

表1 兩組患者治療前后T淋巴細胞亞群檢測結果(s，%)

與對照組治療前比較:1)P＜0.05;與對照組治療后比較:2)P＜0.05

4.31 CD4+ 50.15±10.58 48.51±10.12 42.01±11.071)36.37±11.042)CD8+ 23.11±6.95 21.33±7.28 28.87±12.07 30.31±10.672)CD4+/CD8+2.48±1.09 2.43±1.15 1.63±0.851) 1.35±0.692)CD3+/DR+68.7±8.75 63.25±12.31 57.03±18.021)59.64±11.40 CD19 15.82±4.69 20.69±9.45 14.03±7.89 15.25±9.83 NK 12.33±8.19 12.91±8.17 18.67±7.211)18.59±11.23 CD3+/DR+2.68±1.69 2.76±1.71 4.72±2.141) 4.38±3.02 CD3+/DR+15.65±2.84 18.57±7.85 14.47±8.32 16.32±10.24 CD25+CD3+ 71.78±8.64 67.81±11.26 65.07±18.01 63.30±1 3.33±1.68 2.99±1.26 2.27±0.82 2.30±1.07

3 討論

年齡是導致PHN發(fā)生的公認因素〔3〕。譚憲湖等〔4〕認為老年PHN發(fā)病可能與免疫功能降低有關。

原發(fā)性帶狀皰疹病毒(VZV)感染導致體液免疫和細胞免疫，但細胞免疫起到關鍵的作用〔5，6〕。T細胞不產生抗體，而是直接起作用，所以T細胞的免疫作用叫做“細胞免疫”。T淋巴細胞是機體細胞免疫系統(tǒng)中最重要的一類細胞群，其經血流分布至外周免疫器官的胸腺依賴區(qū)定居，并可經淋巴管、外周血和組織液等進行再循環(huán)，發(fā)揮細胞免疫及免疫調節(jié)等功能。同時T淋巴細胞的再循環(huán)有利于廣泛接觸進入體內的抗原物質，加強免疫應答，較長期保持免疫記憶。當不同淋巴細胞亞群的數(shù)量和功能發(fā)生異常時，可引起機體免疫功能紊亂，使機體發(fā)生病理改變，增加機體感染病毒的機會 。張美芳等〔7〕提出:觀測T細胞亞群的變化，尤其是對CD4+T淋巴細胞的早期監(jiān)測，有助于對帶狀皰疹患者病情的判定。

在老年人以及免疫功能底下的人群中，特異性的T細胞免疫在防止病毒激活起到舉足輕重的作用〔8〕。血清VZV特異性CD4+淋巴細胞表達隨年齡的增加而減少，這些使老年人患PHN的風險增加〔9〕。本研究說明實驗組患者特異性CD4+淋巴細胞表達較對照組明顯減少，其免疫功能受到影響。實驗組患者由于年齡為帶狀皰疹高危人群，再加上本身機體免疫功能較同齡人差，水痘帶狀皰疹病毒再激活、復制，患上帶狀皰疹，而經過系統(tǒng)的抗病毒治療后，體表皰疹逐漸消退，但疼痛仍舊持續(xù)，此時的患者CD4+、CD4+/CD8+較對照組降低，說明患者機體細胞免疫狀態(tài)仍然較差，這也可能是該患者留下后遺神經痛的主要原因。

有研究表明:CD4+和CD8+缺乏的患者存在帶狀皰疹病毒感染的高風險，而發(fā)展成PHN的風險也相對較高〔10〕。而我們檢測的實驗組與對照組的患者的CD8+水平并無明顯差異，可能與我們選擇的患者年齡有關，也有可能是我們的樣本有限，存在的實驗誤差所致。

經過神經阻滯治療后實驗組患者疼痛評分明顯下降，而CD4+、CD8+未見上升，反而 CD4+下降，說明經神經阻滯治療后，帶狀皰疹后遺神經痛基本治愈，而患者神經阻滯治療后免疫狀態(tài)未見明顯改善。這些結果提示神經阻滯治療不能改善患者細胞免疫狀態(tài)，其治療PHN的機制可能為:神經阻滯消炎止痛液中含有利多卡因、甲鈷胺、地塞米松三種成分，通過局部營養(yǎng)神經、減輕神經末梢的炎性水腫、減少炎癥因子刺激、促進局部神經的修復來起作用的。

另外本結果顯示，與對照組相比，實驗組治療前NK細胞數(shù)目較對照組明顯增多。與錢奕紅等〔11〕檢測的帶狀皰疹患者NK細胞結果相似。NK細胞不僅與抗腫瘤、抗病毒感染和免疫調節(jié)有關，而且在某些情況下參與超敏反應和自身免疫性疾病的發(fā)生。Sun等〔12〕發(fā)現(xiàn)這些MCMV2特異的NK細胞亞群在病毒感染后可在宿主體內維持兩個月以上并具有“記憶性免疫應答”能力，初次感染40～50 d后的Ly49H+NK細胞對再次感染仍可發(fā)生針對m157蛋白特異的Ly49H+NK細胞的大量擴增，結果提示記憶NK細胞可以自我更新，長期存活，在病毒再次攻擊后可引起二次應答，迅速脫顆粒和產生細胞因子。分析為帶狀皰疹病毒感染后，NK細胞即被激活產生殺傷活性的同時產生記憶性的免疫應答，機體免疫力低下時，帶狀皰疹病毒再次被激活，而記憶性的NK細胞迅速脫顆粒并產生細胞因子。這可能是PHN患者NK細胞表達增多的主要原因。但是其在PHN發(fā)生發(fā)展中的作用未完全清楚。

綜上，神經阻滯治療老年人PHN療效顯著，但對改善患者免疫狀態(tài)無明顯作用，其治療老年PHN的確切機制有待于進一步研究。

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