郝云甲 范家強(qiáng) 付海濤 陳 偉 (吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科，吉林 長春 130033)

強(qiáng)直性脊柱炎是一種常見的結(jié)締組織病，主要表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)、脊柱和周圍關(guān)節(jié)的炎癥，而髖關(guān)節(jié)是最常見受累的大關(guān)節(jié)〔1〕。隨著疾病的進(jìn)展，會(huì)出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，并逐步發(fā)展為關(guān)節(jié)融合，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)被視為改善晚期髖關(guān)節(jié)病變的主要手段〔2〕。然而，此類患者多數(shù)存在脊柱強(qiáng)直屈曲畸形，繼發(fā)關(guān)節(jié)周圍軟組織僵硬、骨質(zhì)疏松等，使假體容易出現(xiàn)脫位、松動(dòng)、下沉等，假體的使用壽命大打折扣〔3〕。本文就強(qiáng)直性脊柱炎關(guān)節(jié)置換術(shù)后25年假體松動(dòng)1例進(jìn)行分析。

1 臨床資料

患者，男，47歲，因左髖部疼痛1年，加重伴活動(dòng)受限2個(gè)月，于2013年3月25日入院?；颊?0年前患強(qiáng)直性脊柱炎，并在3年后逐漸出現(xiàn)腰骶部及雙側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，據(jù)當(dāng)時(shí)描述，髖關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，伸曲活動(dòng)度20°～30°。于25年前(患病5年后)行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，術(shù)后半年后逐漸恢復(fù)正常，20多年來關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，行走良好，近1年左髖關(guān)節(jié)疼痛明顯，2個(gè)月前疼痛加重并出現(xiàn)活動(dòng)受限而入院。查體:患者拄雙拐入病房，腰部僵硬，雙髖前外側(cè)分別可見1個(gè)約10 cm大小皮膚瘢痕，左髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度:前屈 90°，后伸 0°，外展 0°，內(nèi)收 30°，外旋25°，內(nèi)旋5°。雙髖正位片(圖1A)示:左側(cè)股骨假體上移，股骨假體周圍出現(xiàn)透亮帶，腰椎及骶髂關(guān)節(jié)融合。診斷:人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后左側(cè)假體松動(dòng)?；颊呷朐汉笮须p髖正側(cè)位等比例片，并行詳備的術(shù)前設(shè)計(jì)，確定髖臼側(cè)及股骨側(cè)假體型號(hào)(圖1B):髖臼側(cè)為骨水泥型假體，股骨側(cè)為生物型假體。準(zhǔn)備髖臼側(cè)、股骨側(cè)及骨水泥取出器械。待患者術(shù)前檢查完備后，于全麻下行左側(cè)髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)，取后外側(cè)入路，顯露并充分松解后脫出關(guān)節(jié)，術(shù)中見股骨側(cè)假體明顯松動(dòng)，頸部有肥厚瘢痕形成，清除瘢痕后，在未及任何阻力情況下輕松取出股骨側(cè)假體;髖臼側(cè)假體無明顯松動(dòng)，取出困難，遂采用分割法分塊取出髖臼側(cè)假體。充分刮除髖臼內(nèi)增生軟組織及殘留骨水泥，發(fā)現(xiàn)髖臼后壁存在腔隙性骨缺損，按照術(shù)前模板測(cè)量用不同型號(hào)的髖臼銼依次打磨髖臼，直至骨床有新鮮滲血，于缺損處取同種異體松質(zhì)骨條植骨，并用金屬鈦網(wǎng)加強(qiáng)髖臼，最后植入骨水泥型髖臼假體，完成髖臼側(cè)翻修治療。刮除股骨髓腔內(nèi)軟組織，充分暴露髓腔，可見股骨近端髓腔內(nèi)壁存在骨缺損，取同種異體松質(zhì)骨條進(jìn)行髓腔內(nèi)打壓植骨，植入骨水泥型加長股骨側(cè)假體，并復(fù)位髖關(guān)節(jié)，顯示張力適中，屈伸活動(dòng)自如，逐層縫合，術(shù)后X線示假體位置良好。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，X線示假體位置良好，患者已能自由行走，Harris評(píng)分:91分。

圖1 雙髖正位X線片

2 討論

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)通過充分切除病損組織，重建關(guān)節(jié)功能，極大減輕了患者的痛苦，提高了患者的生活質(zhì)量，短期療效令人滿意〔4〕。但強(qiáng)直性脊柱炎患者由于其存在不同程度的關(guān)節(jié)局部肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥，療效較骨性關(guān)節(jié)炎或股骨頭壞死的患者差，主要并發(fā)癥有松動(dòng)、異位骨化等〔5〕，因此，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)往往對(duì)術(shù)后功能的恢復(fù)至關(guān)重要。本病例患者，在關(guān)節(jié)功能出現(xiàn)障礙，關(guān)節(jié)間隙變窄的情況下，并沒有等到關(guān)節(jié)完全融合的情況下及時(shí)進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換，保留了關(guān)節(jié)周圍肌肉軟組織的功能，經(jīng)過長達(dá)25年的時(shí)間，雖然當(dāng)時(shí)假體與現(xiàn)在假體在設(shè)計(jì)、質(zhì)量、材質(zhì)、手術(shù)技術(shù)以及骨水泥技術(shù)等方面都存在明顯差距，但仍然表現(xiàn)出良好的關(guān)節(jié)功能。髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)創(chuàng)傷較大，是否能夠耐受手術(shù)打擊，必須全面詳細(xì)地詢問病史，仔細(xì)查體，了解患者的基本健康狀況。

X線檢查是翻修術(shù)式選擇的依據(jù)，同時(shí)也是確定初次手術(shù)失敗原因及失敗程度的基本手段，一般包括雙髖正位X線片及股骨正側(cè)位X線片。另外，CT平掃也是一種很必要的檢查手段。通過影像學(xué)檢查，可以評(píng)估患肢短縮程度，假體是否已經(jīng)存在松動(dòng)，是否存在進(jìn)行性骨溶解，是否存在感染，是否存在骨缺損等〔6〕，測(cè)量股骨缺損范圍及股骨狹部髓腔直徑，采用模板預(yù)測(cè)所需使用假體型號(hào)，使股骨假體能夠通過缺損區(qū)域。此例患者可以看到雖然關(guān)節(jié)置換經(jīng)歷了25年，但髖臼位置良好，并沒有出現(xiàn)上移、內(nèi)陷等問題，股骨側(cè)的骨皮質(zhì)保留完整。

多數(shù)髖關(guān)節(jié)翻修患者有髖臼或(和)股骨骨缺損，加大了手術(shù)難度，因此，合理的骨缺損分型可以指導(dǎo)臨床治療。國際廣泛采用的是AAOS分型〔7〕，術(shù)前很難進(jìn)行骨缺損的評(píng)估，但術(shù)中又很有幫助，此例患者術(shù)中髖臼是典型的腔隙性骨缺損，因此進(jìn)行了打壓植骨，然后采用了加強(qiáng)網(wǎng)進(jìn)行加強(qiáng)，Paprosky分型是非常實(shí)用的分型系統(tǒng)，依據(jù)髖關(guān)節(jié)中心的移動(dòng)程度和方向、恥骨溶解程度以及淚滴是否破壞將髖臼骨缺損進(jìn)行分型，股骨干根據(jù)干骺段端溶解情況范圍來分型〔8〕，對(duì)于術(shù)前缺損的認(rèn)識(shí)極有幫助。因此術(shù)前充分準(zhǔn)備了植入骨，延長柄的股骨側(cè)假體，以及加強(qiáng)網(wǎng)。

翻修手術(shù)中假體的取出，往往是手術(shù)成敗的關(guān)鍵，假體取出困難，取出過程中出現(xiàn)骨折等都是面臨的最實(shí)際問題，但對(duì)于翻修手術(shù)，無論是生物型假體還是骨水泥型假體，在取出過程中都應(yīng)盡可能多的保留骨質(zhì)〔9〕。對(duì)于明顯松動(dòng)的假體，可以直接取出;對(duì)于穩(wěn)定固定的假體，可分塊取出，這樣可以盡可能多的保留骨量。此例患者，髖臼側(cè)假體無明顯松動(dòng)，取出困難，為了保留多的骨量，并沒有采用在髖臼周緣環(huán)行鑿骨的方式，而是采用分割法分塊取出髖臼側(cè)假體，大大保留了珍貴的骨質(zhì)，使髖臼側(cè)的骨缺損并沒有出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性缺損，避免了結(jié)構(gòu)性植骨，以及采用強(qiáng)度更高的加強(qiáng)杯固定，對(duì)于股骨假體取出，必須徹底清除股骨假體周圍軟組織及骨贅，是避免發(fā)生骨折的重要措施。大轉(zhuǎn)子延長截骨，是對(duì)于那些顯露極為困難，假體難以取出的情況下無奈的選擇〔10〕。

髖關(guān)節(jié)骨缺損的重建與否，直接關(guān)系到翻修假體的穩(wěn)定性及遠(yuǎn)期療效。骨缺損的重建方法主要包括顆粒打壓植骨和結(jié)構(gòu)性植骨，顆粒打壓植骨主要用于髖臼包容性骨缺損和股骨髓腔內(nèi)植骨發(fā)揮充填和支架作用，結(jié)構(gòu)植骨主要用于髖臼或股骨節(jié)段性骨缺損，來重建骨性支持結(jié)構(gòu)〔11〕。對(duì)于一些嚴(yán)重的骨缺損，在進(jìn)行植骨的同時(shí)，需要聯(lián)合鈦網(wǎng)、加強(qiáng)杯或其他組件加固〔12〕。股骨側(cè)翻修選擇骨水泥型柄還是非骨水泥型柄尚存在爭議，選擇應(yīng)綜合考慮骨缺損的程度、患者的年齡、活動(dòng)量等〔13〕。對(duì)于股骨近端存在腔隙性或節(jié)段性骨缺損，但髓腔直徑仍然在18 mm以內(nèi)，完整的股骨峽部骨干區(qū)在4 cm以上患者，首選能夠提供遠(yuǎn)端固定的一體式全涂層或廣泛涂層長柄非骨水泥型假體，或能夠同時(shí)提供遠(yuǎn)近端固定的組配式假體，但對(duì)于髓腔擴(kuò)大＞18 mm，完整骨干區(qū)＜4 cm，結(jié)合打壓植骨技術(shù)，應(yīng)用長柄骨水泥假體，不僅能增加骨量，而且能夠盡早功能訓(xùn)練，也是一種理想選擇〔14〕，本病例采用此方法，在術(shù)后的恢復(fù)過程中，顯示出良好的效果。

對(duì)于強(qiáng)直性脊柱炎的患者，在關(guān)節(jié)功能出現(xiàn)障礙，但關(guān)節(jié)周圍肌肉軟組織功能仍相對(duì)良好，骨質(zhì)沒有出現(xiàn)嚴(yán)重疏松的情況下，及早進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換是明智的選擇。

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