劉慶蘭 盧悅淳 (天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院手術(shù)室，天津 300211)

圍術(shù)期多種原因可導(dǎo)致體液容量相對和絕對不足。嚴重容量不足可導(dǎo)致休克，需緊急處置。輕度容量不足，雖可通過血流再分布代償以維持心、腦等重要器官血液灌注，但代償?shù)慕Y(jié)果會使皮膚、腎和胃腸道等組織發(fā)生低灌注，使胃黏膜pH降低，促發(fā)膿毒血癥和多器官衰竭，延長住院時間甚至增加病死率。研究顯示近1/3的手術(shù)后病人血容量不足約0.5 L，超過1/2的病人血容量不足約2 L〔1〕。因此圍術(shù)期必須進行合理的容量替代治療，降低不良預(yù)后風險。老年人的血容量與成年人比相對較低，老年人對容量替代治療提出了更高的要求，全身麻醉和硬膜外阻滯是手術(shù)常用的兩種麻醉方法〔2，3〕。本文比較兩種麻醉方法下，乳酸鈉林格液容量替代治療對老年患者液體動力學的影響，為老年人手術(shù)治療提供參考。

1 對象和方法

1.1 研究對象 收集我院入院行擇期手術(shù)的美國麻醉師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級老年病人89例，隨機分為硬膜外阻滯組43例和全身麻醉組46例，兩組年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、手術(shù)出血、手術(shù)時間和手術(shù)類型均無顯著差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較(s)

表1 兩組患者一般情況比較(s)

參數(shù) 硬膜外阻滯組(n=43)全身麻醉組(n=46)t/χ2值 P 值年齡(歲)65.9±4.6 67.2±5.9 1.2 ＞0.05男 ∶女(n)23 ∶20 25 ∶21 ＞0.05 BMI(kg/m2)23.1±2.1 22.9±3.0 0.4 ＞0.05出血量(ml)165.4±54.2 189.1±38.7 2.4 ＞0.05手術(shù)時間(h)2.3±0.2 2.4±0.4 1.5 ＞0.05手術(shù)類型 胃大部切除術(shù) 18 22 0.6 ＞0.05結(jié)腸切除術(shù) 13 14膽囊切除術(shù) 9 8其他 3 2

1.2 排除標準 對阿片類藥物有變態(tài)反應(yīng)者;血栓性疾病或凝血功能不正常者;并發(fā)嚴重的心、肝、腎功能異常，如高血壓、高血脂、糖尿病和內(nèi)分泌疾病者，資料不完整或不配合治療者。

1.3 麻醉方法 硬膜外阻滯麻醉組:病人側(cè)臥取胸8～胸9或胸10～胸11椎間隙行硬膜外阻滯，少量多次給予2%利多卡因聯(lián)合0.5%布比卡因共18～22 ml，控制麻醉平面范圍上至胸4～6、下至腰1～3水平，經(jīng)鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧3 L/min。全身麻醉組:靜脈注射芬太尼0.1 mg、異丙酚 40 mg、咪達唑侖 10 mg和維庫溴銨8 mg后，氣管內(nèi)插管，采用間歇正壓通氣模式控制呼吸，潮氣量10 ml/kg，通氣頻率 13次/min，潮氣末二氧化碳分壓40 mmHg，經(jīng)麻醉機吸入1 MAC異氟烷控制麻醉深度。硬膜外阻滯麻醉組給予局麻藥前10 min和全身麻醉組誘導(dǎo)前20 min恒速輸入乳酸林格液30 ml/kg，30 min內(nèi)輸完。

1.4 指標檢測 擴容前和擴容后每隔5 min采集動脈血1.5 ml，檢測血紅蛋白水平，經(jīng)容量動力計算公式獲得動力學參數(shù)〔2〕。檢測總尿量，采用CHMT3002型血流動力學監(jiān)測儀檢測平均動脈血壓(MAP)、心率(HR)、心排量(CO)和心臟指數(shù)(CI)。

1.5 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS15.0軟件進行分析，計量資料采用s表示，計數(shù)資料組間比較采用組間方差分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組擴容前后的血流動力學比較 兩組擴容前MAP、HR、CO和Cl無顯著差異(P＞0.05)，硬膜外阻滯組擴容前后的MAP、HR、CO 和 Cl無顯著變化(P＞0.05)，與硬膜外阻滯組比，擴容后MAP、HR、CO和Cl均明顯降低(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組的一級/二級液體容量動力學參數(shù)比較 一級液體動力學結(jié)果顯示，與硬膜外阻滯組比，全身麻醉的靶容量(V)較低，清除率較低(均P＜0.05)，二級液體動力學結(jié)果顯示，與硬膜外阻滯組比，全身麻醉的V1、V2、K1和Kt明顯降低，尿量也較低(P＜0.05)。見表3。

表2 兩個組別擴容前后的血流動力學比較(s)

與硬膜外阻滯組比較:1)P＜0.05;與擴容前比較:2)P＜0.05;下表同

MAP(mmHg)89.2±10.4 85.5±9.8 87.6±9.8 73.4±5.11)2) 86.4±10.2 79.5±6.21)2) 85.9±8.9 82.2±4.91)2)HR(次/min)70.3±3.4 71.8±4.0 71.9±3.6 63.4±5.11)2) 70.5±2.9 60.6±6.51)2) 71.2±2.8 65.7±6.31)2)CO(L/min)5.1±0.4 5.0±0.5 5.2±0.3 3.6±0.31)2) 4.8±0.4 4.2±0.51)2) 5.2±0.5 4.8±0.41)2)Cl(L·min-1·m-2)3.7±0.6 3.5±0.5 3.6±0.3 2.7±0.31)2) 3.5±0.3 2.9±0.31)2) 3.7±0.6 2.8±0.51)2)

表3 兩組的一級/二級液體容量動力學參數(shù)比較(s)

組別 一級容量動力學V(L)Kr(ml/min)V1(L)V2(L)K1(ml/min)Kt(ml/min)尿量(ml)二級容量動力學硬膜外阻滯 8.2±0.3 135.4±18.9 5.1±0.2 6.5±0.1 184.6±23.6 502.4±17.3 924.6±75.2全身麻醉組 4.3±0.11) 46.8±10.61) 1.9±0.01) 2.4±0.01) 56.7±12.41) 234.1±15.41) 326.8±59.41)

3 討論

大量的晶體液輸注到體內(nèi)，其分布、排泄、消除以及產(chǎn)生的效果是通過液體動力學分析法進行分析。通過動力學模型可以預(yù)測輸液對容量擴充的影響和適宜的輸液速度，為臨床上的液體治療提供了理論指導(dǎo)〔4，5〕。

Hahn等〔6〕認為全身麻醉和硬膜外阻滯對乳酸鈉林格氏液的動力學影響一致，本研究提示乳酸鈉林格氏液在體內(nèi)的分布空間較大，Kr較大，說明液體的清除較快，液體在體內(nèi)保留時間短，全麻時輸注的乳酸鈉林格氏液產(chǎn)生較小的V，提示分布空間較小，Kr較小，說明液體的清除較慢，提示全麻時液體在體內(nèi)保留時間長，液體主要保留在血管內(nèi)，血液的稀釋程度大，血液稀釋后血液的黏度降低，使外周血管阻力降低，后負荷減輕，靜脈回流增加。二級動力學中V1表示血管液體容積，V2為組織液體容積，K1為V1與V2的體液轉(zhuǎn)移程度，全麻后K1降低，液體轉(zhuǎn)移減慢，尿量較低，提示更多的液體留在組織中，液體的保留率增高，提示麻醉后的擴容效率高，與文獻結(jié)果相似〔4，6，7〕。全身麻醉情況下，給予高容量乳酸鈉林格氏液后，血紅蛋白水平降低，但由于血液黏度降低、血流加快，CO逐漸增加，組織氧攝取量增加，機體還可降低血紅蛋白與氧的親和力，使血液在組織氧釋放增加，同時指示機體對血液稀釋的主要代償機制的CI沒有明顯增高，進一步提示全麻不會影響氧供。

與硬膜外阻滯比，全身麻醉可提高乳酸鈉林格氏液對患者的容量擴張效率，機制有以下幾點〔7，8〕:①全麻可擴張外周血管，減弱了心肌收縮力，減少靜脈回流，毛細血管的壓力降低;②麻醉后低容量導(dǎo)致腎血流減少，促進抗利尿激素釋放，減少尿量，保留更多的液體;③麻醉和容量負荷促使利鈉肽釋放增加，利鈉肽可降低血管張力，改變了血管通透性使體液留在血管內(nèi)。

關(guān)于乳酸鈉林格氏液與明膠的選擇，與明膠比，乳酸林格氏溶液價格低廉，保護腎功能、再分布較快速度和擴容效力增加更為顯著等特點，雖然有輸入過量導(dǎo)致組織水腫的可能，但明膠可干擾凝血機制，輸入過量可導(dǎo)致長時間的肺水腫，造成不良預(yù)后〔9〕。關(guān)于乳酸鈉林格氏液擴容時機的選擇，麻醉后擴容可提高擴容效率〔10，11〕。關(guān)于容量動力學的模型選擇，因受試者均為老年人，機體功能與成人不同，存在較大的個體差異，在進行個體結(jié)果統(tǒng)計進行曲線擬合判斷是否符合一級或二級液體容量動力學模型時，部分病人擬合一級，部分病人擬合二級，因此本課題未將所有病患統(tǒng)一按某個固定的模式來處理，雖然會造成理論與實際應(yīng)用的差異，但卻具有明顯的臨床意義。

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