趙淑杰 王 廣 龐 眾 賀懷強(qiáng) 張 東 劉心剛 段奧凇 王育珊

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院ICU，吉林 長(zhǎng)春 130021)

在老年危重病人的救治過(guò)程中，營(yíng)養(yǎng)支持治療已成為不可缺少的重要治療手段。合理恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持模式已成為標(biāo)準(zhǔn)治療措施的一個(gè)重要組成部分。本文總結(jié)了我院收入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的老年危重病人的早期(24～48 h內(nèi))營(yíng)養(yǎng)支持，探討對(duì)老年危重病人早期實(shí)施營(yíng)養(yǎng)治療的模式。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2009年10月至2011年10月收入我院ICU的老年危重病人157例，其中男89例，女68例，平均年齡(77.6±12.6)歲，其中顱腦損傷 21 例，心腦血管疾病 14 例，胃腸術(shù)后12例，急性重癥胰腺炎8例，糖尿病酮癥酸中毒11例，心肺復(fù)蘇術(shù)后29例，慢性阻塞性肺病29例，急性重度中毒21例，復(fù)合傷12例。157例病人急性生理與慢性健康(APACHE-Ⅱ)評(píng)分為12～24分，隨機(jī)分為三組，完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)組49例，平均年齡(75.7±10.6)歲;完全腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)組 55 例，平均年齡(76.8±11.2)歲;EN+PN 組 53 例，平均年齡(77.1±10.2)歲，營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)間均＞7 d。三組病人的性別構(gòu)成及年齡無(wú)顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo)、方法與途徑 三組病人均從入住ICU 24～48 h給予營(yíng)養(yǎng)支持，目標(biāo)熱量為104.5 kJ·kg-1·d-1。

EN組:EN的輸入途徑均為鼻胃管，并以Flocare 800型EN輸液泵均勻輸注EN液(腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液，能全力，荷蘭Nutricia公司產(chǎn)品，生產(chǎn)批號(hào):1801067)。起始量按總能量的1/4、勻速持續(xù)泵注(10 ml/h)，每6 h抽吸1次殘留量，觀察胃排空能力，若殘留量≤100 ml，輸注速度增加到20 ml/h，其后每天再以5～10 ml/h的速度逐漸增加，直至達(dá)到完全EN。

PN組:由中心靜脈給予PN營(yíng)養(yǎng)混合液(含葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、水溶性脂溶性維生素、微量元素及電解質(zhì))總量1 200～1 800 ml/d，用靜脈輸液泵以40～80 ml/h勻速輸入。

PN+EN組:開(kāi)始實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持第1天給予EN，經(jīng)鼻飼，通過(guò)Flocare 800型EN輸液泵滴定式(濃度由低向高，速度由慢到快)，由清水、米湯逐漸給予能全力(荷蘭Nutricia公司產(chǎn)品，生產(chǎn)批號(hào):1801067)，200 ～500 ml/d，速度20 ml/h，其余部分的熱量由 PN(含量同前)補(bǔ)充，達(dá)到營(yíng)養(yǎng)的目標(biāo)熱量為 104.5 kJ·kg-1·d-1。逐漸增加 EN，增加 200 ～300 ml/d 能全力，速度20～30 ml/h，依病人情況每天遞增5～10 ml/h，同時(shí)減少PN的量，逐漸過(guò)渡到完全EN。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察三組病人有無(wú)腹瀉、腹脹、消化道出血、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)及心衰等并發(fā)癥、入住ICU時(shí)間、撤離呼吸機(jī)時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)狀況，統(tǒng)計(jì)營(yíng)養(yǎng)支持期間原發(fā)病的好轉(zhuǎn)率及死亡率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS10.0軟件，計(jì)量資料以s表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 EN組的血清白蛋白、血紅蛋白、血鉀、血磷、上臂肌圍均不及PN組(P＜0.05)，而EN+PN組均好于EN組和 PN組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 并發(fā)癥的比較 治療后，EN組的腹脹、應(yīng)激性潰瘍、VAP、心衰及高血糖、肝功的損害明顯少于 PN組 (P＜0.05)。但撤離呼吸機(jī)時(shí)間及入住ICU時(shí)間明顯大于PN組(P＜0.05)，而EN+PN組治療后的各項(xiàng)并發(fā)癥均小于前兩組，撤離呼吸機(jī)的時(shí)間及入住ICU時(shí)間也較前兩組明顯縮短，營(yíng)養(yǎng)支持治療期間原發(fā)病的預(yù)后 (好轉(zhuǎn)、死亡)差異顯著 (P＜0.05)。見(jiàn)表 2。

表1 三組營(yíng)養(yǎng)支持后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較(s)

表1 三組營(yíng)養(yǎng)支持后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較(s)

與PN 組比較:1)P＜0.05;與 EN組比較:2)P＜0.05

組別 n 血清白蛋白(g/L)血紅蛋白(g/L)血鉀(mmol/L)血磷(mmol/L)上臂肌圍(cm)EN 組 49 1.40±0.531) 1.5±0.211) 0.42±0.111) 0.11±0.331) 0.70±0.601)PN 組 55 1.41±0.55 1.6±0.11 0.44±0.12 0.12±0.04 0.78±0.70 EN+PN 組 53 1.43±0.571)2) 1.7±0.241)2) 0.46±0.161)2) 0.14±0.061)2) 0.82±0.811)2)

表2 三組營(yíng)養(yǎng)支持后并發(fā)癥的比較〔s，n(%)〕

表2 三組營(yíng)養(yǎng)支持后并發(fā)癥的比較〔s，n(%)〕

并發(fā)癥 EN組(n=49)PN組(n=55)EN+PN組(n=53)腹脹 9(18.3)15(27.2)7(12.7)應(yīng)激性潰瘍 4(8.1)16(29.1)4(7.5)VAP 4(12.2)12(21.8)5(9.4)心衰 4(8.1)12(21.2)4(7.5)撤呼吸機(jī)時(shí)間 3.71±0.22 2.11±0.20 1.71±0.11住 ICU 時(shí)間 8.21±0.22 6.10±0.30 4.12±0.15高血糖 0 18(32.7)3(5.5)肝功損害 2(4.1)16(29.1)4(7.5)原發(fā)病好轉(zhuǎn) 34(69.3)38(68.7)44(83.1)死亡率 15(30.4)17(33.6)9(16.9)

3 討論

營(yíng)養(yǎng)支持治療是老年危重病治療的重要組成部分，不僅供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物、維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能，還參與調(diào)理代謝紊亂，調(diào)控免疫與內(nèi)分泌功能。尤其對(duì)于老年危重患者，在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體分解代謝大于合成代謝，導(dǎo)致重癥患者營(yíng)養(yǎng)狀況急劇直下，直接影響重癥患者綜合的效果和疾病的轉(zhuǎn)歸，因此，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持尤為重要。老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，生理功能和應(yīng)激能力下降，重要臟器功能減退，常合并各種慢性疾病，故老年人的基礎(chǔ)代謝率低，胃酸減少，胃腸道蠕動(dòng)減慢，胃排空及胃動(dòng)力速度下降，故消化吸收功能障礙。結(jié)合老年危重癥患者的生理特點(diǎn)，單純EN有能量供給不足之慮〔1〕，單純使用PN易使胃腸黏膜萎縮〔2〕，最終導(dǎo)致腸功能障礙或衰竭。本研究試探討，在應(yīng)激狀態(tài)早期，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)治療方式，大大減少老年危重患者的各種并發(fā)癥，減少入住ICU時(shí)間，改善患者預(yù)后。

EN屬于生理性營(yíng)養(yǎng)途徑，可以刺激胃腸道分泌，維持內(nèi)臟血流的穩(wěn)定及胃腸黏膜的完整，還能顯著改變細(xì)胞免疫功能，降低應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，并能防止細(xì)菌移位〔3〕。本實(shí)驗(yàn)顯示，早期EN對(duì)心功能影響小，可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，減少胃腸血流，從而降低了VAP的發(fā)生率。但是，由于老年危重病人早期常常因各種原因，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，同時(shí)存在胃腸功能紊亂，不能耐受完全EN，尤其是經(jīng)鼻導(dǎo)管實(shí)施EN期間，發(fā)生胃腸道并發(fā)癥高達(dá) 56.3%〔4〕，而可耐受的 TEN 不足20%〔5〕，這勢(shì)必會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，導(dǎo)致能量與蛋白質(zhì)的供給不足，使病人感染加重或難以控制，傷口愈合差，ICU停留時(shí)間延長(zhǎng)，從而增加了患者的住院費(fèi)用。本實(shí)驗(yàn)顯示，早期TEN，長(zhǎng)時(shí)間的低能量供給，將導(dǎo)致低蛋白血癥與營(yíng)養(yǎng)不良，能量攝取為負(fù)平衡，降低了機(jī)體的抵抗力，同時(shí)延長(zhǎng)了機(jī)械通氣時(shí)間和ICU停留時(shí)間，這違背了營(yíng)養(yǎng)支持的目的。

眾所周知，PN能保證能量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的充足供給，在老年危重病人營(yíng)養(yǎng)支持中所發(fā)揮的作用和地位不可替代。PN雖能提供熱量，但長(zhǎng)期使用亦可引起胃腸功能紊亂，腸黏膜屏障功能破壞，腸道內(nèi)細(xì)菌移位，增加了腸源性感染〔6〕，同時(shí)PN易出現(xiàn)“過(guò)度營(yíng)養(yǎng)”支持，可導(dǎo)致嚴(yán)重的代謝紊亂，如高血糖、高血脂、肝功損害等，使機(jī)體對(duì)蛋白質(zhì)的合成障礙，分解增加，從而免疫力下降，器官功能障礙增加〔7〕。本實(shí)驗(yàn)研究顯示，早期TPN可導(dǎo)致原發(fā)病難以糾正與改善，繼發(fā)引起相應(yīng)器官的損害，從而增加死亡率。因此，如何有效地調(diào)節(jié)老年危重病人的代謝狀態(tài)，早期對(duì)危重病人進(jìn)行合理、有效的營(yíng)養(yǎng)支持，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后已成為提高老年危重病人救治成功的關(guān)鍵。本實(shí)驗(yàn)說(shuō)明早期給予適當(dāng)?shù)腅N聯(lián)合PN，既可以維護(hù)對(duì)腸道黏膜的屏障功能，又能彌補(bǔ)能量、蛋白質(zhì)供給不足，從而既可以避免腸道菌群失調(diào)，又能避免喂養(yǎng)不當(dāng)所帶來(lái)的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，兩者可達(dá)到互補(bǔ)的作用。

綜上，EN是老年危重病人首選的胃腸支持途徑，屬于生理性營(yíng)養(yǎng)途徑，能夠刺激胃腸道分泌，維持內(nèi)臟血流穩(wěn)定，保持胃黏膜的完整，改善細(xì)胞的免疫功能，降低腸源性感染的發(fā)生率。但是早期TEN實(shí)施存在難度和風(fēng)險(xiǎn)，胃腸道不耐受，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率相對(duì)增加，故對(duì)老年危重病病人早期(＜48 h)的營(yíng)養(yǎng)支持選擇，應(yīng)以最大限度使用EN，熱量不能滿足的部分，必要時(shí)添加一定比例的PN。

1 劉德紅，虞 敏，戴 懿，等.不同營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)危重病患者炎癥介質(zhì)及病死率的影響〔J〕.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009;25(18):3063-5.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).危重病人營(yíng)養(yǎng)支持治療意見(jiàn)(2006)〔J〕.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2006;26(10):721-32.

3 趙 剛，吳澤宇，萬(wàn) 進(jìn)，等.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥急性胰腺炎治療的影響〔J〕.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008;24(7):1130-2.

4 Montejo JC.Enteral nutrition-related gastro intestinal complications in critically ill:patients a multicenter study.The nutritional and metabolic working group of the spanish society of intensive care medicine and coronary units〔J〕.Crit Care Med，1999;27(8):1447-53.

5 Rohm KD，Schollhom T，Boldt J，et al.Nutrition support and treatment of motility disorders in critically ill patients results of a survey on German intensive care units〔J〕.Eur J Anaesth，2008;25(1):58-66.

6 Klke G，Schadler D，Engel C，et al.Current pratice in nutritional support and its association with motility in septic patients-results from a national，prospective，multicenter study〔J〕.Crit Care Med，2008;36(6):1762-7.

7 Dhaliwal R，Jurewitsch B，Harrietha D，et al.Combination enteral and parenteral nutrition in critically ill patients:harmful or benefical A systematic review of the evidence〔J〕.Intensive Care Med，2004;30(8):1666-71.