周慧敏 (齊魯石化中心醫(yī)院老年病保健科，山東 淄博 255400)

心肌能量代謝的異常引起心室重構以及舒張功能受限，心臟收縮功能下降等心臟電生理功能的紊亂是發(fā)生心力衰竭的主要病理生理過程〔1〕。其中心肌能量代謝的異常被認為是心力衰竭發(fā)生的主要誘因，亦是心力衰竭繼發(fā)性過程。所以針對心力衰竭，改善心缺血性心力衰竭患者，出現(xiàn)心肌細胞的顯著缺血缺氧改變，此時心肌內(nèi)肉毒堿的水平明顯降低，出現(xiàn)脂肪酸B的氧化代謝障礙，進而影響能量代謝過程，使機體三磷酸腺苷顯著減少，出現(xiàn)心肌收縮功能的損傷〔2〕。左卡尼汀應用于心力衰竭患者還能增加心肌細胞細胞膜的穩(wěn)定性，從而起到抗心律失常的減少室撲、室顫等嚴重心律失常的發(fā)生，同時還能改善心肌代謝，減少脂質代謝產(chǎn)物的堆積，減輕心臟毒性反應。本研究主要探討左卡尼汀對缺血性心臟病心力衰竭患者血脂代謝的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2012年12月我院收治的缺血性心力衰竭患者100例，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，其中觀察組男28例，女22例，年齡55～70歲，平均(63.5±2.9)歲，發(fā)生心衰時間30 min ～12 h，平均(2.6±0.5)h，既往存在吸煙史26例，吸煙時間10～55年，平均(36.5±3.8)年，所有患者均合并有高脂血癥，且合并冠心病33例，高血壓29例，糖尿病19例。對照組男27例，女23例，年齡55～70歲，平均(63.6±2.8)歲，發(fā)生心衰時間30 min～12 h，既往吸煙25例，吸煙10～55年，均無異高脂血癥。兩組一般資料比較無顯著差異(P＞0.05)。

1.2 方法 所有患者入院后均簽署知情同意書，對照組針對患者出現(xiàn)的心衰實施對癥支持處理，包括嚴格臥床休息、吸氧、使用強心、利尿和擴血管藥物，對于合并感染者實施抗菌治療，并實施持續(xù)心電監(jiān)護處理，觀察組在患者確診心衰后，立即給予左卡尼汀注射液2 g溶解于0.9%氯化鈉注射液100 ml內(nèi)靜脈緩慢滴注，1次/d，連續(xù)治療，14 d為1個療程。

1.3 觀察指標 在患者發(fā)病后診斷期間，抽取患者肘靜脈血檢測心肌酶學變化，包括:肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶及肌酸激酶同工酶(CKMB)水平，并了解血脂情況，重點觀察總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)和低密度脂蛋白(LDH)水平，并在患者入院時實施超聲心動圖檢查，了解患者超聲心動圖中左室收縮末內(nèi)徑、左室舒張末內(nèi)徑及左室射血分數(shù)情況，并在連續(xù)使用左卡尼汀治療14 d后再次實施心肌酶學、血脂及超聲心動圖檢查，比較以上各種指標變化情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0軟件進行分析，計量資料以s表示，治療前后均數(shù)比較使用t檢驗，組間率的比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組超聲心動圖比較 觀察組超聲心動圖，左室收縮末內(nèi)徑和左室舒張末內(nèi)徑較對照組縮小(P＜0.05)，而左室射血分數(shù)高于對照組(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者心肌酶學情況比較 觀察組患者心肌酶學檢查中，CK、乳酸脫氫酶及 CKMB水平均顯著低于對照組(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組患者血脂情況比較 觀察組患者血脂檢查中，TC、TG和LDH水平均顯著低于對照組(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組患者超聲心動圖比較(s，n=50)

表1 兩組患者超聲心動圖比較(s，n=50)

組別 左室收縮末內(nèi)徑(mm)左室舒張末內(nèi)徑(mm)左室射血分數(shù)(%)對照組 45.6±5.8 66.5±8.1 32.5±2.8觀察組 41.3±4.1 53.2±5.7 41.3±3.9 t/P值 4.281/0.000 9.495/0.000 12.961/0.000

表2 兩組患者心肌酶學情況比較(s，n=50，IU/L)

表2 兩組患者心肌酶學情況比較(s，n=50，IU/L)

組別 CK 乳酸脫氫酶 CKMB對照組 268.5±23.1 368.9±28.6 14.3±1.1觀察組 138.5±9.4 215.2±12.4 11.2±0.5 t/P值 36.859/0.000 34.865/0.000 18.141/0.000

表3 治療前后患者血脂情況比較(s，mmol/L)

表3 治療前后患者血脂情況比較(s，mmol/L)

組別 TC TG LDH對照組 6.3±1.8 2.1±0.2 3.5±0.2觀察組 4.6±1.1 1.5±0.1 1.5±0.1 t/P值 5.698/0.000 18.974/0.000 63.246/0.000

3 討論

缺血性心力衰竭出現(xiàn)心肌能量代謝的失衡，引起心肌細胞結構和功能的改變，出現(xiàn)鈣離子超載等繼發(fā)性損傷，最終進一步加大心肌梗死范圍〔3〕。左卡尼汀作為一種哺乳動物能量代謝必需的特殊氨基酸，在機體脂類代謝中具有不可或缺的作用，當機體出現(xiàn)缺血缺氧時，心肌細胞中的左卡尼汀水平出現(xiàn)明顯降低，出現(xiàn)能量代謝的異常而進一步加重心力衰竭。針對缺血性心力衰竭患者補充外源性的左卡尼汀，改善糖及脂等能量物質代謝過程，保證心肌收縮功能，減少和預防心室重構〔4〕。

本組使用的左卡尼汀是一種廣泛存在于人體正常組織中特殊形式的氨基酸，其能有效促進脂質代謝，尤其是在集體缺氧時將體內(nèi)堆積的脂質代謝產(chǎn)物脂酰輔酶A轉移至線粒體內(nèi)，從而促進其有氧代謝過程，增加體內(nèi)三磷酸腺苷的含量，同時還能增強細胞色素C還原酶以及細胞色素C氧化酶的生理活性，更進一步的促使機體產(chǎn)生三磷酸腺苷〔5〕。針對長時間缺血缺氧者，左卡尼汀能減少機體長鏈脂酰肉堿在體內(nèi)的堆積從而減輕長鏈脂酰肉堿對心肌細胞的毒性作用，緩解因缺血缺氧而激發(fā)的心肌細胞鈣離子超載的發(fā)生，減少缺血期心肌細胞強直性收縮的發(fā)生和嚴重程度。

有研究〔6〕提示左卡尼汀能促進脂肪酸氧化，進而對血管內(nèi)皮細胞具有保護作用，在增加冠脈血流量的同時改善缺血心肌功能，減輕心衰嚴重程度，提高患者預后。缺血性心力衰竭發(fā)作時，心肌細胞處于明顯的缺血缺氧狀態(tài)，基礎研究提示〔7〕，此時心肌細胞內(nèi)固有的左卡尼汀類物質出現(xiàn)迅速的消耗，隨著心肌細胞能量代謝障礙的進一步加劇，心肌細胞損傷程度加劇而出現(xiàn)心肌細胞的凋亡增加。國外研究提示〔8〕，針對心力衰竭患者早期使用外源性的左卡尼汀，能有效減少缺血性心肌損傷，改善心肌能量代謝，減少無氧糖酵解率，恢復缺血缺氧心肌細胞的能量代謝平衡，從而縮小心肌細胞缺血缺氧程度和范圍，對于已梗死心肌，能提高梗死灶周圍心肌細胞對缺血缺氧的耐受性，防止和減少進一步的心肌損傷，縮小心肌梗死范圍及減輕繼發(fā)性的心室重構。本組出現(xiàn)血脂降低可能是因為外源性左卡尼汀進入機體后，促使長鏈脂肪酸的轉運增加，從而減少長鏈?；o酶A在心肌細胞局部的堆積，減輕對心肌的毒性反應。同時還可能與抑制肝細胞3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A還原酶活性有關。

基礎研究〔9〕提示短期內(nèi)大鼠機體缺乏左卡尼汀將出現(xiàn)明顯的心肌功能的異常，尤其是收縮功能及收縮儲備能力的下降，時間超過24 h將出現(xiàn)心肌結構的改變及線粒體酶活性改變，而導致機體能量代謝紊亂，出現(xiàn)心室的重構。如果機體長期慢性缺乏左卡尼汀，將導致心肌細胞處于應激狀態(tài)，顯著降低其收縮功能，進而出現(xiàn)心力衰竭〔10〕。

綜上，早期應用左卡尼汀，能有效減低血脂水平，改善患者心肌酶學表現(xiàn)，延緩甚至逆轉心室重構。

1 Abozguia K，Shivu GN，Ahmed I.The heart metabolism:pathophysiological aspects in ischaemia and heart failure〔J〕.Curr Pharm Des，2009;15(8):827-35.

2 郭 鵬.左卡尼汀治療缺血性心臟病心力衰竭的療效觀察〔J〕.實用心腦肺血管病雜志，2012;19(4):581-2.

3 魯梅芳.左卡尼汀治療糖尿病并心衰的臨床療效觀察〔J〕.山東醫(yī)藥，2010;50(21):65-6.

4 梅 堅.左卡尼汀對心力衰竭伴2型糖尿病患者的療效及糖脂代謝的影響〔J〕.臨床醫(yī)學，2007;27(11):38-9.

5 吳仙軍.左卡尼汀對慢性心力衰竭伴高脂血癥患者心功能的療效觀察〔J〕.心腦血管病防治，2011;11(6):453-5.

6 張 勁，劉衛(wèi)其，吳 穎.曲美他嗪和左卡尼汀治療缺血性心臟病心力衰竭96例療效觀察〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011;49(17):70-1.

7 Mingorance C，Rodríguez-Rodríguez R，Justo ML.Critical update for the clinical use of L-carnitine analogs in cardiometabolic disorders〔J〕.Vasc Health Risk Manag，2011;7(5):169-76.

8 Belardinelli L，Wu Y，Bong Y，et al.The late Na+current(INa)inhibitor ranolazine attenuates effects of palmitoyl-L-carnitine to increase late INa and cause ventricular diastolic dysfunction〔J〕.J Pharmacol Exp Ther，2009;330(2):550-7.

9 Ferrari R，Merli E，Cicchitelli G.Therapeutic effects of L-carnitine and propionyl-L-carnitine on cardiovascular diseases:a review〔J〕.Ann N Y Acad Sci，2004;1033(25):79-91.

10 李文峰，鐘思干，李沅洲.左卡尼汀對冠心病伴糖尿病患者心力衰竭的療效及糖脂代謝的影響〔J〕.醫(yī)學文選，2005;24(4):465-7.