王 崇 王建明 董瑞國(guó) 竇長(zhǎng)新 (南通大學(xué)附屬建湖醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 鹽城 224700)

血管性認(rèn)知障礙(VCI)主要由血管因素導(dǎo)致的從輕度認(rèn)知障礙到癡呆的一類(lèi)綜合征，現(xiàn)為僅次于阿爾茨海默病(AD)導(dǎo)致癡呆的第2位原因〔1〕。在缺血性腦卒中后部分患者以認(rèn)知、情感、人格和行為的受累為主要表現(xiàn)，該類(lèi)型的認(rèn)知障礙往往不能被及時(shí)識(shí)別，未能及時(shí)干預(yù)，發(fā)展為明顯的癡呆，給患者和家庭帶來(lái)嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。由于缺血性腦卒中部分危險(xiǎn)因素是可以治療的，因此控制好危險(xiǎn)因素有可能預(yù)防、延緩或減輕VCI〔2，3〕。本研究探討缺血性腦卒中患者VCI的影響因素。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 2011年7～12月于南通大學(xué)附屬建湖醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的腦梗死患者，由頭部磁共振成像(MRI)證實(shí)，所有的入選者均簽署知情同意書(shū)并能夠配合完成研究。根據(jù)評(píng)分結(jié)果分為腦梗死后VCI組和腦梗死非認(rèn)知功能障礙(NVCI)組。所有患者入院時(shí)均經(jīng)過(guò)神經(jīng)心理評(píng)估和頭顱影像學(xué)檢查評(píng)定。VCI組:①患者有認(rèn)知損害，但不符合美國(guó)精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版的癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)。②無(wú)其他腦部病變?nèi)缒[瘤、多發(fā)性硬化、腦積水等。排除標(biāo)準(zhǔn):①患腦梗死前已明確或可疑認(rèn)知功能障礙;由腦血管病以外的原因?qū)е碌恼J(rèn)知障礙(如癲癇、帕金森病、抑郁癥、精神病、肝腎功能不全、甲狀腺功能低下、酗酒或藥物濫用等)。NVCI組:無(wú)認(rèn)知功能損害。VCI患者60例，男35例，女25例，年齡(68.4±6.9)歲，受教育年限(8.1±4.2)年。NVCI患者81例，其中男46例，女35例，年齡(67.4±6.5)歲，受教育年限(8.3±3.9)年。

1.2 研究方法 入院時(shí)記錄一般資料和病史 (性別，年齡，糖尿病病史，高血壓史、房顫、吸煙等)、入院時(shí)檢查纖維蛋白原(FIB)，次日空腹化驗(yàn)血糖、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)等?；颊呔谌朐汉?4 h內(nèi)，空腹12 h以上抽取靜脈血。影像學(xué)評(píng)估:由我院PACS平臺(tái)調(diào)取，評(píng)價(jià)腦梗死部位，大小，數(shù)量，腦白質(zhì)疏松程度等指標(biāo) 。多發(fā)性腦梗死定義:多個(gè)中、小及腔隙梗死。腦白質(zhì)疏松程度根據(jù)Fazekas等〔4〕描繪的標(biāo)準(zhǔn)劃分 (0～3分)，F(xiàn)azekas 0級(jí):沒(méi)有或一個(gè)WMH病變信號(hào)斑點(diǎn);Fazekas 1級(jí):多個(gè)病變信號(hào)斑點(diǎn);Fazekas 2級(jí):病灶開(kāi)始相互融合(橋形成);Fazekas 3:級(jí) 融合成大的病灶。0分為無(wú)WMI、1分為輕度WML組、2分及以上為中重度WML組。腦萎縮腦萎縮的測(cè)量方法參考吳恩惠〔5〕和Saka等〔6〕所用的方法:由2名臨床醫(yī)師分別進(jìn)行圖像的檢驗(yàn)。顳葉海馬溝回間距、雙側(cè)側(cè)裂寬度、第三腦室寬度、哈氏值、腦室指數(shù)和側(cè)腦室體部指數(shù)，以反映腦萎縮和腦室擴(kuò)大的程度。認(rèn)知功能障礙評(píng)定:參照文獻(xiàn)〔3〕使用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Mo-CA)和簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)。MMSE評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):小學(xué)文化程度21～26分，中學(xué)文化程度23～26分，大學(xué)文化程度24～26分定義為無(wú)癡呆的認(rèn)知功能障礙(文盲患者檢查合作性差，未選取)。蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表北京版(MoCA):MOCA評(píng)分＜26分無(wú)癡呆的認(rèn)知功能障礙，均由神經(jīng)內(nèi)科同一位醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)后進(jìn)行評(píng)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件。計(jì)數(shù)資料比較行χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料中服從正態(tài)分布者采用s表示，兩樣本均數(shù)比較行Independent-Samples t檢驗(yàn)，多個(gè)樣本比較采用One-Way ANOVA檢驗(yàn)。定量資料中不滿(mǎn)足正態(tài)性分布的資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，并采用非參數(shù)檢驗(yàn)中Mann-Whitney U法。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組在年齡，性別、教育程度上，吸煙史、高血壓史、飲酒史、房顫病史、TC、TG、LDL、Apoa、Apob、FIB、血糖水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者梗死病灶數(shù)目 VCI組病灶4個(gè)以上比例明顯高于NVCI組(P=0.004)。見(jiàn)表2。

2.3 新發(fā)不同梗死部位患者的MMSE，MOCA評(píng)分比較 對(duì)新發(fā)病灶部位的患者M(jìn)MSE，MOCA進(jìn)行評(píng)分，顳葉、尾狀核頭部、丘腦、額葉、多發(fā)新發(fā)梗死灶、腦干，小腦組、基底節(jié)余部位、頂枕葉組中額葉組、顳葉組、丘腦組、尾狀核頭部、多部位梗死組認(rèn)知功能障礙MMSE，MOCA評(píng)分低于其他部位梗死組(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者患者腦白質(zhì)疏松情況 VCI組病人顱腦MRI顯示伴有白質(zhì)疏松的發(fā)生率多于NVCI組，尤其以中重度腦白質(zhì)疏松為主(P=0.004)。見(jiàn)表4。

2.5 兩組患者腦萎縮情況 如表5所示，VCI組哈氏值，第三腦室寬度，顳葉海馬溝回間距較NVCI組增大，腦室指數(shù)，側(cè)腦室體部指數(shù)，前角指數(shù)較NVCI組減小(P＜0.05)。

表1 兩組患者一般臨床資料比較〔n(%)〕

表2 兩組患者梗死灶數(shù)目比較〔n(%)〕

表3 新發(fā)不同梗死部位患者M(jìn)MSE，MOCA評(píng)分比較(s)

表3 新發(fā)不同梗死部位患者M(jìn)MSE，MOCA評(píng)分比較(s)

與腦干、小腦，基底節(jié)余部位和頂枕葉組比較:1)P＜0.05

梗死部位 n MMSE MOCA顳葉 20 18.53±6.911) 15.43±5.091)尾狀核頭部 16 19.26±6.571) 19.16 ±5.851)丘腦 22 18.24±6.061) 14.33±5.931)額葉 17 21.74±5.451) 20.67±5.391)多發(fā)新發(fā)梗死灶 16 17.24±6.361) 16.33±7.931)腦干、小腦 18 25.68 ±5.88 24.86 ±578基底節(jié)余部位 32 23.69±7.18 23.08±7.35頂枕葉 19 23.00±7.35 21.42±7.08

表4 兩組患者腦白質(zhì)疏松比較〔n(%)〕

表5 兩組患者腦萎縮情況比較(s)

表5 兩組患者腦萎縮情況比較(s)

與NVCI組比較:1)P＜0.05

組別VCI組(n=60)NVCI組(n=81)哈氏值(cm)5.2±0.81) 4.45±0.5腦室指數(shù) 1.46±0.41) 1.57±0.5側(cè)腦室體部指數(shù) 4.0±0.71) 4.6±0.6前角指數(shù) 3.5±0.81) 4.0±0.7第三腦室寬度(mm)5.3±1.31) 4.4±1.2顳葉海馬溝回間距(cm)3.02±0.551) 2.47±0.43

3 討論

腦血管病人口統(tǒng)計(jì)學(xué)危險(xiǎn)因素包括年齡，性別、吸煙史、高血壓病史、飲酒史、房顫病史，TC，TG，Ldl，Apoa，Apob，F(xiàn)IB，血糖等升高〔7〕。本研究顯示在VCI組和NVCI組這些危險(xiǎn)因素差別不大。這些危險(xiǎn)因素是大血管病的危險(xiǎn)因素，在較大程度上增加腦大血管病的風(fēng)險(xiǎn)，但在增加VCI方面未見(jiàn)差異，這可以在一定程度排除普通腦血管危險(xiǎn)因素對(duì)于認(rèn)知功能的影響，可能存在其他隱匿性危險(xiǎn)因素。

Madureira等〔8〕研究認(rèn)為，腦梗死的部位比體積更重要，尤其是額葉、頂葉、角回及丘腦等腦部重要部位的梗死灶極易引起認(rèn)知障礙。梗死部位對(duì)于VCI非常重要，然而有研究結(jié)果不一致，這主要是因?yàn)檠芯咳巳旱牟煌头椒ǖ牟町悺?〕，以下梗死部位被認(rèn)為與認(rèn)知損失有關(guān):雙側(cè)半球病變，左側(cè)半球病變，丘腦，大腦前額葉病變。本研究顯示VCI組中顳葉組、丘腦組、尾狀核頭部、多部位梗死組認(rèn)知功能障礙患者多于其他部位梗死組，說(shuō)明上述部位的梗死容易引起VCI。其可能原因是額顳葉為語(yǔ)言高級(jí)中樞，與語(yǔ)言、認(rèn)知關(guān)系密切，當(dāng)梗死灶累及這些部位重要皮質(zhì)或聯(lián)系纖維，引起的前額葉，皮質(zhì)下環(huán)路受損，從而引起認(rèn)知功能損害，包括執(zhí)行功能障礙、信息加工速度減慢、視空間結(jié)構(gòu)受損〔10〕。

本研究結(jié)果提示腦梗死患者的梗死灶數(shù)目是影響其認(rèn)知功能的重要因素，可能因?yàn)椴≡钤蕉?，腦結(jié)構(gòu)受累越多，關(guān)鍵部位越容易損害，尤其是與認(rèn)知相關(guān)的腦組織功能損害機(jī)會(huì)較多，出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。研究已證實(shí)梗死體積和神經(jīng)功能缺損之間的相關(guān)性較差，但體積可能存在累加效應(yīng)。如在多發(fā)梗死，非癡呆的認(rèn)知功能障礙的梗死體積可低到0.945 ml，癡呆可能發(fā)生梗死體積最小可在1～30 ml，皮質(zhì)病變即使在梗死體積平均8 ml梗死的情況下可引起VCI〔9〕。但由于目前病例研究標(biāo)準(zhǔn)不一致，方法差異較大，梗死體積和神經(jīng)功能缺損之間的相關(guān)性還不能完全證實(shí)，梗死體積可能存在累加效應(yīng)。

腦白質(zhì)疏松患者是偶發(fā)腦卒中和認(rèn)知功能障礙危險(xiǎn)因素，認(rèn)知功能障礙與腦白質(zhì)病變相關(guān)。腦白質(zhì)損害(WML)患者早期臨床往往不被重視，異質(zhì)性強(qiáng)，而伴有輕度認(rèn)知功能障礙(MCI)的患者病情往往發(fā)展快，病死率高。Verdelho等〔11〕通過(guò)對(duì)639例老齡腦白質(zhì)疏松患者進(jìn)行的3年隨訪，有90例患者演變?yōu)榘V呆，147例患者演變?yōu)闊o(wú)癡呆的認(rèn)知功能障礙，腦白質(zhì)疏松是發(fā)展為癡呆和認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Kramer和 van Dijk的研究利用動(dòng)態(tài)的成像證實(shí)〔12，13〕，散在的點(diǎn)狀白質(zhì)異常與認(rèn)知功能關(guān)系較小，進(jìn)展較快的點(diǎn)片狀白質(zhì)融合與認(rèn)知下降發(fā)展相關(guān)。腦白質(zhì)損害是主要的腦小血管疾病，是VCI重要原因〔14，15〕。在MRI檢查中，標(biāo)準(zhǔn)T2加權(quán)圖像腦白質(zhì)的變化顯示為高信號(hào)強(qiáng)度，從非常輕微的組織變化(點(diǎn)狀病變)到明確的缺血性異常(完整的脫髓鞘和軸索損失)甚至片狀融合。在奧地利腦卒中預(yù)防研究中〔16〕證明腦白質(zhì)病變的進(jìn)展，腦萎縮和認(rèn)知功能的增加量的白質(zhì)病變有一個(gè)復(fù)雜的相互作用。腦容量的變化比白質(zhì)病變體積增加與認(rèn)知能力下降更是密切。缺血性腦白質(zhì)病變可能會(huì)破壞基底神經(jīng)節(jié)和背外側(cè)的前額葉皮層的纖維連接，這些病變妨礙病人對(duì)任務(wù)形象化能力和恰當(dāng)整合和執(zhí)行。白質(zhì)病變的進(jìn)展對(duì)老年人的功能狀態(tài)也是強(qiáng)調(diào)腦白質(zhì)病變體積增加導(dǎo)致步態(tài)性能受損和預(yù)測(cè)在相對(duì)較短的一段時(shí)間全面功能衰退〔17〕。

本研究海馬溝回間距的增寬提示有海馬部位的萎縮，腦室指數(shù)，側(cè)腦室體部寬度指數(shù)減少提示腦室顯著擴(kuò)張，說(shuō)明急性腦梗死合并有腦萎縮可能發(fā)展為VCI。Cavalieri等〔18〕指出腦萎縮，尤其是縱向體積的縮小是血管性認(rèn)知功能障礙的另一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素。奧地利腦卒中預(yù)防組織研究表明〔17〕腦實(shí)質(zhì)體積減少，腦萎縮和認(rèn)知功能下降中間存在復(fù)雜的相互作用。腦白質(zhì)病變體積增加與認(rèn)知能力的下降相關(guān)，但隨著腦容量增加，病灶體積增加與認(rèn)知能力的下降關(guān)聯(lián)性已不再顯著變化，也許說(shuō)明認(rèn)知能力的下降，涉及腦實(shí)質(zhì)損失的比例(腦萎縮)比病灶的進(jìn)展更密切〔18〕。到目前為止，仍然不能確定腦萎縮是否由孤立的血管病變或原發(fā)性腦組織退行性病變伴發(fā)。據(jù)推測(cè)，“血管”萎縮可能由于缺血性腦白質(zhì)損傷引起的慢性功能改建和隨后的皮層結(jié)構(gòu)變化萎縮。在特定的大腦區(qū)域區(qū)域萎縮測(cè)量和評(píng)估皮層厚度可能有助于更好地確定的是否是腦萎縮引起的VCI。

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